單純性腎囊腫硬化治療和腹腔鏡治療的比較

蔣曉東，周忠興，劉偉民，李壽春，白 禹

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州，213003)

囊腫是腎臟常見(jiàn)的良性病變，據(jù)報(bào)道［1－2］腎囊腫的發(fā)病率約為7%～10%。超聲和CT檢查都是腎臟病變的常用有效檢查手段，超聲具有檢查方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此更多的用于臨床篩查［3］。絕大多數(shù)腎囊腫都是在篩查或行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，只有極少部分由于發(fā)現(xiàn)其他臟器囊腫或者腎囊腫的并發(fā)癥狀，譬如疼痛、血尿、腎積水或高血壓。根據(jù)Bosniak［4］分級(jí)系統(tǒng)腎囊腫分為單純性(Bosniak typeⅠ＆Ⅱ)和復(fù)雜性腎囊腫(Bosniak typeⅡF＆Ⅲ＆Ⅳ)。復(fù)雜性腎囊腫(Bosniak typeⅡF)需要密切隨訪或手術(shù)治療排除惡性病變可能，單純無(wú)癥狀的腎囊腫則無(wú)需處理［5］，見(jiàn)表 1。

表1 Bosniak腎囊腫分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

單純癥狀性腎囊腫的治療選擇包括:囊腫穿刺;囊腫穿刺硬化治療;腹腔鏡手術(shù)(包括經(jīng)腹腔徑路、腹膜后徑路、單孔腹腔鏡和自然腔道腹腔鏡);機(jī)器人手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)［6］。腎囊腫穿刺硬化治療的目標(biāo)是通過(guò)穿刺注射各種硬化劑后破壞囊腫的分泌功能達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。常用的硬化劑包括:酒精、葡萄糖、磷酸、苯酚和OK－432等［7］。目前常用且被認(rèn)為療效明顯的是酒精和OK－432［8］。經(jīng)典的腎囊腫去頂手術(shù)主要包括開(kāi)放和腹腔鏡去頂術(shù)，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療單純無(wú)癥狀腎囊腫的常規(guī)選擇［9］。本研究比較了95%酒精穿刺硬化治療和腹腔鏡去頂術(shù)對(duì)單純癥狀性腎囊腫的治療效果、安全性及效費(fèi)比。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年10月—2013年10月386例行超聲引導(dǎo)下95%酒精穿刺硬化治療的腎囊腫病例為組1(95%酒精穿刺硬化治療組)。其中，男205例，女181例，年齡34～76歲，平均55.3±14.7歲;選取同期108例行腹腔鏡去頂術(shù)的腎囊腫患者為組2(腹腔鏡去頂組)，其中，男45例，女63例，年齡41～67歲，平均(46.8±11.9)歲。所有患者治療前均簽署了治療知情同意書(shū)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床資料

1.2 治療方法

2種腎囊腫治療方法的適應(yīng)癥為Bosniak typeⅠ＆Ⅱ囊腫伴有疼痛、血尿、腎積水或高血壓等癥狀。排除多囊腎病例、腎囊腫穿刺硬化治療后復(fù)發(fā)以及腎囊腫＜4 cm患者。所有腎囊腫患者根據(jù)超聲或CT結(jié)果符合Bosniak單純性腎囊腫分級(jí)。組1治療前檢查包括尿常規(guī)、凝血系列和肌酐尿素氮水平測(cè)定;組2術(shù)前檢查增加EKG和胸部X線檢查。

穿刺硬化治療:2%利多卡因局麻后在超聲探頭引導(dǎo)下置入F18穿刺針;確定穿刺針位于囊腔后抽出10 mL～20 mL囊液送生化常規(guī)和病理常規(guī)檢驗(yàn);明確排除進(jìn)入集合系統(tǒng)或腎臟外后將20%囊腫體積的95%酒精注入囊腔，保持5 min～10 min?；颊咴陂T(mén)診觀察2 h后出院。

腹腔鏡去頂治療:術(shù)前行IVP或MRI排除囊腫與集合系統(tǒng)相通。全麻后以腹膜后徑路放置3個(gè)troca，自制擴(kuò)張球建立腹膜后間隙，打開(kāi)脂肪囊后切除囊壁后塞入腎周脂肪減少?gòu)?fù)發(fā)。

術(shù)后隨訪:所有患者治療后采用超聲或CT隨訪1年。治療效果通過(guò)比較殘留囊腫大小與癥狀緩解程度來(lái)確定:①癥狀完全消除，殘留囊腫體積＜10%視為完全緩解;②癥狀不完全消除，殘留囊腫體積＞30%視為部分緩解。

2 結(jié)果

穿刺硬化組病例均治療成功，囊液檢查無(wú)惡性病理，2 h后患者均能出院，無(wú)感染，無(wú)需止痛藥物處理。腹腔鏡去頂組順利完成手術(shù)，囊壁組織均無(wú)惡性病理。術(shù)后均需要鎮(zhèn)痛處理，給予(210±60)mg曲馬多，平均住院時(shí)間為(72±6)h，其中2例患者出現(xiàn)傷口感染。2組治療時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物曲馬多使用量、住院時(shí)間和總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 95%酒精穿刺硬化和腹腔鏡去頂治療結(jié)果比較

治療后穿刺硬化組完全緩解率為92%，腹腔鏡去頂組為95%，治療效果相近;2組治療均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;2組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較［7.5%(組1)與1.9%(組2)］，差異有統(tǒng)計(jì)意義，見(jiàn)表4。

