老年吸入性肺炎的臨床診治特點

陳善萍，董碧蓉

(四川大學華西醫(yī)院，四川成都 610041)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入口咽部分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質時，將口咽部或胃內(nèi)定植細菌帶入肺內(nèi)，先引起肺的化學性炎癥或損傷，后繼發(fā)細菌性肺炎。吸入性肺炎應與急性吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)相鑒別，后者進展迅速，通常為吸入無菌胃酸所致的急性化學性肺損傷(又稱Mendelson綜合征)，兩者與氣道阻塞、類脂性肺炎一起稱為吸入綜合征。老年吸入性肺炎是老年患者的常見病和多發(fā)病，起病隱匿、病情重、病死率高，常反復發(fā)作，為難治性肺炎的一大原因。及時診斷，早期治療有利于減少該病并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低死亡率，因此須引起臨床醫(yī)生的高度重視。

1 吸入性肺炎的流行病學

吸入性肺炎是老年肺炎的常見原因，也是臨床常見的危重癥之一。AP在社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)中占10%，在醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)中達30%。社區(qū)獲得的吸入性肺炎30 d內(nèi)死亡率約21%，醫(yī)院內(nèi)達29.7%。在養(yǎng)老院，吸入性肺炎死亡率高于任何其他的院內(nèi)感染，1年內(nèi)總死亡率為40%，是院內(nèi)感染死亡的首要原因。研究表明，包括隱性誤吸在內(nèi)，正常老年人在睡眠中可能有45%的人發(fā)生誤吸，有意識障礙患者高達70%。因此，早期預防、識別和處理患者的誤吸，對預防吸入性肺炎非常重要。

2 老年AP的危險因素

老年吸入性肺炎的主要危險因素為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃－食管解剖結構或功能異常、口腔細菌定植以及多藥共用等。①意識的改變。老年人藥物過量、腦中風、癲癇、顱內(nèi)占位等均會導致意識水平的改變，影響到患者咽反射和呼吸道廓清能力，增加AP發(fā)生風險。格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale，GCS)是評估患者意識狀況的常用方法。有研究指出評分越低則吸入性肺炎風險越大，評分低于8分則應開始進行包括吸痰與祛痰、霧化吸入、支氣管解痙等措施的氣道管理。②神經(jīng)系統(tǒng)疾病。正常人因咽喉保護性反射和吞咽的協(xié)同作用，食物和異物不易進入下呼吸道。老年人神經(jīng)系統(tǒng)的共病，如腦梗死、帕金森綜合征、阿爾茨海默癥等，常常影響老年人的咽喉部肌群的協(xié)調性以及咳嗽反射功能。吞咽不協(xié)調和氣管防御反射降低，則容易發(fā)生吸入，導致AP。③胃－食管疾病。胃－食管反流性疾病是老年人常見的胃食管動力性疾病，反流性疾病患者食管下括約肌松弛;食管癌、食管憩室、胃幽門梗阻以及氣管食管瘺等改變了胃、食管與氣管解剖結構，咽下食物潴留在胃甚至食管里，直接或間接增加胃食管反流風險，誘發(fā)誤吸。④口咽細菌定植。老年人唾液分泌減少或受內(nèi)分泌疾病影響，不能有效清除口咽部細菌而維持口咽部正常的菌群平衡，加上老年人口腔衛(wèi)生狀況差，牙齒和牙齦菌斑、口腔內(nèi)食物殘渣導致口咽部大量細菌定植，成為吸入性肺炎的病原體。⑤留置胃管或氣管插管。長期留置胃管，可導致食管環(huán)狀括約肌損傷、咽聲門內(nèi)收反射敏感性降低，同時鼻胃管刺激咽喉部致分泌物增加、潴留，容易發(fā)生誤吸。氣管插管因影響咽喉部肌群的協(xié)調運動，且使咳嗽反射敏感性下降引起誤吸，同時開放的氣道使肺直接與外界相通，增加肺炎發(fā)生風險。⑥高齡和自身防御功能下降。受增齡及呼吸系統(tǒng)慢性疾病的長期影響，老年人喉黏膜萎縮，喉的感覺減退，上呼吸道分泌物及食物易倒流入氣管。另一方面，氣管黏膜的纖毛運動減弱，呼吸肌力量下降，呼吸道清除和防御功能減退，吸入物不能及時排出。此外，吸煙、慢性疾病所致的缺氧，免疫抑制劑治療以及激素治療等加重了老年人肺防御系統(tǒng)的損害，因而易患AP。⑦多藥共用。老年人常用的多種藥物可通過影響食管下段壓力(茶堿類、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥)，引起口腔干燥(利尿劑、抗膽堿能藥)或改變老年人意識狀態(tài)(麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑)而增加誤吸風險。長期使用抑酸藥使胃內(nèi)pH值升高，胃內(nèi)致病菌容易滋生，胃內(nèi)容物誤吸則肺細菌負荷更高。

