髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)防

于鐵軍 薛彥祥 朱文忠

關(guān)節(jié)鏡是20世紀(jì)關(guān)節(jié)外科最重要的成就之一, 其最大的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少。隨著關(guān)節(jié)鏡器械及設(shè)備的更新進(jìn)步, 髖關(guān)節(jié)鏡的使用在逐步增加。與膝關(guān)節(jié)相比, 由于髖關(guān)節(jié)解剖因素, 如關(guān)節(jié)面較深、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)周圍組織致密等原因, 增加了手術(shù)的難度, 同時(shí)隨著手術(shù)時(shí)間的增加, 相應(yīng)的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。選取3年來于本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者56例, 探討髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的處理、原因以及預(yù)防的措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)對(duì)象：骨性關(guān)節(jié)炎27例、游離體、滑膜炎、有腹股溝或關(guān)節(jié)疼痛至少3個(gè)月, 經(jīng)物理治療、口服抗炎藥無效的患者21例, 其他8例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式：全身麻醉或者腰麻均可。平臥位,患肢外展位固定于牽引床。標(biāo)記髖部股神經(jīng)、血管、大轉(zhuǎn)子和髂前上棘等體表標(biāo)記和手術(shù)入路點(diǎn)。通過軸向牽引患肢,重量為20～40 kg, 將髖關(guān)節(jié)間隙牽開?！癈”型臂X光機(jī)透視下見“半月征”, 表明髖關(guān)節(jié)已經(jīng)牽開。此時(shí)股骨頭與髖臼間隙應(yīng)>1 cm。消毒鋪巾后選擇一個(gè)前入路和一個(gè)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙顯著增加, 說明髖關(guān)節(jié)負(fù)壓效應(yīng)消失, 穿刺成功。注入含腎上腺素的生理鹽水, 充分?jǐn)U張關(guān)節(jié)間隙, 退出穿刺針, 置入關(guān)節(jié)鏡套筒, 建立工作通道,前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、前側(cè)入路交替運(yùn)用, 按順序?qū)﹃P(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面的檢查。在手術(shù)10 min后減輕牽引重量, 依靠關(guān)節(jié)內(nèi)的鹽水維持間隙。手術(shù)應(yīng)遵循全面檢查與重點(diǎn)處理的關(guān)系, 首先對(duì)髖臼、股骨頭、圓韌帶進(jìn)行全面的檢查, 順序按自己的習(xí)慣決定, 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的病情做出基本的判斷。并根據(jù)檢查到的重點(diǎn)問題作相應(yīng)的處理。骨性關(guān)節(jié)炎的患者, 術(shù)中可見滑膜組織增生、充血和水腫、關(guān)節(jié)軟骨不同程度的脫落、關(guān)節(jié)內(nèi)漂浮的顆粒。術(shù)中清理增生變性的滑膜和關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑和游離體, 磨削影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋。單純的滑膜組織病變因技術(shù)的原因無法徹底的清除病變組織, 但術(shù)中盡量清除病變的滑膜, 仍能得到良好的效果。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后不用抗菌素和止血藥。健側(cè)臥位, 早期即可進(jìn)行患肢功能鍛煉, 并配合局部理療。但3 d內(nèi)避免負(fù)重。根據(jù)病情決定患者扶拐時(shí)間, 一般2～6周。

2 結(jié)果

術(shù)后患者癥狀均有不同程度的改善。有效率在90%以上。特別是原因不明的髖關(guān)節(jié)疼痛患者, 經(jīng)過簡單的關(guān)節(jié)腔沖洗和滑膜清理, 即可取得滿意的效果。可能與術(shù)中清除的炎性及疼痛物質(zhì)有關(guān)。但術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥出現(xiàn)。本組患者的并發(fā)癥多表現(xiàn)較輕。主要是以下幾個(gè)方面：①神經(jīng)麻痹 ：術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀5例, 表現(xiàn)為患肢的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙,但癥狀表現(xiàn)輕微, 均在2周內(nèi)自行緩解, 無永久神經(jīng)損傷發(fā)生。②會(huì)陰部擠壓傷：本組患者會(huì)陰部擠壓傷共3例, 表現(xiàn)為會(huì)陰部腫脹、充血伴感覺異常, 經(jīng)對(duì)癥治療均在1周內(nèi)恢復(fù)。③切口皮下血腫 1例：未做特殊處理, 1周后明顯緩解,無遺留任何不良后果。

