中西醫(yī)結(jié)合循證護(hù)理在下腔靜脈濾器植入術(shù)后的應(yīng)用效果

沈 以，王 臻

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州，213164)

深靜脈血栓形成(DVT)，屬于中醫(yī)“股腫”的范疇，是常見且具有潛在致命的疾病，多發(fā)于下肢。DVT可導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥(VTE)，包括急性期并發(fā)癥、肺動(dòng)脈栓塞(PE)和遠(yuǎn)期后遺癥靜脈血栓后綜合征(PTS)。下腔靜脈濾器植入術(shù)是防治下肢深靜脈血栓的一種有效治療方法。下腔靜脈濾器研究的增加和患者數(shù)量的增多，對(duì)相關(guān)術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求，需要運(yùn)用更為科學(xué)合理的方案以提高護(hù)理水平和患者滿意度。本研究將循證護(hù)理方法與中西醫(yī)護(hù)理相互結(jié)合，應(yīng)用于下肢靜脈濾器植入術(shù)后患者的護(hù)理，觀察護(hù)理的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年4月在本院收治行下腔靜脈濾器植入術(shù)的患者72例，合并肺栓塞38例。男39例，女33例，年齡30～72歲，平均46歲。將患者隨機(jī)分為循證組和對(duì)照組，各36例。2組在患者年齡、性別、病程等一般情況方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

2組治療方法相同，護(hù)理上循證組采用中西醫(yī)結(jié)合循證護(hù)理，從數(shù)據(jù)庫及護(hù)理雜志檢索的研究中篩選出證據(jù)等級(jí)較高的護(hù)理方案結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)制定具體護(hù)理方案，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，如一般護(hù)理、心理護(hù)理、藥物護(hù)理、健康教育等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察并比較護(hù)理干預(yù)后2組患者VAS疼痛量表評(píng)分、下肢周徑測(cè)量結(jié)果、疾病知識(shí)掌握率、平均住院天數(shù)和護(hù)理滿意度結(jié)果，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 循證護(hù)理模式

2.1 循證護(hù)理問題

氣血脈絡(luò)損傷多因創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、腫瘤以及長期久坐、久臥等原因，氣傷則血行不暢，氣隨血虧，氣血運(yùn)行不暢，淤血阻滯于脈中，營血回流受阻，水濕泛溢，聚而為邪，停聚于脈絡(luò)之中，發(fā)為股腫?；颊邔?duì)本病了解較少，缺乏防治知識(shí)，患病后下肢腫脹疼痛明顯，飲食睡眠受到影響，心理容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，生活質(zhì)量下降。本院根據(jù)患者個(gè)體情況，綜合患者實(shí)際病情、精神狀態(tài)、知識(shí)知曉程度、治療意愿等相關(guān)資料，提出護(hù)理中需要解決或更新的問題。對(duì)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，包括計(jì)算機(jī)查詢醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，手工查閱護(hù)理文獻(xiàn)雜志，尋找研究領(lǐng)域證據(jù)，特別是最先進(jìn)的護(hù)理成果，系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料，召集專家及護(hù)師討論非RCT文獻(xiàn)，綜合考察文獻(xiàn)的有效性、可靠性、實(shí)用性，結(jié)合患者的實(shí)際情況及患者的意愿，確定護(hù)理措施。

2.2 下腔靜脈血栓形成的原因

2.2.1 靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變:下肢靜脈回流動(dòng)力依賴正常的靜脈瓣、足量骨骼肌收縮和胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引作用?；颊咭蛱弁矗w外固定，術(shù)后制動(dòng)等因素增加了患者靜臥床時(shí)間，下肢活動(dòng)減少，肌肉松弛，肌肉泵的擠壓作用減弱，呼吸減緩變淺，胸腔負(fù)壓作用減弱，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流緩慢。緩慢的血流可使靜脈瓣尖的深部缺氧，引發(fā)內(nèi)膜損害，激惹白細(xì)胞移行黏附。滯留的血液有利于活化凝血因子的積聚，加速血栓抑制因子的消耗，促發(fā)凝血［1］。正常人體長期臥床可造成全身血流遲緩，紅細(xì)胞集聚力增強(qiáng)，血液黏稠度增加，其中50%以上在5 d內(nèi)發(fā)生［2］。此外術(shù)后患者多伴有局部軟組織腫脹，增加了靜脈血液回流的阻力。外部肢體固定，如夾板石膏可增加以靜脈為主的血管壓迫，長期的體味固定也同樣增加風(fēng)險(xiǎn)［3］。其中屈曲位的固定風(fēng)險(xiǎn)更大［4］。在諸多因素的共同作用下，下肢靜脈血流淤滯，血流剪切速率低，流動(dòng)狀態(tài)遲緩，血液黏滯度增高，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 血液高凝狀態(tài):手術(shù)應(yīng)激可使血小板增加、粘附性增強(qiáng)。緩慢的血流會(huì)減弱對(duì)活化凝血因子的稀釋和清除作用，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，促使局部血栓形成。