3 老年AP的診斷思路

3.1 老年AP的診斷策略 診斷吸入性肺炎應關注2點:①有無誤吸的危險因素和證據(jù);②有無肺炎的診斷依據(jù)。如果氣管中咳出或吸痰器吸出食物，即為誤吸的直接證據(jù)，部分患者無明顯的誤吸誘因和證據(jù)，而是隱性誤吸，可通過患者咳嗽反射和吞咽功能的評估、胃－食管反流的檢查作為輔助證據(jù)。

3.2 老年AP的臨床特點 老年AP的臨床特點包括:①病史。呼吸急促(＞25/min)是診斷吸入性肺炎的早期線索，可伴有咳嗽、呼吸困難或異常的呼吸音。但老年人表現(xiàn)常不典型，僅有50%患者表現(xiàn)為典型的高熱、咳嗽?；颊叱Ｒ宰d妄、意識障礙、食欲不振、跌倒等非呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴入院。并存的慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭掩蓋了患者肺炎癥狀，常導致誤診和漏診。詳細詢問患者既往史是篩查AP的首要步驟，了解患者當前所患所有疾病，是否存在上述易患因素，是否反復發(fā)生肺炎且治療效果不佳。同時詢問患者飲食情況、體質量變化、生活方式以及抽煙和酗酒情況。②體征與檢查。AP患者肺部聽診大多可聞及下肺干啰音、濕啰音;外周血白細胞升高，部分患者白細胞計數(shù)無明顯升高，僅表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒，核左移為老年人感染的重要指征;血氣分析可有低氧血癥或伴有CO2潴留;胸部X線檢查多為上葉后段或下葉背段和后基底段浸潤陰影，右肺比左肺更常見，但與吸入時體位有關，一般在吸入后24～48 h出現(xiàn)(見表1)。③細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)研究表明，醫(yī)院外發(fā)生的吸入性肺炎單純厭氧菌所致者約60%，厭氧菌與需氧菌混合感染約30%，單純需氧菌感染僅占少數(shù);而醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎，厭氧菌與需氧菌的混合感染約占50%，單純厭氧菌所致者約17%，其余為需氧革蘭陰性菌感染。常見厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、梭形桿菌、脆弱類桿菌等。

3.3 老年AP的咳嗽反射和吞咽功能評估 對于懷疑誤吸者，可采用有多種方法綜合評估，包括:口腔食物殘留、舌的動度、喉部上抬、位移、會厭閉合功能、吞咽后咳嗽，輔以頸部聽診、人工氣道者給予著色食物，觀察氣道吸引物中是否有著色物質等等。水吞咽試驗能夠簡單有效地評估患者吞咽功能。經(jīng)典的水吞咽實驗是患者按自己習慣飲入30 mL溫開水，按咽下的時間和次數(shù)分級。改良的水吞咽實驗是通過監(jiān)測患者飲入10 mL水之后血氧飽和度變化來評估，下降2%以上為陽性，這種方法更為簡單和安全，適用于老年人吞咽功能的評估。目前采用的還有電視透視吞咽評估(Videofluoroscopic swallowing study，VFSS)、吞咽激發(fā)試驗(swallowing proocation tests，SPT)或簡易吞咽激發(fā)試驗、內(nèi)窺鏡吞咽試驗和壓力測定等，這些方法可供臨床選用。

表1 吸入性肺炎診斷證據(jù)

