地佐辛聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

楊晴　馬傳根　張義軒　信文啟　張摯　陳宗

【摘要】 目的：觀察地佐辛與舒芬太尼在乳腺癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的臨床效果，探索更安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。方法：選取擇期行乳腺癌根治手術(shù)的患者90例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均采用全身麻醉，術(shù)后行PCIA。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 三組，每組各30例。A組僅采用地佐辛鎮(zhèn)痛，B組僅采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，C組采用地佐辛+舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛。觀察記錄三組患者術(shù)后4、8、16、24、36、48 h 的疼痛評(píng)分（VAS），舒適度評(píng)分（BCS）以及觀察惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)A組的VAS評(píng)分高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C三組各時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B、C組的頭暈發(fā)生率小于A組；B組的惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率高于A組和C組，其中惡心嘔吐的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于乳腺癌術(shù)后PCIA，效果確切滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率小，經(jīng)濟(jì)性價(jià)值高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 地佐辛； 舒芬太尼； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

單純舒芬太尼具有確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但其所致的呼吸抑制、惡心嘔吐以及尿潴留等不良反應(yīng)是人們所顧忌的。地佐辛是新型人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于可待因和噴他佐辛[1-2]。經(jīng)典的理論認(rèn)為地佐辛主要作用于?和κ受體，對(duì)?受體兼有激動(dòng)拮抗的雙重作用，對(duì)κ受體有激動(dòng)作用，因其具有嗜癮性小，呼吸抑制低的優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸應(yīng)用于臨床[3]。舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。然而，國內(nèi)對(duì)兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究主要探討舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擇期全麻下行乳腺癌手術(shù)的女性患者90例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～65歲，體重46～87 kg。所有患者均無手術(shù)與麻醉史，術(shù)前檢查肝腎功能正常，無凝血功能異常，排除吸毒經(jīng)歷及藥物成癮或耐藥史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例。三組患者的年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般情況的比較（x±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg）

A組（n=30） 49.9±15.0 60.6±8.5

B組（n=30） 49.5±16.1 59.3±9.2

C組（n=30） 50.1±15.3 58.5±9.0

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 A組為地佐辛組，B組為舒芬太尼組，C組為地佐辛+舒芬太尼組。患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。所有患者均采用全身麻醉。咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 ?g/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并快速氣管插管，術(shù)中機(jī)械呼吸，采用舒芬太尼與七氟烷靜吸復(fù)合麻醉維持，同時(shí)羅庫溴銨間斷注射維持肌松深度。術(shù)程順利，術(shù)后患者清醒、肌松恢復(fù)后拔出導(dǎo)管。A組術(shù)畢前10～20 min給予地佐辛2～4 mg負(fù)荷劑量，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）配方為地佐辛0.8 mg/kg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；B組術(shù)畢前5～10 min給予舒芬太尼0.1 ?g/kg負(fù)荷劑量，PCIA配方為舒芬太尼3 ?g/kg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；C組術(shù)畢前10～20 min給予地佐辛2～4 mg負(fù)荷劑量，PCIA配方為地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1 ?g/kg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵規(guī)格為100 mL，速度為2 mL/h，患者自控計(jì)量為0.5 mL/次，鎖定時(shí)間是15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 三組分別于術(shù)后麻醉平面消失后4、8、16、24、36、48 h觀察記錄疼痛評(píng)分（VAS）及舒適度（BCS）評(píng)分，記錄一般生命體征（BP、HR、SpO2），觀察三組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，<3分為良好，3～5分為基本滿意，5～9分為差，10分時(shí)劇烈疼痛。（2）BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛加重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察各時(shí)間點(diǎn)A組的VAS評(píng)分高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2；A、B、C三組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3；B、C組的頭暈發(fā)生率小于A組；B組的惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率高于A組和C組，其中惡心嘔吐的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

