532 nm綠激光格柵樣光凝聯(lián)合球內(nèi)注藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫

魏光杰 何佃菊

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，對患者視功能的危害極大，嚴重者可致盲。DR患者常伴有黃斑水腫，是導(dǎo)致DR患者視力下降的主要原因。目前DR的治療方法以手術(shù)治療為主，其中視網(wǎng)膜光凝術(shù)是主要方法之一，可以有效預(yù)防、阻止或延緩DR病變發(fā)展，早期效果較為顯著，但對于持續(xù)的黃斑水腫效果不佳［1-2］。我院2011年1月至2012年12月采用532 nm綠激光格柵樣光凝聯(lián)合球內(nèi)藥物注射治療DR黃斑水腫，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月我院收治的DR伴黃斑水腫患者40例(80眼)，所有患者均經(jīng)眼底照相、眼底熒光血管造影及光學(xué)相干斷層掃描等檢查確診，其中男24例，女16例，年齡40～72(52.8±2.6)歲，糖尿病病程 3～9(5.5±1.8)a。40例患者隨機分為治療組和對照組，每組20例，其中治療組中男11例，女9例，年齡40～70(51.6±3.2)歲，糖尿病病程 4～9(5.8±1.4)a;對照組中男 13例，女 7例，年齡 42～72(53.6±2.8)歲，糖尿病病程3～8(5.3±2.2)a。兩組性別比例、年齡及糖尿病病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組給予單純532 nm綠激光格柵樣光凝術(shù)。使用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的固體532 nm綠激光對黃斑水腫區(qū)進行格柵樣光凝，光凝范圍從中心凹外 2 PD至距中心凹 500 μm，光斑直徑100～300 μm，曝光時間 0.1～0.2 s，以產(chǎn)生灰白色的Ⅰ～Ⅱ級輕度光斑為準，每兩個光斑之間間隔1個光斑直徑，每次光凝200點。其中后極部光凝時激光斑相對較小，一般100 μm，而赤道到周邊部采用較大光斑300 μm。光凝功率由100 mW開始逐漸增加直到達到有效光斑。

1.2.2 治療組 治療組在532 nm綠激光格柵樣光凝術(shù)前給予球內(nèi)注射 Avastin(美國 Genentech公司)。按內(nèi)眼手術(shù)進行常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前1 h給予復(fù)方托吡酰胺散瞳，肌肉注射苯巴比妥鈉，嚴格按內(nèi)眼手術(shù)進行術(shù)前準備，表面麻醉下用2.5 mL注射器抽吸充分混勻的Avastin(25 g·L－1)0.1 mL自睫狀體扁平部進針，向球內(nèi)緩慢注射，角鞏膜緣行前房穿刺放出房水0.1 mL左右，以維持正常眼壓，術(shù)后加壓包扎術(shù)眼，并囑患者半臥位觀察。注射后2～3 d進行532 nm綠激光格柵樣光凝術(shù)，方法同對照組。

1.3 觀察項目 治療后隨訪2～6個月，平均4.5個月。隨訪期末采用眼底鏡及FFA觀察患者眼底改變情況，采用國際標(biāo)準視力表檢查患者治療前后視力，同時使用光學(xué)相干斷層掃描儀檢查患者治療前后的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。

1.4 療效評價標(biāo)準 (1)治愈:黃斑水腫完全吸收，視力提高4行以上或恢復(fù)至發(fā)病前原有水平，F(xiàn)FA顯示無毛細血管灌注區(qū)，視網(wǎng)膜新生血管消退或纖維化，血管壁無滲漏;(2)顯效:黃斑水腫大部分吸收，視力提高3～4行，熒光造影滲漏減少，視網(wǎng)膜新生血管減少;(3)未愈:黃斑水腫未吸收，視力提高不到1行，眼底無明顯改變或出現(xiàn)并發(fā)癥。治療有效包括治愈和顯效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差()表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組治愈22眼，顯效16眼，無效 2眼，總有效率為95.0%;對照組治愈 17眼，顯效16眼，無效7眼，總有效率為82.5%;經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效好于對照組。

2.2 兩組視力比較 治療前視力比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與治療前視力相比，兩組治療后視力均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05);治療后視力組間比較，治療組視力好于對照組(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后視力比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity between two groups (eye)

