腋鞘剝除預防乳腺癌改良根治術(shù)后腋窩積液

李偉華，朱延朋

腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而腋鞘的剝離與否直接影響乳腺癌術(shù)后恢復時間、腋窩積液及引流量。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2012年兩種手術(shù)方式的治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年在筆者所在醫(yī)院就診并行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者38例；年齡30～70歲，平均（51．47±9．65）歲。排除過度肥胖、過度消瘦及糖尿病等基礎(chǔ)疾病。隨機分為腋鞘剝除組（A組）23例，保留腋鞘組（B組）15例。

1．2 方法 A組在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)，電刀游離乳腺及腋窩皮瓣，暴露腋鞘，銳性分離并切開腋鞘，逐步結(jié)扎并將腋鞘完整剝除（上至腋窩頂，外至肱二頭?。g(shù)后腋窩及前胸壁各放置乳膠引流管1根并接負壓引流，胸部彈力繃帶加壓包扎，分別記錄胸壁及腋窩的每日引流量、積液的發(fā)生、進展、愈后情況［1，2］。 待負壓引流的液體量低于 10ml／24 h［1］，直接拔除胸壁乳膠引流管，而腋窩引流管拔除后，沿竇道置入細導尿管［3］，繼續(xù)負壓吸引并繃帶包扎；隔日回撤導尿管1～2 cm（避免引流側(cè)孔外露），繼續(xù)觀察并記錄上述指標。B組手術(shù)同A組，術(shù)中保留腋鞘，電刀沿腋鞘周圍清掃脂肪組織及淋巴結(jié)，術(shù)后處理及觀察同A組。

1．3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17．0軟件處理，顯著性分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或校正t檢驗，P＜0．05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A、B兩組年齡相比未見顯著性差異，提示兩組具有可比性。A組術(shù)后腋窩積液的發(fā)生率為4．3%，明顯低于B組的26．7%（P＜0．05）；A 組患者腋窩平均累計引流量、 置管時間、住院時間均顯著低于對照組。見表1。

3 討 論

乳房75%的淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，進而流向鎖骨下淋巴結(jié)回流至靜脈，因而乳腺癌經(jīng)淋巴結(jié)發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移的概率大大增加，故而乳腺癌根治術(shù)中，腋窩淋巴結(jié)的清掃至關(guān)重要，清掃是否徹底直接影響乳腺癌術(shù)后復發(fā)的概率、復發(fā)的速度及術(shù)后放化療的療效［4－6］。

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后的常見且難治的并發(fā)癥，國內(nèi)報道發(fā)生率 6．2%～35%［7］，而國外 15．5%～35%［8］。 皮下積液以腋窩處最為明顯，臨床報道治療方法多種多樣，但仍難以避免積液發(fā)生［9－12］。綜合回顧以往資料及手術(shù)方法，筆者考慮腋窩積液原因［13］：①電刀的熱傳導，引起皮下脂肪變形并不斷液化；②腋窩脂肪被清除，皮膚與肌肉層之間的腔隙較大，短時間內(nèi)兩種不同組織難以長合密切；③引流管阻塞、加壓處置不當；④淋巴滲漏：電刀封閉或結(jié)扎的細小淋巴管再次開放；⑤腋窩周圍血管暴露，加之術(shù)后持續(xù)負壓引流，導致腋窩血管通透性增加，血管外滲增多。

既往乳腺癌改良根治術(shù)，其腋窩部、胸肌、肩胛下、中央淋巴結(jié)的清掃范圍和方法基本一樣，但對外側(cè)（遠端腋鞘組）及尖淋巴結(jié)（近端腋鞘組）的清掃方法存在爭議；國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均沿腋鞘外緣清掃上述兩組淋巴結(jié)，而少數(shù)醫(yī)院則仍按原先傳統(tǒng)手術(shù)方式，銳性剝離腋鞘，一并清掃腋鞘內(nèi)外的蜂窩組織及淋巴管［14］。

文獻報道，兩種清掃方法的效果不一。保留腋鞘組的積液發(fā)生率、引流量及術(shù)后并發(fā)癥明顯低于剝離腋鞘組，但筆者所在醫(yī)院采用分組比較結(jié)果與之相反［15］。本次入組38例患者，均常規(guī)電刀游離皮瓣并切除乳腺、清掃腋窩淋巴結(jié)，但保留腋鞘組的腋窩引流量及積液率明顯多于剝除腋鞘組，分析原因可能在于腋鞘的特殊結(jié)構(gòu)。腋鞘系椎前筋膜向外下方延續(xù)，包繞腋血管及臂叢神經(jīng)形成，腋鞘內(nèi)密布腋窩的蜂窩組織，其中包括大量的細小淋巴管的回流路徑，這些淋巴管與外側(cè)密布的淋巴結(jié)相通。保留腋鞘組，電刀暫時切斷并封閉細小淋巴管，中等量的上述淋巴管及血管斷端縮入腋鞘內(nèi)，導致周圍脂肪組織、皮膚難以徹底黏合、封閉淋巴管；術(shù)后24～72 h，上述淋巴管可重新開放，引起術(shù)后淋巴漏持續(xù)并積液發(fā)生。而腋鞘剝離組，銳性分離腋鞘的同時，已用電刀封閉或結(jié)扎淋巴管，當淋巴管再次開放時，由于腋鞘已經(jīng)剝離，其內(nèi)的腋血管、臂叢神經(jīng)可以較好地與周圍組織黏合，避免了腋鞘的屏障保護，導致細小淋巴管漏的發(fā)生率及引流量顯著降低。加之采用筆者所在醫(yī)院序貫置管引流方法，兩組腋窩積液的發(fā)生率均明顯降低［3］。

表 1 兩組乳腺癌患者術(shù)后觀察指標（±s）

表 1 兩組乳腺癌患者術(shù)后觀察指標（±s）

注： 為 檢驗； 為 檢驗

組別 n 年齡（歲） 腋窩積液 腋窩平均累計引流量（ml） 置管時間（d） 住院時間（d）例數(shù) %A 組 23 52．90±9．88 1 4．3 117．10±21．77 6．36±2．64 8．94±1．78 B 組 15 53．73±8．62 4 26．7 164．81±48．25 10．80±4．12 11．18±2．29統(tǒng)計量 1．96＊ 3．968＃ 45．251＊ 4．50＊ 10．42＊P 值 0．000 0．046 0．000 0．004 0．000

盡管乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)技巧不斷改進，但術(shù)后皮下積液的發(fā)生仍難以避免。經(jīng)驗證實：通暢引流、合理加壓包扎、持續(xù)負壓吸引及科學的拔管措施是預防皮下積液的關(guān)鍵［3，5，9］。而腋鞘內(nèi)淋巴管的合理結(jié)扎或電凝則是從源頭上進一步降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生。恰當?shù)囊盖史涓C組織處理、合理通暢并序貫換管引流、適當?shù)募訅喊?，可以預防腋窩積液率的發(fā)生、減少引流量，縮短住院時間，減輕醫(yī)患各自的負擔。

通過對照比較，筆者認為，乳腺癌改良根治術(shù)－腋鞘剝離可以大大降低術(shù)后腋窩積液率、減少引流量，其治療效果理想。

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