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    運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評分對胸痛患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的價(jià)值

    2014-11-12 05:31:20王愛萍張煥軼王華義
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:危組胸痛平板

    王愛萍,侯 瑞,張煥軼,吳 云,王華義,王 欣

    平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)是臨床最常用的評價(jià)心肌缺血及輔助診斷冠心病的無創(chuàng)性檢查方法之一。傳統(tǒng)上TET評判心肌缺血的陽性指標(biāo)是ST段偏移,在2006年歐洲心臟病協(xié)會公布的穩(wěn)定型心絞痛指南中指出,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評分(Duke treadmill score,DTS)是一個(gè)很好的評分方法,它結(jié)合了運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段偏移和運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的心絞痛癥狀等因素,可以預(yù)測有無冠心病及其嚴(yán)重程度,并且可以評估冠心病患者的預(yù)后[1]。為進(jìn)一步提高TET評價(jià)心肌缺血的程度,判斷患者的預(yù)后,筆者通過研究DTS與冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)結(jié)果之間的相關(guān)性,探討DTS對因胸痛就診患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的臨床實(shí)用價(jià)值,為臨床治療方案的擬訂提供依據(jù)。

    1 對象和方法

    1.1 研究對象 選擇2009年03月—2010年09月泰安中心醫(yī)院心內(nèi)科門診及病房因胸痛行TET收住院的TET陽性者126例,可疑陽性者43例,共計(jì)169例作為入選對象。所有入選患者在住院期間行CAG檢查。分組方法:根據(jù)DTS結(jié)果將其分為兩組,低危組DTS≥+5、中高危組DTS<+5。其中 DTS低危組 35 例,男 21 例,女 14 例;年齡(56.03±6.82)歲。DTS中高危組134例,男83例,女51例;年齡(58.46±7.04)歲。對兩組患者進(jìn)行平均 2 年隨訪,記錄患者不良心血管事件的發(fā)生率。

    1.2 方法

    1.2.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用美國 Mortara X-Scribe II無線遙測運(yùn)動(dòng)平板儀,按標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行次級量癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)開始前3 h禁食、禁煙,前12 h禁過度體力活動(dòng),檢查前至少3 d停服影響心率的藥物、抗心絞痛藥物及洋地黃類藥物。根據(jù)年齡計(jì)算目標(biāo)心率。于靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)中、回復(fù)期連續(xù)監(jiān)測并分別記錄患者的癥狀、心率、血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖變化。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心率、血壓不升或下降、惡性心律失常、明顯ST段抬高或降低及限制性胸痛時(shí)終止運(yùn)動(dòng)。

    1.2.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)設(shè)置 ①DTS:DTS是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo);DTS=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量)-5×ST段偏移-4×心絞痛指數(shù);心絞痛指數(shù):無心絞痛為0,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心絞痛為1,因心絞痛而終止運(yùn)動(dòng)為2,ST段偏移是指任一導(dǎo)聯(lián)上的最大ST段凈偏移值(mm);②ST段偏移:以缺血型ST段下降J點(diǎn)后80 ms處ST段水平型、下斜型下降1.0 mm以上,原有ST段下降者,在原有基礎(chǔ)上再下降1.0mm以上,持續(xù)2 min以上,診斷TET陽性;持續(xù)時(shí)間<2 min,為 TET可疑陽性[2]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)將對心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行記錄,同時(shí)人工測量血壓,并自動(dòng)計(jì)算ST段偏移、DTS等參數(shù)。電腦自動(dòng)分析測量為主,部分明顯偏差給予人工校正。

    1.2.3 CAG及CAG積分的計(jì)算 常規(guī)采用Judkins法。至少由2位心內(nèi)科醫(yī)師分析冠狀動(dòng)脈病變情況。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)定義為主要血管直徑狹窄≥50%的支數(shù)。1支血管及其分支有多處病變,按1支血管計(jì)算。冠狀動(dòng)脈病變程度評分采用修正的Gensini評分系統(tǒng)[3]。