4 老年吸入性肺炎的預防策略

4.1 保持口腔清潔 口腔疾病，鼻胃管留置以及藥物等引起唾液的改變均可導致口腔自凈能力減弱、定植菌種類改變且數(shù)量增多，所以清潔口腔非常重要。餐后應反復漱口，及時清除口腔內(nèi)的食物殘渣，保持口腔清潔，及時治療牙周疾病、齲齒、牙石等。充分的口腔衛(wèi)生護理能夠減少潛在的病原體，改善吞咽和咳嗽反射的敏感性，減少AP發(fā)生風險。

4.2 保持進餐時的正確體位 保持正確的進餐體位是防止胃－食管反流、預防吸入性肺炎的安全而有效的方法，這已成為許多臨床指南中公認的策略。餐前安靜休息30 min，進餐時保持坐位或高枕臥位且集中精力，餐后保持此體位至少30 min。多數(shù)指南推薦餐時及餐后2 h采取坐位或半臥位(頭部抬高30°～45°)，可顯著降低誤吸的發(fā)生率，尤其顯著降低機械通氣患者AP的發(fā)生。進食時頸部微曲，采用下頦向下法可減少部分吞咽困難患者的誤吸。癡呆、偏癱、口咽疾病或損傷的患者，常無意識地在其頰部儲留食物，應在其進食后檢查口腔(包括義齒下)，喂食時應將食物放在口內(nèi)沒有麻痹或無力的那一側。

4.3 調整食物的量和黏稠度 對經(jīng)口進食者，須調整患者的進食速度和每一口的量。老年患者應進食有適當黏稠度、不易松散、易變形且易吞咽的食物，一般認為泥狀食物最佳。增加食物的稠度(以固體或糊狀食物來代替液體食物)，避免吞咽時嗆咳。

4.4 管飼飲食 管飼飲食可避免吞咽引起的嗆咳和誤吸，但胃管因損害下食管括約肌的功能，又增加反流和誤吸的危險。對于有嚴重吞咽困難，進食時頻繁嗆咳，反復發(fā)生AP的患者應改為管飼飲食。管飼飲食患者除上述措施外，尚可采用以下措施來防止吸入性肺炎:對有誤吸高度危險者推薦持續(xù)管飼，持續(xù)滴注或用鼻飼泵在16～20 h內(nèi)將1天的食物勻速注入，夜間休息，管飼速度＜100～150 mL/h;管飼過程中評估患者胃腸蠕動和胃排空情況，患者存在腹脹、反胃、燒心或腸鳴減弱等胃排空減慢表現(xiàn)時，可給予促胃腸動力藥物，在喂食2 h后，胃內(nèi)殘留容量應＜10 mL，鼻胃管喂食胃內(nèi)殘留量＞200 mL或經(jīng)皮胃造口管喂食胃內(nèi)殘留量＞100 mL時應暫停喂食。

4.5 機械通氣患者吸入性肺炎的預防 氣管插管患者易發(fā)生呼吸機相關吸入性肺炎，因此嚴禁經(jīng)口進食。對鼻飼者應吸凈口咽部和氣囊上痰液及分泌物，但避免在進餐時或餐后半小時內(nèi)吸痰，減少刺激，避免胃內(nèi)容物反流。對需建立人工氣道者，提倡應用持續(xù)聲門下吸引，也可間歇或手工聲門下吸引;減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑或長期使用抑酸劑;避免呼吸機管道內(nèi)的冷凝水倒灌進患者氣道;選擇性消化道去污染(selective digestive decontamination，SDD)法可試用。

4.6 吞咽康復訓練 合理的康復訓練一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復能力，另一方面早期訓練還可防止口腔和咽部肌群失用性萎縮。包括間接吞咽訓練、直接吞咽訓練和理療。間接吞咽訓練包括發(fā)音運動通過發(fā)“a－e－f”音節(jié)改善患者咽聲門協(xié)調性、做咀嚼、鼓腮、微笑、張閉頜運動，伸舌上下、左右、舌背抬高運動或阻力運動以增強面部肌群及舌運動，以涼水輕輕刺激舌根和咽后壁增加敏感性和無食物的吞咽動作訓練。直接康復訓練為攝食訓練，選擇合適體位、食物，以3～4 mL開始逐漸增加到1湯勺大小為宜，進食同時鼓勵患者，保持清醒。囑患者進食時吸足氣，吞咽前憋氣閉合聲帶，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。理療如電刺激和針灸等，能夠促進咽部肌肉收縮，改善血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。