表4 治療后復(fù)發(fā)與緩解的總體分布［n(%)］

3 討論

單純性腎囊腫為腎臟良性病變，依靠影像學(xué)技術(shù)如超聲和CT檢查很容易確診。僅有很少部分伴有癥狀的單純性腎囊腫伴需要治療，常用的方法包括:腎囊腫穿刺硬化治療、開(kāi)放和腹腔鏡去頂術(shù)，這些治療方法都是安全有效的［10］。據(jù)報(bào)道最早的腎囊腫開(kāi)放手術(shù)出現(xiàn)在1900年左右，20世紀(jì)20年代Kretschmer［11］最先在JAMA上報(bào)道了有關(guān)腎囊腫開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、治愈率高和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為腎囊腫手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。經(jīng)皮腎穿刺治療始于上世紀(jì)70年代，1981年 Bean［12］最先報(bào)道了酒精硬化治療腎囊腫，目前酒精成為腎囊腫穿刺硬化治療的常規(guī)選擇［13］。

自上世紀(jì)80年代開(kāi)始出現(xiàn)腎囊腫穿刺硬化治療后，曾使用過(guò)多種硬化劑，酒精因與其他硬化劑相比具有較好的治療效果、較低的復(fù)發(fā)率和較少的副反應(yīng)而廣為使用［14］。本院應(yīng)用95%酒精作為腎囊腫治療硬化劑已經(jīng)積累了約20年經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始應(yīng)用于直徑＜7 cm的囊腫，隨后發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑＞7 cm囊腫同樣具有較好的療效。本研究中發(fā)現(xiàn)，95%酒精穿刺硬化治療組總體緩解率為92%，治療時(shí)間短，留院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低且無(wú)需鎮(zhèn)痛處理，表明穿刺硬化治療安全、有效而且基本無(wú)創(chuàng)傷，唯一缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率比腹腔鏡組高。但是對(duì)于復(fù)發(fā)病例可以再次使用多通道穿刺硬化治療，或者改用OK－432硬化治療［15］。近年來(lái)我們開(kāi)始采用多通道穿刺并使用OK－432硬化治療，本研究中未納入分析。

穿刺硬化治療組和腹腔鏡治療組的腎囊腫復(fù)發(fā)率為7.5%、1.9%。根據(jù)表4顯示，穿刺硬化治療組的復(fù)發(fā)率與囊腫的直徑或體積明顯相關(guān)，當(dāng)腎囊腫直徑或體積上升一個(gè)等級(jí)，復(fù)發(fā)率危險(xiǎn)度增加3.5倍。穿刺硬化治療復(fù)發(fā)的原因可能是囊壁細(xì)胞的不完全破壞，因此酒精量和酒精與囊壁細(xì)胞接促時(shí)間可能對(duì)復(fù)發(fā)率有影響［16］。在作者的治療經(jīng)驗(yàn)中，對(duì)于直徑＞7cm的腎囊腫，酒精注入量為囊腫體積20%并保持5～10 min(依據(jù)病人耐受情況)，但是該治療組復(fù)發(fā)率仍很高(10.0% ～20.1%)，原因在于囊腫過(guò)大時(shí)(直徑＞10 cm)不能過(guò)多增加注入酒精的量(很多患者無(wú)法耐受)是酒精與囊壁接促不完全，導(dǎo)致無(wú)法徹底消除囊壁細(xì)胞分泌功能。腹腔鏡手術(shù)組由于徹底切除囊壁組織，提供了腎周脂肪作為囊液引流，所以復(fù)發(fā)率極低。盡管具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，但是腹腔鏡手術(shù)組要求全身麻醉、鎮(zhèn)痛藥物使用、更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、更多留院時(shí)間和更多的費(fèi)用?？偠灾?，作為腎囊腫手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于穿刺硬化治療而言，治療過(guò)程更復(fù)雜，而且治療費(fèi)用相對(duì)龐大。因此，對(duì)于直徑＜7 cm的腎囊腫，綜合效費(fèi)比考量，穿刺硬化治療可以作為首選;對(duì)于直徑＞7 cm甚至＞10 cm，預(yù)計(jì)復(fù)發(fā)率較高，可以采用腹腔鏡去頂術(shù)治療。同時(shí)對(duì)于穿刺硬化治療復(fù)發(fā)的病例，仍然可以選擇再次穿刺硬化治療，包括多通道穿刺和使用其他硬化劑，這對(duì)于不愿接受手術(shù)的病人依舊是很有效的手段。

腹腔鏡手術(shù)組也有自身的缺點(diǎn):比如全身麻醉除了費(fèi)用高昂，還伴有潛在的并發(fā)癥可能;其次相對(duì)于F18號(hào)穿刺針，腹腔鏡切口的創(chuàng)傷還是比較大的;并且術(shù)后有切口相關(guān)的疼痛、感染等影響。技術(shù)的進(jìn)步催生了單孔腹腔鏡、自然腔道腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)等選擇，但對(duì)于腎囊腫治療費(fèi)用無(wú)疑顯得過(guò)于龐大了。

腎囊腫的穿刺硬化治療和腹腔鏡去頂手術(shù)都是安全、有效的治療手段。穿刺硬化治療更微創(chuàng)，但是復(fù)發(fā)率比腹腔鏡手術(shù)高;對(duì)于較小的腎囊腫穿刺硬化治療是首選，對(duì)于較大的且預(yù)計(jì)復(fù)發(fā)可能較大的腎囊腫，腹腔鏡手術(shù)則是更好的選擇。

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