    1.2.4 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)測定 受試者均于入院后行心臟彩超檢查,使用飛利浦7500型彩色多普勒超聲顯像儀,采用Simpson方法測定。探頭頻率為3.5 MHz。

    1.2.5 隨訪方式 患者自出院日起,如未死亡即開始隨訪,電話隨訪1次/2周,患者來醫(yī)院隨訪1次/月,測量血壓、心率、心電圖、記錄患者病情變化及服藥情況。

    1.2.6 心臟事件的評定 隨訪心臟事件:包括心源性病死和全因病死,心力衰竭、復(fù)發(fā)性心絞痛再入院或接受再血管化治療。

    1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Excel2003建立數(shù)據(jù)庫,用SAS8.1統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示,兩組之間資料的比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用logistic多因素回歸分析對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組基線資料 兩組間一般臨床特征比較,DTS低危組和DTS中高危組兩組患者間的年齡、性別、高血壓病、糖尿病和高脂血癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者之間,吸煙史、心肌梗死病史及心絞痛史比率以及 LVEF 存在顯著性差異(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般臨床資料(±s)

    表1 兩組患者一般臨床資料(±s)

    注:與低危組比較,*P<0.05

    低危組(n=35) 中高危組(n=134)年齡(歲) 56.029±6.8233 58.463±7.0419男性(%) 60.00 61.94高血壓(%) 28.57 41.04糖尿病史(%) 5.71 18.66吸煙(%) 22.86 47.76*心絞痛史(%) 11.43 46.27*心梗病史(%) 2.86 26.87*高脂血癥史(%) 68.57 60.45 LVEF(%) 68.657±4.4914 62.627±6.3656*

    2.2 兩組間運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)及冠脈造影結(jié)果的比較在低危組中的運(yùn)動(dòng)參數(shù),DTS、ST段偏移值和運(yùn)動(dòng)最大心率時(shí)ST改變涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)目顯著高于中高危組(P<0.05)。而中高危組中運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)最大心率明顯低于低危組(P<0.05)。造影結(jié)果顯示中高危組冠脈造影Gensini積分顯著高于低危組,中高危組冠脈造影顯示血管病變支數(shù)顯著高于低危組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)及冠脈造影結(jié)果(±s)

    表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)及冠脈造影結(jié)果(±s)

    注:與低危組比較,*P<0.05

    低危組(n=35)中高危組(n=134) t值 P 值靜息心率(次 /min) 70.6±6.1558 73.075±9.0567 -1.53 0.1291最大心率(次 /min) 146.37±12.154 124.33±20.432* 6.10 <0.0001運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min) 8.9371±0.9953 5.8396±0.9852* 16.53 <0.0001 DTS 7.8657±1.8177 -6.496±6.5403* 12.84 <0.0001 ST 段偏移(mm) 0.2257±0.3845 1.8149±0.9198* -9.98 <0.0001導(dǎo)聯(lián)數(shù)目 1.5143±2.4778 5.5149±1.9456* -10.21 <0.0001 Gensini積分 3.3±5.0849 32.448±22.443* -7.62 <0.0001血管病變支數(shù) 0.4±0.6945 2.0821±1.0263* -11.43 <0.0001

    2.3 隨訪結(jié)果 符合入選條件的胸痛患者有隨訪資料的169例,失訪9例,失訪率0.533%。隨訪時(shí)間為 1~31 個(gè)月,平均(15.40±11.71)個(gè)月。169 例胸痛患者在隨訪中,隨訪1個(gè)月共有56例(33.14%)患者發(fā)生心臟事件,心臟事件主要包括復(fù)發(fā)性心絞痛再入院或接受再血管化治療、心力衰竭、病死,其中DTS低危組中無MACE發(fā)生,DTS中高危組發(fā)生MACE 56例(41.79%)。隨訪2年的胸痛患者,完成隨訪共160例,共有71例(44.38%)患者發(fā)生MACE事件,其中DTS低危組發(fā)生MACE 1例(3.13%),DTS中高危組發(fā)生 MACE 70例(54.69%)。見表3。