4.7 避免其他誘發(fā)因素 寒冷、過度疲勞、某些呼吸道疾病(如慢性鼻炎、鼻竇炎和慢性支氣管炎等)、多藥共用等，可誘發(fā)老年吸入性肺炎。故應在日常生活中加以預防和治療。

5 老年吸入性肺炎的治療

臨床對于老年吸入性肺炎，綜合治療十分重要。

5.1 化學性吸入性肺炎 胃酸吸入早期為急性化學性肺損傷。使用糖皮質激素尚有爭議，有人主張短時間大劑量應用，促進肺部非特異性炎癥的吸收，有人主張靜脈給予大劑量氨溴索，但缺乏相關證據(jù)。單純急性化學性肺損傷不需要應用抗生素，但吸入細菌性分泌物或繼發(fā)細菌感染則需應用廣譜抗生素治療。

5.2 支氣管鏡吸引 如果吸入較多量食物，或發(fā)生大葉肺不張，可早期應用纖支鏡行支氣管吸引，必要時行支氣管灌洗，但吸入單純液體或胃酸，則不主張灌洗。如果是高齡老人或病情危重者，在氣管插管和機械通氣且較高吸氧質量分數(shù)下進行操作比較安全。

5.3 合理選用抗生素 吸入性肺炎患者病情變化快，炎癥反應早期既可能是因為化學損傷，也可能是細菌感染的結果。但老年人易患因素多，常常合并細菌吸入，吸入物質對支氣管、肺泡的化學性損傷，使其易于受到細菌侵襲，導致感染。如不及時治療，發(fā)生肺膿腫、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥風險增加，故對患者易感性、肺炎嚴重程度、基礎疾病及免疫狀況等進行全面評估后，早期使用抗生素是合理的。隨后再結合痰培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素。

5.4 改善肺通氣換氣功能 保持呼吸道通暢，改善肺通氣對于吸入性肺炎的治療尤為重要。應鼓勵患者咳嗽排痰，對于咳嗽無力和意識障礙的老年人，應當定時翻身拍背，輔助排痰，必要時可使用吸痰器吸引。AP患者常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，可根據(jù)血氣分析結果選擇氧療方式，如鼻導管、文丘里面罩或帶貯氧袋的面罩。如患者不能維持足夠的氧飽和，在患者無神志改變、自主呼吸穩(wěn)定、具有咳痰能力時可以嘗試無創(chuàng)通氣治療，否則宜盡早行氣管插管。

5.5 營養(yǎng)支持治療 老年人因為牙齒缺失、消化功能退化，營養(yǎng)不良長期存在。在感染狀態(tài)下，由于應激導致嚴重高分解代謝，血清白蛋白迅速下降，短時間內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)不良加重?？山o予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加攝入量，改善營養(yǎng)狀況。酌情靜脈補充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。對于反復誤吸而禁飲禁食者應給予腸外營養(yǎng)。

［1］Eisenstadt ES.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults［J］.J Am Acad Nurse Pract，2010，22(1):17 －22.

［2］van der Maarel－ Wierink CD，Vanobbergen JN，Bronkhorst EM，et al.Meta － Analysis of Dysphagia and Aspiration Pneumonia in Frail Elders［J］.Journal of Dental Research，2011，90(12):1398 －1404.

［3］Bartlett JG.How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumonia:when should they be treated and what is optimal therapy［J］.Infect Dis Clin North Am，2013，27(1):149 －155.

［4］Claar D，van der Maarel－ Wierink，Jackie NO，et al.Oral Health Care and Aspiration Pneumonia in Frail Older People:A Systematic Literature Review［J］.Gerodontology，2013，30(1):3－9.

［5］Ebihara S，Ebihara T.Cough in the elderly:a novel strategy for preventing aspiration pneumonia［J］.Pulm Pharmacol Ther，2011，24(3):318 －323.

［6］Tada A，Miura H.Prevention of aspiration pneumonia(AP)with oral care［J］.Arch Gerontol Geriatr，2012，55(1):16 －21.

［7］Evans JG，Williams TF，Beattie BL，et al.Oxford of geriatric medline［M］.2nd ed.New York:oxford university press，2003.

［8］ Mary AJ，Catherine BJ，Seth LC，et al.Current geriatric diagnosis and treatment［M］.McGraw Hill Publisher，2008.