2.2.3 血管壁損傷:在手術(shù)過程中不可避免對(duì)血管造成刺激和損傷，這種物理損傷除了可以在局部啟動(dòng)凝血機(jī)制，還可以誘導(dǎo)遠(yuǎn)端致凝，在組織因子前凝血質(zhì)活性活動(dòng)、胞質(zhì)相關(guān)性表達(dá)中，IL－L和TNF參與促前凝血質(zhì)活動(dòng)和溶纖表達(dá)，置內(nèi)膜于促凝狀態(tài)，這一系列的促凝表達(dá)會(huì)致使全身的凝血風(fēng)險(xiǎn)增加［5－6］。

2.2.4 其他因素:由于解剖位置的特點(diǎn)，右髂總動(dòng)脈橫跨壓迫左髂總動(dòng)脈影響了血液回流，左側(cè)發(fā)生血栓的可能遠(yuǎn)高于右側(cè)，發(fā)生率為27% ～55.6%［7］.

2.3 下腔靜脈濾器植入術(shù)對(duì)深靜脈血栓后綜合征的影響

根據(jù)對(duì)1966—1997年的相關(guān)文獻(xiàn)回顧分析，下腔靜脈濾器植入術(shù)會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生率升高，其中主要包括了一級(jí)和二級(jí)預(yù)防使用下腔靜脈濾器導(dǎo)致的腫脹疼痛、皮膚改變以及潰瘍。有證據(jù)表明下腔靜脈濾器的使用并非沒有副作用，這提示臨床醫(yī)護(hù)必須主動(dòng)關(guān)注并積極處理。

2.4 循證護(hù)理措施

2.4.1 辨證施護(hù):辨證施護(hù)包括通過中醫(yī)四診，搜集患者的癥狀和體征，將患者進(jìn)行分型。髂股靜脈病變時(shí)，整個(gè)下肢腫脹疼痛，皮膚蒼白或紫絡(luò)，捫之烘熱，腿胯部疼痛固定不移，全身發(fā)熱。舌暗或有淤斑，脈數(shù);小腿深靜脈病變時(shí)，腓腸肌脹痛，觸痛，脛踝腫脹，行走困難，全身可有低熱，苔白或膩，脈數(shù)，屬于氣滯血瘀型?；贾[脹久不消退，按之不硬而無明顯凹陷，沉重麻木，皮膚發(fā)涼，顏色蒼白，青筋顯露，倦怠乏力;舌淡而有齒痕、淤斑，苔薄白，脈沉而澀，屬于氣虛血瘀型。根據(jù)患者分型特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理。

2.4.2 術(shù)前護(hù)理:詳細(xì)了解患者的病史，是否有吸煙、糖尿病、肥胖、高齡女性、下肢靜脈曲張、心功能不全、靜脈血栓史和嚴(yán)重外傷史，了解患者凝血指標(biāo)排查高危對(duì)象，并做好疾病宣教工作，消除患者疑慮，增加依從性。

2.4.3 術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理:① 早期活動(dòng)促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后早期股四頭肌等收縮鍛煉，在允許的情況下及早主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。對(duì)不能進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)的患者，在治療允許的情況下應(yīng)定時(shí)行推拿治療。對(duì)雙側(cè)下肢采用拿、推、點(diǎn)等推拿手法.自足背經(jīng)踝、小腿、膝、大腿、腹股溝由遠(yuǎn)及近推拿，推拿重點(diǎn)在小腿及大腿后側(cè)肌群，刺激相應(yīng)的腧穴如承付、委中、伏兔、昆侖等，力量由輕到重，患者稍感酸脹即可。氣滯血瘀型加按四關(guān)穴;氣虛血瘀型加按氣海關(guān)元穴。每穴1 min，30 min/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程;② 體位護(hù)理，避免膝下墊枕，防止腘靜脈受壓，誘發(fā)深靜脈血栓形成。引流管定時(shí)擠壓，保持暢通。有條件患者還可進(jìn)行間歇充氣壓力泵的應(yīng)用，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45 mmHg、30 mmHg和20 mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深睜脈血栓形成;③ 溶栓、抗凝的護(hù)理是治療深靜脈血栓重要手段，溶栓采用尿激酶靜脈注射，抗凝先采用低分子肝素腹部皮下注射。后改用華法林口服抗凝治療。溶栓治療的護(hù)理應(yīng)著重注意，溶栓治療應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，患肢足背靜脈注入尿激酶，每日500000 U，30 min內(nèi)注完.持續(xù)5～7 d。為了使溶栓劑更多進(jìn)入深靜脈，在踝關(guān)節(jié)上5 cm處間歇扎止血帶，以阻斷藥物從淺靜脈回流，一般患者感患肢腫脹時(shí)松開。溶栓期間應(yīng)密切觀察全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)部位有無出血。另外，溶栓期間還須觀察患者血壓情況，有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙大小便等情況，排除腦出血、消化道出血的發(fā)生。溶栓抗凝治療期間應(yīng)定期檢查凝血指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量［8］。

