進展期胃竇癌局部手術(shù)切除方式改進臨床效果對比研究

鄧振宇，李榮江，邱振雄，朱 濤，何小科[廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院（廣東醫(yī)學院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院）普外科，廣東深圳 518102]

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球預計每年新發(fā)胃癌93萬例，中國占其中的42%[1]。由于缺乏有效的普查機制，我國臨床收治的胃癌病例絕大多數(shù)為局部進展期。胃癌的治療歷史悠久，迄今外科手術(shù)仍然是治療胃癌最主要的手段，標準淋巴結(jié)清掃（D2）是提高胃癌治愈率的最主要手段[2]。胃竇是腫瘤的好發(fā)部位，約占50%，而小彎側(cè)是腫瘤直接侵犯淋巴轉(zhuǎn)移的重要部位，遠端胃大部切除，雖然達到了腫瘤的切除范圍，得到了陰性切緣，但殘胃的微轉(zhuǎn)移灶以及小彎側(cè)的淋巴管網(wǎng)內(nèi)微轉(zhuǎn)移清掃并不徹底。在行遠端胃癌根治時，采取切除胃的整個小彎，采用大彎側(cè)Billorth Ⅰ吻合重建，對比傳統(tǒng)遠端胃大部切除方式，收到一定臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年～2013年間本院收治的進展期遠端胃癌102例手術(shù)患者作為研究對象。分為治療組與對照組，其中治療組合并高血壓26例，2型糖尿病5例，幽門梗阻2例。組織學類型：低分化腺癌17例，潰瘍型腺癌10例，印戒細胞癌5例，高分化腺癌9例，未分化腺癌4例，潰瘍型髓樣癌2例，黏液腺癌7例。對照組合并高血壓16例，2型糖尿病2例，幽門梗阻5例。組織學類型：低分化腺癌20例，潰瘍型腺癌9例，印戒細胞癌4例，高分化腺癌6例，未分化腺癌2例，潰瘍型髓樣癌2例，黏液腺癌5例。

1.2 納入標準：①經(jīng)胃鏡檢查，并經(jīng)病理學確診的胃癌。②臨床病歷資料真實可靠、術(shù)后病理學資料完整。③包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹胸部CT、超聲胃鏡在內(nèi)的術(shù)前常規(guī)檢查資料完整。④排除淋巴瘤、平滑肌肉瘤等胃的其他惡性腫瘤。⑤排除結(jié)直腸癌、原發(fā)性肝癌、肺炎、胰腺癌等合并有其他原發(fā)惡性腫瘤。⑥術(shù)前病理分期按2010年AJCC第七版病理分期標準，分期在T2～4aN+M0。

1.3 手術(shù)方式：所有患者采取全身麻醉氣管插管，平臥位，經(jīng)上腹正中切口入路，探查證實進展期，無遠處轉(zhuǎn)移。治療組：①淋巴結(jié)清掃：按D2淋巴結(jié)廓清的原則，游離清掃。②重建方式：大彎側(cè)胃左右網(wǎng)膜交界處采用60直線切割閉合離斷，見圖1。切割線下方胃前壁做橫切口，以28吻合器從小彎側(cè)進入，大彎側(cè)尖端穿出與十二指腸吻合，見圖2～3。③胃切除范圍：采用先吻合后切除的方式，以80直線切割，切除胃小彎至賁門右側(cè)，與大彎側(cè)閉合線相接，完整移除標本，見圖4。手術(shù)示意圖見圖5。

