危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)性化方案

張春梅

北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院，北京 101100

危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療一直是學(xué)術(shù)界探討的熱點(diǎn)話(huà)題，采取何種營(yíng)養(yǎng)支持，理論界爭(zhēng)論較多。在臨床醫(yī)師中，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的意識(shí)有所提高，并將研究的重心聚焦在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與腸外營(yíng)養(yǎng)治療上。項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，這兩種治療方式可以提高治療效果，減少并發(fā)癥，并且童智慧等提出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果更佳，營(yíng)養(yǎng)搭配比較合理，充分運(yùn)用了腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的優(yōu)勢(shì)，盡量滿(mǎn)足了危重患者對(duì)維持正常生命體征所需要的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)，已經(jīng)引起臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。該文希望對(duì)不同類(lèi)型的危重患者開(kāi)展個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，以系統(tǒng)、全面、個(gè)性化的提供營(yíng)養(yǎng)支持，采取心理、飲食、衛(wèi)生、健康指導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)措施，以期全面提升治療危重患者的效果。

1 營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

臨床危重癥患者由于多不能正常進(jìn)食，并在應(yīng)激和消耗狀態(tài)下能量和營(yíng)養(yǎng)失衡，如不能及時(shí)恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行干預(yù)，會(huì)嚴(yán)重影響病人的治療效果，給臨床帶來(lái)新的問(wèn)題，資料顯示：在ICU住院的病人中，能較好的進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者其病死率、氣管插管拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率均有下降，住院時(shí)間也相應(yīng)的縮短。但由于醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)、理解和基本知識(shí)掌握的程度不同，也由于患者的情況各異，在危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)以下一些問(wèn)題。

①對(duì)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持缺乏計(jì)劃性。主要關(guān)注在影響患者的主要臨床表現(xiàn)上，由于病人的病情較重，變化較快，或者需要隨時(shí)變換治療方案或根據(jù)需要進(jìn)行某些特殊治療，在營(yíng)養(yǎng)支持被忽略或被簡(jiǎn)化的情況經(jīng)常存在。

②對(duì)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持缺乏系統(tǒng)性。在危重病人的治療中，臨床醫(yī)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注多根據(jù)一般情況、血、尿生化和離子檢驗(yàn)的結(jié)果來(lái)判斷，可大致了解患者的一般營(yíng)養(yǎng)狀況。多數(shù)情況下，由于沒(méi)有系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和定期的追蹤監(jiān)測(cè)，往往形成按基礎(chǔ)需要量加減的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，其效果自然難以評(píng)估。

2 對(duì)策

2.1 危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

①?gòu)牟∪巳朐旱?天始，要全面掌握該患者的基本情況，包括原發(fā)病的情況，危重程度，可能的轉(zhuǎn)歸等，這是制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)。

②了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，內(nèi)容有體重、皮下脂肪、皮膚彈性、毛發(fā)光澤等；消化系統(tǒng)有無(wú)疾??；心肺肝腎等重要臟器的功能情況；血液動(dòng)力學(xué)方面和水電酸堿平衡；血液和血漿蛋白；血液生化指標(biāo)和血糖、血脂、酮體等；血漿離子狀況。在實(shí)際工作中存在重檢驗(yàn)、輕綜合指標(biāo)，或重視某一方面缺乏整體概念的情況。

③危重病人病情變化快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性也不同，需及時(shí)了解病人的反應(yīng)、耐受和效果。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與查房是比較好的方式，可以和臨床醫(yī)師形成互補(bǔ)，在病例討論的時(shí)候營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)該參與治療方案的制定，并作單獨(dú)的記錄。

3 個(gè)性化方案

①對(duì)無(wú)基礎(chǔ)疾病的外科和外傷患者，如果消化道功能完整，建議再循環(huán)穩(wěn)定、意識(shí)清醒的情況下及早經(jīng)消化道進(jìn)食，從易消化的流食開(kāi)始逐漸增加直至正常進(jìn)食，如果意識(shí)不清或消化道解剖或功能障礙，將盡早采用經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)方式，或結(jié)合腸外靜脈方式進(jìn)行。只有個(gè)別情況需要空腸置管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)少量多次的注入可以減少腹痛、腹脹的發(fā)生。在治療環(huán)節(jié)上，應(yīng)當(dāng)考慮個(gè)體上的特異性，對(duì)癥給藥，避免出現(xiàn)大同現(xiàn)象，而抹殺了個(gè)體性上的差異，降低治療效果。

