垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管間質部妊娠切開取胚術中的應用

譚艷萍

(湖北省石首市婦幼保健院婦產科，湖北石首，434400)

異位妊娠是一種臨床常見的婦科疾病，約占妊娠總數(shù)的2%，其中輸卵管異位妊娠占95%［1］。隨著腹腔鏡在婦科領域臨床工作中的開展及普及，臨床醫(yī)師對腹腔鏡手術經(jīng)驗的積累，使得異位妊娠的腹腔鏡手術早已成為可能。目前，對于有生育要求的患者，腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術逐漸成為首選。輸卵管間質部異位妊娠是較少見的一種輸卵管異位妊娠，因孕囊侵入子宮肌層內，在包塊破裂時可因腹腔內大出血增加手術處理困難，曾經(jīng)，輸卵管間質部妊娠作為腹腔鏡手術的禁忌證［2］。但是近年來，也有不少學者嘗試腹腔鏡下輸卵管間質部妊娠取胚術治療，且取得了滿意的效果。本院對2010年1月—2013年1月收治的41例未破裂型輸卵管間質部妊娠患者行腹腔鏡下切開取胚術，并在術前應用垂體后葉素，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2006年1月—2009年12月35例患者作為對照組，2010年1月—2013年1月41例患者作為觀察組。納入標準:① 無心血管疾病;②均確診為輸卵管間質部妊娠且未破裂者，包塊位于近宮角部位，未與子宮內膜連續(xù);③病灶直徑為2～4 cm者;④均要求保留生育功能。2組患者一般資料無顯著差異。

1.2 治療方法

觀察組患者在術前對盆腔及腹腔進行探查，確定輸卵管妊娠部位，并觀察有無破裂。采用氣管插管靜脈復合麻醉，常規(guī)監(jiān)測生命體征及血氣指標，并留置尿管，患者取頭低臀高位，常規(guī)消毒鋪巾，在臍孔下緣切開皮膚1 cm，采用MCD型腹腔鏡系統(tǒng)(德國)，置入trocar，建立氣腹，維持腹內氣壓11～12 mmHg，在麥氏點及相對應部位分別做一切口，分別置入trocar，放入器械開始手術。經(jīng)陰道置入舉宮器，分別注入6 U垂體后葉素+4 mL生理鹽水至輸卵管包塊表面、包塊遠端、輸卵管系膜及子宮角［3］，0.5 min左右待上述部位變白后，采用單極電鉤將間質部輸卵管最薄弱處縱行切開直達胚囊，切口長度約為包塊直徑的3/4，暴露胚囊后，用增壓沖吸管對輸卵管與胚囊間隙反復沖洗，直至胚囊完整脫出，鉗夾凝血塊及胚胎組織，以雙極電凝出血點進行止血，最后溫鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小，采用2－0可吸收線對輸卵管管壁間斷縫合，注射50 mg甲氨蝶呤于子宮角及輸卵管系膜內，為預防輸卵管局部粘連，局部應用透明質酸鈉。對照組患者手術操作同觀察組，但取胚前不使用垂體后葉素，直接采用雙極電凝止血，對出血量較多者，先用雙極電凝凝閉妊娠段腹側輸卵管系膜內血管，再酌情電凝止血［4］。

1.3 觀察指標

觀察指標有:①手術相關情況觀察。從取胚操作開始至最終切口縫合完為止，計為2組患者手術時間;根據(jù)紗布重量及負壓瓶中吸出血量計算2組患者術中出血;記錄2組患者自手術完成后至出院時的住院時間;② 血壓。監(jiān)測術前(麻醉后手術前)及使用垂體后葉素后5、15、30 min時血壓;③ 持續(xù)性異位妊娠。術后2次HCG下降＜15%或后又上升視為PEP;④ 術后輸卵管通暢及妊娠情況。2組患者術后首次月經(jīng)干凈后3 d左右行輸卵管造影術，觀察輸卵管通暢情況，并指導有生育要求者患者計劃妊娠;術后隨訪1年，觀察妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用spss 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以率或構成比表示，對于正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用獨立樣本t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者均順利完成手術，無1例中轉開腹，也無圍術并發(fā)癥發(fā)生，但5例對照組患者因止血困難改行輸卵管切除術或子宮角切除，觀察組手術成功率高于對照組;觀察組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間均明顯低于對照組;觀察組無1例發(fā)生PEP，對照組例發(fā)生5例，經(jīng)口服米非司酮后HCG恢復正常;2組患者無1例失訪，隨訪期間均完成輸卵管造影，觀察組輸卵管暢通率為80.49%，對照組為57.14%，觀察組顯著高于對照組;所有患者術后未采取避孕措施，均有生育要求，隨訪1年期間，觀察組妊娠率為63.41%，對照組妊娠率為34.29%，余未妊娠者尚在隨訪中，見表1。

表1 2組手術及術后隨訪情況比較

觀察組患者用藥后5、15 min時血壓較術前均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);用藥后30min時，觀察組患者血壓與術前比較無顯著差異，見表2。