乳腺癌手術(shù)是最常見的發(fā)生慢性疼痛的手術(shù)之一，通過神經(jīng)生物學(xué)中傷害性感受器知識(shí)的了解，控制術(shù)后疼痛能減少慢性疼痛的發(fā)生率[4]。臨床上，術(shù)后疼痛是最常見的并發(fā)癥，給患者帶來很大精神負(fù)擔(dān)。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者精神上的痛苦，而且能抑制交感神經(jīng)興奮，降低血中兒茶酚胺的濃度，進(jìn)而降低或避免應(yīng)激反應(yīng)所致的心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率[5-6]。此外，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合，減少下肢血栓或肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，從而減少術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。endprint

表4 三組術(shù)后不良反應(yīng)情況 例（%）

組別 惡心嘔吐 頭暈 尿潴留 皮膚瘙癢 呼吸抑制

A組（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B組（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C組（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*與A組比較，P<0.05

舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，比芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、起效時(shí)間更短、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，是PCIA較為理想的鎮(zhèn)痛藥[7]。但舒芬太尼單獨(dú)用于PCIA，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯[8]。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)?受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的?受體依賴[9]。地佐辛激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輕微呼吸抑制作用；因地佐辛不產(chǎn)生典型的?受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率[10-11]。地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，因其對(duì)?受體兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一樣，均可被納洛酮快速有效拮抗[13]。從安全性來講，地佐辛組及地佐辛和舒芬太尼混合組高于舒芬太尼組。

本試驗(yàn)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組的VAS評(píng)分高于B組和C組（P<0.05），說明單獨(dú)使用地佐辛鎮(zhèn)痛效果略差。然而，從患者的滿意度來說，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組與C組術(shù)后BCS評(píng)分優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明A組也能提供滿意的綜合效果。術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率，A組和C組明顯低于B組。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其導(dǎo)致的耐受性和依賴性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于強(qiáng)阿片類藥物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受體，也可產(chǎn)生瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，但通常僅是輕度的，無需特殊處理。此外，單純使用地佐辛PCIA時(shí)，容易產(chǎn)生頭暈，對(duì)于頭暈的發(fā)生率A組大于B、C組，應(yīng)予以重視。

總之，地佐辛在治療劑量下比舒芬太尼的副作用少，是一種有應(yīng)用前景的鎮(zhèn)痛新藥，但是作為新藥，地佐辛價(jià)格較貴。然而，地佐辛和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以產(chǎn)生協(xié)同麻醉作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少各自的不良反應(yīng)，提高患者的舒適度，而且可以減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)價(jià)值更高，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]徐建國，羅愛倫，吳新民，等.地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：921-922.

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[12] Wang C，Li L，Shen B，et al.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（3）：530-539.

[13]田哲宇，李華天，梁國瀚，等.舒芬太尼和地佐辛用于三叉神經(jīng)痛射頻溫控?zé)崮g(shù)麻醉的對(duì)比觀察[J].中國新藥雜志，2014，23（10）：1171-1174.

[14] Walker E A，Picker M J，Granger A，et al.Effects of opioids in morphine-treated pigeons trained to discriminate among morphine， the low-efficacy agonist nalbuphine， and saline[J].Pharmacol Exp Ther，2004，310（1）：150-158.

（收稿日期：2014-04-22） （本文編輯：蔡元元）endprint

表4 三組術(shù)后不良反應(yīng)情況 例（%）

組別 惡心嘔吐 頭暈 尿潴留 皮膚瘙癢 呼吸抑制

A組（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B組（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C組（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*與A組比較，P<0.05

舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，比芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、起效時(shí)間更短、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，是PCIA較為理想的鎮(zhèn)痛藥[7]。但舒芬太尼單獨(dú)用于PCIA，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯[8]。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)?受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的?受體依賴[9]。地佐辛激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輕微呼吸抑制作用；因地佐辛不產(chǎn)生典型的?受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率[10-11]。地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，因其對(duì)?受體兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一樣，均可被納洛酮快速有效拮抗[13]。從安全性來講，地佐辛組及地佐辛和舒芬太尼混合組高于舒芬太尼組。

