超早期冷光源輔助下去大骨瓣開顱治療重度高血壓腦出血

朱道平 陳國堅(jiān) 陸海穎 劉仕武 盧智 沈冠豪

高血壓腦出血具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn), 采用保守方法治療, 效果不夠明顯, 容易導(dǎo)致殘疾, 甚至有可能導(dǎo)致死亡。相對(duì)來說, 外科治療見效快, 效果確切, 雖然手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一制定, 但可根據(jù)患者的實(shí)際情況, 選擇合適的手術(shù)方法, 以此提高外科治療效果。本院2012年12月～2013年12月對(duì)50例重度高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)治療,效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2012年12月～2013年12月收治的50例高血壓腦出血患者, 男34例, 女16例, 年齡最小38歲, 最大75歲, 平均年齡(46.8±3.6)歲。皮質(zhì)下出血與破入腦室系統(tǒng)患者分別為9例、26例, 41例患者腦基底出血,按多田式公式計(jì)算, 血腫量50～120 ml, 平均70.5 ml, 診斷均由CT掃描確診定位, 中線移位<1.0 cm者8例, 1.0～1.5 cm 者35例, 1.6～2.0 cm者5例, >2.0 cm者2例。34例患者出現(xiàn)對(duì)光反射消失癥狀, 8例患者對(duì)光反射靈敏, 雙側(cè)瞳孔散大8例。

1.2 治療方法 本組50例患者均在入院后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療, 根據(jù)患者的血腫部位明確手術(shù)切口, 一般情況下, 骨窗大小為10 mm×10 mm。在手術(shù)進(jìn)行前, 應(yīng)做好開顱術(shù)準(zhǔn)備工作, 在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管。首先, 將大骨瓣取出, 然后對(duì)骨窗進(jìn)行擴(kuò)大處理, 使其沿著顱底逐漸擴(kuò)大,從經(jīng)皮層四周或顳中回處入路, 采用手術(shù)剪將硬腦膜剪開,觀察顱內(nèi)壓力變化, 如壓力過高, 應(yīng)先進(jìn)行脫水處理, 并穿刺抽吸部分血腫, 后方入腦在冷光源輔助下施行手術(shù), 術(shù)中清除血腫盡量徹底, 并仔細(xì)止血, 對(duì)血腫破人側(cè)腦室者, 需同時(shí)行腦室外引流術(shù)［1］。對(duì)顳中、上回進(jìn)行切開處理, 經(jīng)皮層入路, 位于優(yōu)勢半球兩側(cè)時(shí), 應(yīng)盡量避免損傷顳上回語言感覺區(qū)。采用電凝手法處理皮層小血管, 將腦皮層分開2 cm,直至與血腫部位相近, 在冷光源接頭上換上吸引通道, 將其伸入, 使手術(shù)視野更加清晰, 在明亮的手術(shù)視野下進(jìn)行血腫清除術(shù)。采用雙極電凝器, 對(duì)出血血管進(jìn)行電凝處理, 以血腫形態(tài)為準(zhǔn), 對(duì)冷光源頭燈吸引器進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié), 使其全面探查每個(gè)部分, 徹底清除血腫。若硬血腫塊較為粘連, 無需進(jìn)行徹底清理, 可待完全止血后, 在血腫部位粘上明膠海綿,充分壓迫。通過冷光源吸取較大滲血塊, 避免與腦組織發(fā)生接觸, 采用懸空的方式進(jìn)行電凝止血, 并用冷水及時(shí)進(jìn)行冷卻處理, 采用人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ), 減壓充分后, 再將引流管置入后皮下, 縫合頭皮。手術(shù)時(shí)間為1.5～2 h, 術(shù)后1 d進(jìn)行頭顱CT復(fù)查, 確認(rèn)中線結(jié)構(gòu)移位情況完全恢復(fù)、無出血現(xiàn)象時(shí)即為完成手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT示：血腫完全清除40例, 血腫殘余<10% 6例, 血腫殘余10%～30% 4例。生存41例, 按ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí), 恢復(fù)正常10例；Ⅱ級(jí), 生活自理11例；Ⅲ級(jí),需要他人幫助13例；Ⅳ級(jí), 臥床有意識(shí)2例；Ⅴ級(jí), 植物生存5例；死亡9例。病死率21.95%。

3 討論

高血壓腦出血是指因高血壓癥狀持續(xù)時(shí)間較長, 腦動(dòng)脈出現(xiàn)硬化, 導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈出現(xiàn)破裂病變。高血壓腦出血手術(shù)治療方式主要有：①開顱血腫清除術(shù):小骨窗, 大骨窗；②錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道, 硬通道；③立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；④內(nèi)鏡血腫清除術(shù)。必須根據(jù)患者的實(shí)際病情、出血量、出血具體部位、病情發(fā)展趨勢以及患者的意識(shí)變化情況等, 選擇合適的手術(shù)［2］。對(duì)于重度高血壓腦出血患者(出血量在50 ml以上, 中線移位>1 cm), 作者首選大骨瓣開顱減壓術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：血腫與切口距離近, 直視血腫清除干凈, 易止血, 顱內(nèi)高壓者可充分減壓,不需要昂貴設(shè)備, 可在基層醫(yī)院易開展。缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長,傷口大, 腦損傷重［3］。但目前電動(dòng)開顱鉆、銑刀的廣泛應(yīng)用,已使開顱時(shí)間明顯縮短, 減少腦組織暴露時(shí)間, 加上冷光源照明技術(shù)的應(yīng)用, 只要在腦皮質(zhì)打開一小口就能完全清除血腫, 避免了由于過度牽拉、擴(kuò)大皮質(zhì)切口引起的腦損傷。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用, 這種傳統(tǒng)的開顱技術(shù)也在不斷改進(jìn),仍有其優(yōu)越性［4］。

綜上所述, 高血壓腦出血是神經(jīng)外科的危急重癥, 必須就近搶救, 采用超早期冷光源輔助下去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療, 既可完全清除血腫, 徹底止血, 又能充分降低顱內(nèi)壓, 能明顯提高重度高血壓腦出血患者生存率, 值得推廣應(yīng)用。

［1］ 吳桂賢, 吳兆蘇, 何炳林, 等.我國16省市腦卒中流行病學(xué)特征.中華醫(yī)學(xué)雜志, 1994, 74(5):281-283.

［2］ 景文記, 任紅崗.手術(shù)治療高血壓腦出血后67例死因分析.中華神經(jīng)外科雜志, 2003, 19(3):184.

［3］ 夏國道, 饒建社, 包平, 等.高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)和療效分析.中華神經(jīng)外科雜志, 2003, 19(3):231-232.

［4］ 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療//王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:864-870.