表2 觀察組患者用藥前后血壓變化比較 mmHg

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的其他部位著床，妊娠包塊破裂時可引起腹腔內嚴重出血，可危及患者生命安全。異位妊娠以輸卵管妊娠為主，其中壺腹部最常見，間質部最少見，文獻［5］報道間質部妊娠占輸卵管妊娠的2% ～4%。輸卵管間質部妊娠時通常有兩種結果:一是由于周圍肌層血供豐富，在妊娠破裂時可因外包膜破裂、胚胎進入腹腔引起腹腔內出血，短時間內可發(fā)生失血性休克;二是包塊破裂進入子宮腔或種植于子宮角部，但最終多會發(fā)生宮內流產［6］。報道［7］顯示，輸卵管間質部妊娠時產婦死亡率高達2% ～2.5%，死亡率約為其他類型異位妊娠的7倍。輸卵管間質部妊娠主要的治療方法為手術治療，主要包括宮角楔形切除術+輸卵管切除術、輸卵管間質部切開取胚術等，但究竟采取何種手術方法，目前國內外未達成統(tǒng)一，多數(shù)學者［8］認為，應根據(jù)患者的年齡、包塊大小及對術后生育要求等來制定個體化的手術方案。另外，由于輸卵管間質部妊娠破裂為一種急腹癥，在選擇剖腹及腹腔鏡手術時應根據(jù)醫(yī)院的條件及醫(yī)師手術經(jīng)驗等來決定。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡在異位妊娠的治療中日益凸顯其重要的作用，腹腔鏡下輸卵管手術較傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點，輸卵管間質部妊娠時，由于輸卵管間質部管腔周圍肌層肥厚，在早期時不易破裂，這也為其腹腔鏡保守手術治療創(chuàng)造了更為有利的條件［9］。輸卵管妊娠時，由于輸卵管黏膜及黏膜下組織受到妊娠絨毛的侵襲，血管豐富的固有層損傷，在輸卵管保留手術時，輸卵管易滲血，而且止血困難，不僅會增加手術難度，而且若盲目采用電凝止血甚至反復操作，手術時間長，熱損傷大，可使輸卵管及其周邊組織受到嚴重損傷，使其發(fā)生粘連，術后修復較困難，部分患者可因出血面積大，電凝止血困難時，最終行輸卵管切除術。大量文獻證實，對輸卵管妊娠患者應用靜脈給藥止血，效果并不理想。垂體后葉素是由丘腦下部合成和分泌的神經(jīng)激素，對毛細血管和小動脈具有顯著的收縮作用，可明顯降低局部血流［10］，而大量研究［11］證明，垂體后葉素除了可促進子宮平滑肌的強烈收縮外，對子宮肌層血管收縮作用更強，尤其是內臟血管，可利于血管破裂處形成血栓而止血。近年來，不少學者將垂體后葉素局部應用于輸卵管妊娠術中，結果顯示，不僅手術時間縮短，術中出血量減少，而且可提高輸卵管保留的成功率，降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。但垂體后葉素有升高血壓的作用，理論上而言，術中血壓升高可增加手術風險。本研究中，作者監(jiān)測了觀察組術前及用藥后各時間點的血壓，結果顯示在用藥后5、15 min時血壓顯著上升，但用藥后30 min時血壓恢復正常，期間未發(fā)生心血管相關并發(fā)癥。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后PEP發(fā)生率及輸卵管暢通等各項指標與對照組比較均有顯著差異。由此可見，垂體后葉素用于腹腔鏡下輸卵管間質部妊娠切開取胚術可明顯減少出血，降低手術難度，但在使用時仍存在一過性高血壓現(xiàn)象，對于高血壓、冠心病等心血管疾病患者應慎用。輸卵管間質部妊娠在術中切開包塊時，可迅速大量出血，降低手術成功率。因此，在術中應用垂體后葉素時，可參照王海波等［12］報道的4點注射法，可使注水更為恰當，包塊出血少;在切開取胚時，縱向切口應達3/4，才能使胚囊組織更好的暴露和完整取出，也便于對病灶基底部止血，避免盲目電凝損傷輸卵管。

［1］王洪彩.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管妊娠切開術中的應用及對術后生殖功能的影響［J］.中國內鏡雜志，2011，17(11):1147.

［2］張吉，劉英，秦明春，等.垂體后葉素在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中的應用價值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6):495.

［3］劉寧.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術中的應用價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):739.

［4］王翠芹.多點預注射垂體后葉素用于輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術出血52例［J］.中國藥業(yè)，2012，21(13):90.

［5］譚慧珍，張燕，何瀏銘，等.腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚保守性手術中垂體后葉素的應用［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10(3):69.

［6］尹淑萍.腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術聯(lián)合藥物臨床探討［J］.中國醫(yī)刊，2013，48(12):84.

［7］Kuroda K，Takeuchi H，Kitade M，et al.Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic pregnancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy［J］.The journal of obstetrics and gynaecology research，2009，35(3):520.

［8］Baba T，Endo T，Ikeda K，et al.Simultaneous presentation of tubal and primary abdominal pregnancies following clomiphene citrate treatment［J］.Archives of gynecology and obstetrics，2012，286(2):395.

［9］李宗婷，周哲.兩點注射垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中的應用［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39(20):2457.

［10］譚慧珍，張燕，何瀏銘，等.腹腔鏡輸卵管妊娠擠壓取胚術中垂體后葉素的應用［J］.國際婦產科學雜志，2013，40(4):382.

［11］劉巖麗，劉萍，柯柬初，等.垂體后葉素在腹腔鏡下治療輸卵管妊娠的應用［J］.中國婦幼健康研究，2010，21(4):491.

［12］王海波，周愛玲，趙鳳霞，等.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管間質部妊娠切開取胚術中的應用［J］.實用婦產科雜志，2013，29(6):465.