2.3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 治療組和對照組治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分別為(425.44±38.23)μm、(437.66±36.12)μm，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分別為(165.28±25.64)μm、(275.78±42.14)μm，較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 眼底變化情況 隨訪期末眼底照相顯示，治療組治療后黃斑水腫完全吸收22眼，部分吸收16眼，2眼未見明顯變化;對照組黃斑水腫完全吸收17眼，部分吸收16眼，7眼未見明顯變化。FFA顯示，兩組大部分眼無毛細血管灌注區(qū)，視網(wǎng)膜新生血管消退或纖維化，無熒光素滲漏。

2.5 并發(fā)癥 治療組和對照組分別有3眼和6眼出現(xiàn)晶狀體混濁，2眼和4眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，未見眼前暗點、視網(wǎng)膜下纖維增生等并發(fā)癥。

3 討論

目前隨著社會物質(zhì)水平的不斷提高，人群中糖尿病的發(fā)病率逐年上升，DR是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，而黃斑水腫是DR的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的視功能和生存質(zhì)量。關(guān)于DR黃斑水腫的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前認為是由多因素共同作用的一個病理生理過程，與血-視網(wǎng)膜屏障破壞、促血管滲漏細胞因子水平增加等有關(guān)。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前治療DR黃斑水腫的主要有效方法之一，美國DR研究組證實全視網(wǎng)膜光凝可以使高危PDR患者出現(xiàn)嚴重視力喪失的風(fēng)險降低50%，DR早期治療組(ETDRS)證實適時的局部光凝使臨床有意義的黃斑水腫中度視力損害的風(fēng)險減少了50%［1-2］。視網(wǎng)膜光凝通過破壞部分相對缺氧的視網(wǎng)膜外層組織，降低耗氧量，使視網(wǎng)膜內(nèi)層組織缺氧狀態(tài)得到改善，從而減少因缺氧誘導(dǎo)的新生血管生長因子的分泌，同時增加脈絡(luò)膜滲透供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層，光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤及異常擴張滲漏的毛細血管使之閉塞，以減少視網(wǎng)膜滲出、水腫［3-4］。532 nm激光治療波長為532 nm，是純綠激光，穿透力強，且很少被葉黃素吸收，因此對黃斑損傷小，是理想的眼底激光治療光源。但也有相關(guān)文獻顯示，視網(wǎng)膜光凝術(shù)后黃斑水腫容易復(fù)發(fā)或頑固存在，影響患者視功能恢復(fù)，因此，在視網(wǎng)膜光凝基礎(chǔ)上給予一定的藥物治療是預(yù)防黃斑水腫復(fù)發(fā)的重要方法，也是目前的研究熱點，這些藥物包括蛋白激酶C抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗VEGF藥物、羥苯磺酸鈣等［3］。

Avastin是一種人工合成的抗VEGF單克隆抗體，可以阻止血管滲漏和抑制新生血管生長，可以在短時間內(nèi)改善視力，廣泛應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病的治療。球內(nèi)注射Avastin治療DR黃斑水腫是目前的研究熱點，它的安全性和遠期療效也就成了人們關(guān)注的焦點［5-6］。Wu等［7］進行了玻璃體注射Avastin治療副作用的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，與藥物相關(guān)的眼部副作用包括細菌性眼內(nèi)炎、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、玻璃體出血、孔源性視網(wǎng)膜脫離等，與藥物相關(guān)的全身副作用包括血壓急劇升高、心肌梗死、腦血管意外等，但不論是眼部副作用還是全身副作用，其發(fā)生率均較低，相對于其積極的治療作用來說，這些并發(fā)癥只要稍加控制即可避免，說明Avastin球內(nèi)注射治療是比較安全的。用球內(nèi)注射的給藥方式治療DR黃斑水腫，可減輕炎癥反應(yīng)，抑制增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和減少眼內(nèi)新生血管的形成［8-10］。

綜上所述，相對于單純激光光凝術(shù)，532 nm綠激光格柵樣光凝聯(lián)合球內(nèi)注藥治療DR黃斑水腫更加安全有效，術(shù)后視力恢復(fù)更快，黃斑水腫吸收更好，但提高治療效果需注意多個方面，包括盡早發(fā)現(xiàn)早期病變和及時治療，掌握激光方法和技巧，注重定期隨訪和跟蹤治療等。

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