本試驗(yàn)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組的VAS評(píng)分高于B組和C組（P<0.05），說明單獨(dú)使用地佐辛鎮(zhèn)痛效果略差。然而，從患者的滿意度來說，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組與C組術(shù)后BCS評(píng)分優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明A組也能提供滿意的綜合效果。術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率，A組和C組明顯低于B組。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其導(dǎo)致的耐受性和依賴性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于強(qiáng)阿片類藥物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受體，也可產(chǎn)生瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，但通常僅是輕度的，無需特殊處理。此外，單純使用地佐辛PCIA時(shí)，容易產(chǎn)生頭暈，對(duì)于頭暈的發(fā)生率A組大于B、C組，應(yīng)予以重視。

總之，地佐辛在治療劑量下比舒芬太尼的副作用少，是一種有應(yīng)用前景的鎮(zhèn)痛新藥，但是作為新藥，地佐辛價(jià)格較貴。然而，地佐辛和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以產(chǎn)生協(xié)同麻醉作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少各自的不良反應(yīng)，提高患者的舒適度，而且可以減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)價(jià)值更高，值得臨床應(yīng)用。

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[10] Fisher B D，Dykstra L A.Interactions between an N-methly-D-aspartate antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther，2006，318（3）：1300-1306.

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[12] Wang C，Li L，Shen B，et al.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（3）：530-539.

[13]田哲宇，李華天，梁國瀚，等.舒芬太尼和地佐辛用于三叉神經(jīng)痛射頻溫控?zé)崮g(shù)麻醉的對(duì)比觀察[J].中國新藥雜志，2014，23（10）：1171-1174.

[14] Walker E A，Picker M J，Granger A，et al.Effects of opioids in morphine-treated pigeons trained to discriminate among morphine， the low-efficacy agonist nalbuphine， and saline[J].Pharmacol Exp Ther，2004，310（1）：150-158.

（收稿日期：2014-04-22） （本文編輯：蔡元元）endprint

表4 三組術(shù)后不良反應(yīng)情況 例（%）

組別 惡心嘔吐 頭暈 尿潴留 皮膚瘙癢 呼吸抑制

A組（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B組（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C組（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*與A組比較，P<0.05

舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，比芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、起效時(shí)間更短、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，是PCIA較為理想的鎮(zhèn)痛藥[7]。但舒芬太尼單獨(dú)用于PCIA，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯[8]。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)?受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的?受體依賴[9]。地佐辛激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輕微呼吸抑制作用；因地佐辛不產(chǎn)生典型的?受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率[10-11]。地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，因其對(duì)?受體兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一樣，均可被納洛酮快速有效拮抗[13]。從安全性來講，地佐辛組及地佐辛和舒芬太尼混合組高于舒芬太尼組。

本試驗(yàn)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組的VAS評(píng)分高于B組和C組（P<0.05），說明單獨(dú)使用地佐辛鎮(zhèn)痛效果略差。然而，從患者的滿意度來說，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組與C組術(shù)后BCS評(píng)分優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明A組也能提供滿意的綜合效果。術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生率，A組和C組明顯低于B組。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其導(dǎo)致的耐受性和依賴性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于強(qiáng)阿片類藥物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受體，也可產(chǎn)生瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，但通常僅是輕度的，無需特殊處理。此外，單純使用地佐辛PCIA時(shí)，容易產(chǎn)生頭暈，對(duì)于頭暈的發(fā)生率A組大于B、C組，應(yīng)予以重視。

總之，地佐辛在治療劑量下比舒芬太尼的副作用少，是一種有應(yīng)用前景的鎮(zhèn)痛新藥，但是作為新藥，地佐辛價(jià)格較貴。然而，地佐辛和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以產(chǎn)生協(xié)同麻醉作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少各自的不良反應(yīng)，提高患者的舒適度，而且可以減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)價(jià)值更高，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-22） （本文編輯：蔡元元）endprint