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡的操作復(fù)雜, 因此并發(fā)癥多因醫(yī)源性所致。其中患肢的神經(jīng)麻痹和會(huì)陰部的損傷是術(shù)中牽引不當(dāng)所致。術(shù)中如果牽拉的時(shí)間過長或者牽拉的力量過大, 則可引起患者出現(xiàn)神經(jīng)麻痹癥狀, 因此在術(shù)中的牽引力量不能太大。注意保持股骨頸的軸向牽引方向, 手術(shù)開始后10 min減輕患肢的牽引力, 并盡量減少手術(shù)的時(shí)間, 如手術(shù)時(shí)間過長, 則需要暫停牽引10～20 min。會(huì)陰部的損傷是因?yàn)闋坷瓡r(shí)阻擋不合適所致, 要求阻擋物直徑偏小, 否則不能有效分散用力。另外阻擋物不能太軟或者太硬, 同時(shí)縮短手術(shù)的時(shí)間, 可以有效地防止會(huì)陰部的損傷, 硬度不合適的阻擋物均可造成會(huì)陰的損傷。局部的血腫為皮下出血所致, 經(jīng)過減少活動(dòng)和局部加壓, 很快即可緩解。為避免皮下血腫的發(fā)生, 需注意術(shù)中動(dòng)作輕柔, 術(shù)后傷口加壓包扎。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)的并發(fā)癥本組患者未發(fā)生, 但仍需有相應(yīng)的認(rèn)識(shí), 盡量避免出現(xiàn)。其中較為常見的是：①醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨和盂唇損傷：多是由于牽拉力不足, 間隙過小以及手術(shù)中銳利器械所致。因此掌握牽引力的大小、時(shí)間、在術(shù)中注意銳利器械的操作, 是避免此類并發(fā)癥的主要注意事項(xiàng)。②手術(shù)器械斷裂：與髖關(guān)節(jié)位置較深、周圍韌帶包裹、關(guān)節(jié)間隙狹窄有關(guān)。因此熟悉髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu), 選擇正確的入路, 術(shù)中避免暴力操作可以避免器械斷裂的發(fā)生。在其他并發(fā)癥中有的較為嚴(yán)重, 如處置不當(dāng)則可帶來災(zāi)難性的后果。Chan等［1］指出髖關(guān)節(jié)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥有：①髖關(guān)節(jié)脫位：可能與髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良有關(guān)。②下肢深靜脈血栓形成：與原發(fā)性疾病致血管壁損傷、血流異常和血液成分改變成高凝狀態(tài)有關(guān)。③關(guān)節(jié)內(nèi)感染：與患者免疫力降低、手術(shù)時(shí)間過長、關(guān)節(jié)內(nèi)積血等因素有關(guān)。要防止上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 控制好血糖、血壓等原發(fā)疾病, 對(duì)年齡大、基礎(chǔ)疾病多的患者, 做好充分的術(shù)前評(píng)估。

綜上所述, 髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的直觀和微創(chuàng)的優(yōu)勢, 在髖關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療當(dāng)中, 有著越來越多的應(yīng)用。但髖關(guān)節(jié)位置深、韌帶包裹、間隙狹窄等原因, 增加了手術(shù)的難度,無法做到完全避免并發(fā)癥。只有不斷完善手術(shù)技巧、更新專用器械、完善手術(shù)預(yù)案, 才能使并發(fā)癥發(fā)生率降低、癥狀減輕、恢復(fù)加快。

［1］ Chan K, Farrokhyar F, Burrow S, et al.Complications following hip arthroscopy: a retrospective review of the McMaster experience(2009-2012).Can J Surg, 2013, 56(6): 422-426.