2.4.4 床頭交接班制度:每班護(hù)士均要檢查患肢體位是否保持外展中立位并予抬高，下肢是否有水腫、發(fā)紺、足背動(dòng)脈減弱、皮溫升高等循環(huán)障礙現(xiàn)象。若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，足趾皮膚顏色發(fā)紺、自覺呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紺，均應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。囑患者忌作患肢熱敷止痛。

2.4.5 心理護(hù)理:術(shù)后患者因疼痛和擔(dān)心預(yù)后不愿意活動(dòng)肢體，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)講解下肢深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)，促使患者主動(dòng)配合治療護(hù)理。護(hù)理人員要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠懇，與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助排解治療過程中的疑惑，提高患者滿意度。

3 結(jié)果

3.1 2組VAS疼痛量表評(píng)分變化情況統(tǒng)計(jì)

2組患者VAS疼痛量表評(píng)分比較，循證組評(píng)分變化顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組VAS疼痛量表評(píng)分變化情況統(tǒng)計(jì)()

表1 2組VAS疼痛量表評(píng)分變化情況統(tǒng)計(jì)()

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與入院時(shí)比較，#P ＜0.05。

VAS循證組(n=36) 7.6 ±2.7 1.8 ±1.9*#對(duì)照組(n=36) 7.2 ±2.5 3.9 ±2.1組別 入院時(shí)VAS 出院時(shí)#

3.2 2組下肢周徑測(cè)量變化情況統(tǒng)計(jì)

2組患者下肢周徑測(cè)量比較，循證組變化顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組下肢周徑測(cè)量變化情況()

表2 2組下肢周徑測(cè)量變化情況()

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與入院時(shí)比較，#P ＜0.05。

/cm循證組(n=36) 7.2 ±2.3 1.8 ±2.0*#對(duì)照組(n=36) 7.4 ±1.8 3.9 ±2.6組別 入院時(shí)周徑/cm 出院時(shí)周徑#

3.3 2組疾病知識(shí)掌握率、平均住院天數(shù)及滿意度情況

2組患者疾病知識(shí)掌握率、平均住院天數(shù)及滿意度情況比較，循證組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組疾病知識(shí)掌握率、平均住院時(shí)間及滿意度情況

4 討論

下肢深靜脈血栓濾器置入術(shù)后患者，以下肢疼痛腫脹肢體活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，通常伴有其他基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷及手術(shù)史，承受著多重疾病的痛苦，對(duì)臨床護(hù)理工作有著較強(qiáng)的個(gè)體化要求，患者對(duì)血栓疾病認(rèn)識(shí)的缺乏和濾器介入治療手段的陌生常是情緒不穩(wěn)及依從性下降的重要因素，這些都對(duì)臨床護(hù)理提出了更高的要求。Sachett等［9］認(rèn)為循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者的愿望，以在某一特定領(lǐng)域作出符合患者需求的護(hù)理決策的過程。而中醫(yī)護(hù)理作為中國的傳統(tǒng)護(hù)理，與中醫(yī)思想一脈相承，其整體觀，辨證施護(hù)等理念與循證醫(yī)學(xué)有著諸多內(nèi)在聯(lián)系，都強(qiáng)調(diào)尋求證據(jù)，重視人文因素［10］。本研究在尋找最佳護(hù)理方案的同時(shí)，針對(duì)不同患者的基礎(chǔ)疾病、心理狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、個(gè)體要求的不同特點(diǎn)，運(yùn)用循證護(hù)理的方法獲取更可信更安全有效護(hù)理研究成果，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理的特色，在下腔靜脈濾器置入術(shù)后護(hù)理中的運(yùn)用初有成效，顯著改善了患者的生活質(zhì)量，縮短了平均住院日，提高了護(hù)理滿意度，循證護(hù)理與中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理的結(jié)合是護(hù)理可以探索的一個(gè)方向，為更多患者提供更加可靠滿意的護(hù)理服務(wù)。

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