圖1 大彎側(cè)直線切割線

圖2 大彎側(cè)切割線下吻合器主體入口

圖3 吻合時切割線指向9點鐘

圖4 吻合后切除數(shù)個胃小彎

圖5 小彎全切除范圍

1.4 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者治愈出院，無吻合口出血、瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)，治療組手術(shù)時間120～150 min，平均135 min，術(shù)中出血量50～100 ml，平均（78.25±21.750）ml，術(shù)后恢復快，術(shù)后第2天流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時間7～11 d，平均8.5 d，5例糖尿病患者術(shù)后血糖恢復正常。小彎側(cè)淋巴結(jié)清掃數(shù)目在15～35之間，平均（23.00±8.550），其中陽性淋巴結(jié)數(shù)目在10～22之間，平均（13.45±5.750），陽性率為（54.25±8.440）%，術(shù)后病理分期T2～4bN1～3bM0。對照組手術(shù)時間110～155 min，平均140 min，術(shù)中出血量50～120 ml，平均（80.35±24.665）ml，術(shù)后第2天流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時間7～12 d，平均9.0 d，2例糖尿病患者術(shù)后血糖恢復不明顯。小彎側(cè)淋巴結(jié)清掃數(shù)目在8～24之間，平均（16.25±6.440），其中陽性淋巴結(jié)數(shù)目在2～12之間，平均（8.45±3.685），陽性率為（44.45±6.225）%，術(shù)后病理分期T2～4bN1～3bM0。兩組小彎側(cè)淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 胃小彎側(cè)全切的意義：胃竇是胃癌好發(fā)部位，由于胃的生理解剖的特性，小彎側(cè)具有空間狹小，位置局限，有豐富的淋巴管網(wǎng)，是腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的重要部位。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，多集中在胃小彎側(cè)，淋巴引流是從胃的初級淋巴結(jié)逐步流向中間淋巴結(jié)（包括第Ⅱ站及第Ⅲ站淋巴結(jié)），最后到達腹主動脈旁的終術(shù)淋巴結(jié)（No.16），胃小彎區(qū)是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要部位，尤其是第3組淋巴結(jié)，任何部位的胃癌都受累，是轉(zhuǎn)移率最高的一組淋巴結(jié)。在手術(shù)中，盡可能地切除過多的小彎側(cè)組織，將第1組和第3組完整切除，治療組中小彎側(cè)淋巴結(jié)清掃數(shù)目在15～35之間，其中陽性淋巴結(jié)數(shù)目在10～22之間，術(shù)后完整病理分期T2～4bN1～3bM0，我們知道淋巴結(jié)總數(shù)以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比率是患者術(shù)后生存的影響因素，總數(shù)不足15枚不能準確地評估術(shù)后生存時間，尤其是早期胃癌，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比率影響著患者術(shù)后5年的總生存[3-4]。在不影響胃生理機能的情況下，做到最大限度切除胃組織和淋巴組織，以達到腫瘤的R0切除，包括一些微轉(zhuǎn)移灶，這些微轉(zhuǎn)移（pNImi）枚數(shù)和轉(zhuǎn)移度對預后有明顯影響[5]。如果無論腫瘤部位如何，一味選擇行全胃切除，小彎側(cè)是全切了，但胃的生理機能不存在了，文獻統(tǒng)計在胃癌行全胃切除、近端胃次全、遠端胃次全術(shù)后，其術(shù)后患者生活質(zhì)量（QOL），遠端胃切除患者生活質(zhì)量最高，這是因為保留了近端的殘胃和迷走神經(jīng)的完整性[6]。在5年生存率及術(shù)后并發(fā)癥方面遠端胃的優(yōu)勢對比全胃切除，更為突出。因此，胃切除的方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量以及近遠期的營養(yǎng)狀況是有很大影響的。小彎側(cè)全切術(shù)，滿足了切除的范圍，有效避免了切緣殘留，文獻報道胃癌切緣癌細胞殘留率在5.5%～13.0%，而切緣癌細胞一旦復發(fā)，及失去根治術(shù)手術(shù)意義，預后極差。對照組采用傳統(tǒng)標準D2術(shù)式，并沒有完全切除胃小彎，其淋巴結(jié)清掃數(shù)目與治療組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明完整剝離小彎側(cè)仍有可能殘留淋巴組織以及微轉(zhuǎn)移灶。胃的排空是受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、食物的刺激以及胃的容受性舒張協(xié)同作用，而且胃運動的電起搏點位于胃底近大彎側(cè)的肌層。小彎側(cè)全切術(shù)，切斷了小彎側(cè)的迷走神經(jīng)，對胃排空功能影響不大，本組患者并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙，也沒有相關證據(jù)說明迷走神經(jīng)離斷是影響胃排空障礙的主要因素。

3.2 胃小彎全切術(shù)后的重建：在遠端胃癌術(shù)后的重建，經(jīng)典的選擇為：BillorthⅠ和BillorthⅡ吻合，吻合方式的不同，與遠期殘胃癌發(fā)生有一定的聯(lián)系，行BillorthⅠ的吻合隨訪發(fā)生殘胃癌多在殘胃壁，而BillorthⅡ的發(fā)生多在吻合口附近[7]。但BillorthⅠ操作簡單，胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流如殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥少，尤其是術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生明顯減少，文獻報道有胃癱綜合征發(fā)生的患者提示預后不良[8-9]。

BillorthⅡ的吻合，要干擾下腹腔，改變胃的生理通道，增加術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生，甚至造成腹腔的種植轉(zhuǎn)移。至于本組中糖尿病患者血糖情況術(shù)后恢復很好，與文獻報道在行BillorthⅡ吻合術(shù)后血糖緩解率明顯高于BillorthⅠ結(jié)論有出入，需大宗病例進一步證實[10]。

3.3 吻合的要點：在行重建時選擇BillorthⅠ，并非是單純的后壁與十二指腸的吻合，而是加以改良從大彎側(cè)閉合口與十二指腸的吻合。給殘胃吻合留有足夠空間，進一步減少吻合張力。其操作要點為：①行遠端胃癌根治術(shù)前，先行游離了Korcher切口，其目的有兩方面，一為探查13組的淋巴結(jié)，因為13組淋巴結(jié)目前觀點為區(qū)域外的轉(zhuǎn)移，它的轉(zhuǎn)移往往提示預后不良。二為松解十二指腸降部，為下一步的吻合提供機會。②在小彎側(cè)全切后，殘胃形同管狀，選擇常規(guī)的后壁與十二指腸吻合，增加吻合的張力，會導致術(shù)后的吻合口漏等情況出現(xiàn)。為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，先行大彎側(cè)直線閉合離斷，改變吻合器的穿出路徑，從大彎側(cè)閉合線邊緣穿出與十二指腸吻合，減少了吻合張力，保證了手術(shù)的安全。③在吻合時要保證吻合的方向，大彎側(cè)切割線應在9點鐘方向，否則會出現(xiàn)吻合的扭轉(zhuǎn)。本組患者均成功吻合，沒有出現(xiàn)吻合口瘺的和出血的發(fā)生。該術(shù)式同時滿足淋巴結(jié)的清掃，又得到了足夠的陰性切緣。

綜上所述，遠端胃癌行小彎全切術(shù)大彎側(cè) BillorthⅠ吻合，手術(shù)操作簡便，在不影響胃的生理功能下最大限度切除胃組織，徹底清掃小彎側(cè)淋巴結(jié)，降低切緣癌細胞殘留，有助于術(shù)后病理分期的準確性，指導術(shù)后治療。

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