    表3 胸痛患者1個(gè)月及2年隨訪MACE發(fā)生情況

    2.4 病例對照研究 病例對照研究結(jié)果顯示其比值比為37.4138,即中高危組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)是低危 組的 37.4138 倍(OR=37.4138,95%CI 4.9557~282.4624;Wald χ2=27.5740,P<0.0001)。

    2.5 影響心血管事件發(fā)生的臨床相關(guān)因素 以心血管事件為應(yīng)變量,對患者的年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心絞痛史、心梗病史、高脂血癥史、LVEF、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、靜息心率、運(yùn)動(dòng)最大心率、DTS、ST段偏移及運(yùn)動(dòng)最大心率時(shí)ST改變涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)目等進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析,按0.05的納入標(biāo)準(zhǔn),變量胸痛患者伴有糖尿病史、有心絞痛發(fā)作史、LVEF及DTS評分進(jìn)入回歸方程。結(jié)果顯示:有糖尿病史者發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)為無糖尿病史者的 7.042 倍(OR=7.042,95%,CI 1.722~28.800;Wald χ2=7.3776,P=0.0066)。有 心 絞 痛 發(fā) 作 史 者M(jìn)ACE事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為無心絞痛發(fā)作史者的5.263 倍(OR=5.263,95%CI 1.689~16.393;Wald χ2=8.1813,P=0.0042)。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)入院時(shí) LVEF 水平越低,發(fā)生 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=1.038,1.023~1.054;Wald χ2=23.7020,P<0.0001)。DTS 每減少 1分,心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是原來的1.434倍(OR=1.434,1.278~1.609;Wald χ2=37.7076,P<0.0001),可以認(rèn)為運(yùn)動(dòng)參數(shù)DTS是胸痛患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。

    3 討 論

    運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評價(jià)的一種檢查方法[4,5]。DTS是1987年由Mark等[6]根據(jù)Duke資料庫中2842名胸痛的Bruce平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及CAG檢查結(jié)果制定的評分方案。本文旨在探討DTS對首診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及對預(yù)后評估的臨床價(jià)值。

    本研究采用DTS將患者分為中高危和低危兩組,并對患者的臨床資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在中高危組中的運(yùn)動(dòng)參數(shù),靜息心率、DTS、ST段偏移值和運(yùn)動(dòng)最大心率時(shí)ST改變涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)目顯著高于低危組(P<0.05)。而中高危組中運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)最大心率則顯著低于低危組(P<0.05)。 低危組 CAG 結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈血管病變較輕,造影積分顯著小于中高危組,中高危組冠脈造影顯示血管病變支數(shù)顯著高于低危組,充分說明DTS與冠狀動(dòng)脈造影積分有良好的相關(guān)性,隨著DTS的升高,冠脈病變程度顯著加重。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中用DTS分組,對可疑冠心病患者進(jìn)行TET和CAG相關(guān)研究的報(bào)道,與筆者的研究結(jié)果基本一致。即:患者運(yùn)動(dòng)受限、ST段偏移程度越大、運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù)越高、DTS越高,冠狀動(dòng)脈病變越嚴(yán)重預(yù)后越差。Shaw等[7]對467例懷疑冠心病的患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和CAG相關(guān)性研究,結(jié)果顯示,DTS≥+5分(低危組)的患者中60%不存在≥75%的冠狀動(dòng)脈狹窄,只有16%的患者單支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%;而DTS≤-11分(高危組)中74%的患者存在3支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%或左主干的病變。