②對(duì)糖尿病人，在進(jìn)行能量補(bǔ)充的時(shí)候，必須精確計(jì)算胰島素的用量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，保持血糖在6-8 mmol/升。過(guò)高血糖對(duì)危重病人的影響也是不可低估的。在治療過(guò)程中，維持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿度的平衡等措施，合理應(yīng)用抗生素；對(duì)不同病癥的病人進(jìn)行有針對(duì)性的治療；在治療的環(huán)節(jié)上，護(hù)士要時(shí)刻記錄病人各項(xiàng)生命體征上的變化及治療效果，在患者出院之后，將其病例整理成一個(gè)檔案，有助于查閱。

③在危重病人蛋白質(zhì)的補(bǔ)充異常重要，蛋白質(zhì)缺乏將導(dǎo)致抵抗力下降、血滲透壓異常、組織修復(fù)能力下降、傷口延遲愈合或不愈合、感染不愈或加重等情況。腸外可以用氨基酸、白蛋白補(bǔ)充，監(jiān)測(cè)主要是血漿前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、球蛋白等。血漿前蛋白是比白蛋白更敏感的指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白在體內(nèi)鐵正常的情況下，也是比較靈敏的指標(biāo)。

④對(duì)水和電解質(zhì)的補(bǔ)充注意體液和酸堿平衡，在離子里，除鉀、鈉、氯外，要定期監(jiān)測(cè)鈣、磷、鎂，這在臨床工作中有時(shí)被忽略。

⑤對(duì)重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上，應(yīng)用最多的為腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)組、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)組及（PN+EN）組這3種方式一些學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)（PN+EN）的營(yíng)養(yǎng)支持是更加安全、高效，便于患者吸收，有助于保護(hù)腸道粘膜屏障，改善患者的身體狀況，這是由于（PN+EN）組每天為患者補(bǔ)充足量的ω-3的魚(yú)油脂肪乳；在此基礎(chǔ)上，對(duì)重癥急性胰腺炎患者采取螺旋型鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，給予250 mL的5%的葡萄糖氯化鈉溶液。（PN+EN）組營(yíng)養(yǎng)搭配比較合理，充分運(yùn)用了腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的優(yōu)勢(shì)，盡量滿(mǎn)足了重癥急性胰腺炎患者對(duì)維持正常生命體征所需要的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)。

4 總結(jié)

對(duì)危重患者來(lái)說(shuō)，治療原發(fā)病是第一位的，但營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題很快就隨之而來(lái)。從結(jié)局上看，可以縮短危重病人的氣管插管時(shí)間和住ICU時(shí)間。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)候，我們建議：①營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)師參與危重患者的全過(guò)程治療，和臨床醫(yī)師密切配合，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，盡早介入。②制定各類(lèi)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則，形成干預(yù)路徑。③制定表格化的營(yíng)養(yǎng)支持病例與患者病例共同保存。

[1]何群,張冉,何濤，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，11(7):145-146.

[2]王建星,劉亞玲.重型顱腦損傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的探討[J].航空航天醫(yī)藥,2009，17(9):234-235.

[3]童智慧,李維勤,虞文魁，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持模式對(duì)重癥急性胰腺炎病人治療效果的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，13(2):263-264.

[4]李貴鋒,蔡昶.營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，15(5):363-364.

[5]徐成,郭光華,詹劍華，等.強(qiáng)化精氨酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)燒傷患者安全性分析[C]//.中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)2009年學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.南昌：南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009:356-357.

[6]江榮林.如何看待危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療[C].2009年浙江省危重病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，杭州：浙江省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)，2009:261-262.

[7]Limburg PJ,Mahoney MR,Ziegler KL,et al.Randomized phase II trial of sulindac,atorvastatin,andprebiotic dietary fiber for colorectal cancer chemoprevention[J].Cancer Prev Res(Phila)，2011,12(22):133-134.

[8]Wernerman J,Kirketeig T,Andersson B,et al.Scandinavian glutamine trial:a pragmatic multi-centrerandomised clinical trial of intensive care unit patients[J].Acta Anaesthesiologica，2011,11(4):126-127.

[9]Schneider A,Markowski A,Momma M,et al.Tolerability and efficacy ofa low-volume enteral supplement containing key nutrients in the critically ill[J].Clinical Nutrition，2011,18(17)：173-175.

[10]劉海燕,陳軍賢,徐平珍，等.富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液在肝硬化患者腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,15(3)：213-214.