    DTS不但可以預(yù)測有無冠心病及其嚴(yán)重程度,還可評估冠心病患者的預(yù)后[5,8],是病死率的獨(dú)立預(yù)測因子[9]。本研究定義MACE為復(fù)合心血管事件,主要為復(fù)發(fā)性心絞痛再入院及行再灌注治療,心力衰竭及病死的患者。MACE主要發(fā)生在胸痛發(fā)作后隨訪1個(gè)月內(nèi),低危組中無MACE發(fā)生,中高危組發(fā)生MACE41.79%。隨訪2年的胸痛患者,完成隨訪者共160例,低危組發(fā)生MACE 3.13%,中高危組發(fā)生MACE54.69%,隨訪2年過程中中高危組病死1例(DTS=-16.5),由此可見隨著 DTS 的增加,無論是近期及遠(yuǎn)期隨訪MACE事件均顯著增加。本研究與國外的研究結(jié)果一致,新近Manini等[10]對171例急診就診胸痛的患者行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn),DTS低值組隨訪30 d的無心血管事件發(fā)生的陰性預(yù)告價(jià)值達(dá)99.2%,95%CI(95.4~99.9)。研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)參數(shù) DTS對DTS低危組近期心血管事件有較好的陰性預(yù)告價(jià)值,并認(rèn)為該項(xiàng)檢查是安全可行的。這與筆者的研究結(jié)果相符合。

    本研究對影響心臟事件發(fā)生的臨床因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,有糖尿病史者發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)為無糖尿病史者的7.042倍。有心絞痛發(fā)作史者M(jìn)ACE事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為無該病史者的5.263倍。入院時(shí)LVEF水平越低,發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)越大,DTS每減少1分,心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是原來的1.434倍。筆者應(yīng)用病例對照研究發(fā)現(xiàn),DTS值≥5組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)為DTS值<5組的37.4138倍,可以認(rèn)為運(yùn)動(dòng)參數(shù)DTS是胸痛患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。首診胸痛的患者,在詳細(xì)詢問病史的同時(shí),應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)DTS。如果在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的DTS<5,應(yīng)高度重視,因DTS對預(yù)測冠脈病變的程度及預(yù)后提供的獨(dú)立預(yù)測信息比患者的臨床病史資料提供的信息更高。Alexander等[11]對胸痛患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對比,所有患者隨訪9年發(fā)現(xiàn),Duke評分每增加1分,全因死亡的比例降低9%,心臟性死亡降低13%(P<0.001)。本文結(jié)果顯示,首診胸痛患者,如合并糖尿病史,有心絞痛發(fā)作史,心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,同時(shí)DTS每減少1分,患者的心血管事件較原來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增多1.434倍。

    運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)DTS能夠?qū)谛牟〉膩喗M進(jìn)行危險(xiǎn)分層,同時(shí)對心電圖正常的有癥狀的患者有重要的臨床價(jià)值,但 DTS 在老年患者中的作用下降[12,13]。因此在臨床評估中要重視其他危險(xiǎn)的評估,目前仍有很多心血管疾病危險(xiǎn)因素的積分正在研究,比如:年齡,性別,血脂的水平,吸煙史以及是否伴有高血壓病史[14,15]。運(yùn)動(dòng)平板 DTS 是一個(gè)強(qiáng)的獨(dú)立的預(yù)測冠脈病變程度及預(yù)后的因素,在解釋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí),不僅要以ST段改變?yōu)橹行?,更?yīng)注重更多的運(yùn)動(dòng)參數(shù)如DTS的判斷及有無糖尿病史,首診時(shí)超聲LVEF以及有無吸煙史等因素[16]。對合并冠心病危險(xiǎn)因素的胸痛患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)僅是一種初篩手段。若有異常時(shí),應(yīng)選擇Holter、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等項(xiàng)檢查,以明確冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)和狹窄程度、判斷心功能,對DTS高危組的患者應(yīng)迅速進(jìn)行評估并考慮早期行再灌注治療。

    總之,本文結(jié)果表明,DTS與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度顯著相關(guān),隨著DTS分值的增加,胸痛患者的預(yù)后越差,因此可以利用DTS公式對首診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,為預(yù)后評估及選擇治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

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