快速康復外科理念對急腹癥手術患者術后康復的影響

田 華

(湖北恩施自治州來鳳縣中心醫(yī)院，湖北恩施，445700)

2001年 Kehlet提出快速康復外科理念(FTS)，其以循證醫(yī)學為指導，旨在通過一系列術前、術中、術后應用各種已證實有效的綜合護理模式減少手術應激及并發(fā)癥，縮短患者的住院時間，顯著加快術后康復的速度［1］。目前，FST理念日益受到臨床的重視并已成功應用。本院2009年12月—2010年4月將FST理念應用于50例急腹癥患者的圍術期護理中，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例急腹癥手術患者，納入標準:①未經重癥監(jiān)護治療;②術前、術中被確診為急腹癥;③均簽署知情同意書;④病例資料完整;⑤無凝血功能障礙、貧血及惡病質;⑥ 無嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙，無糖尿病、甲亢等代謝性疾病;⑦圍術期無手術死亡病例，未發(fā)生與手術有關的嚴重并發(fā)癥;⑧具備一定的文化認知水平，能夠看懂觀察記錄表并按照要求填寫相關的內容。排除標準:① 神經系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者;②各種惡性腫瘤及外傷引起的急腹癥;③ 心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者;④有精神病史、神經系統(tǒng)疾病者;⑤術后出現嚴重并發(fā)癥者。將該組患者采用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中，男27例，女23例;年齡16～75歲，平均(46.5±16.3)歲;手術類型:闌尾切除術13例，闌尾切除+腹腔沖洗引流術11例，腸粘連松解術5例，胃十二指腸穿孔修補術7例，腸黏連松解術6例，胃大部切除術5例，腸吻合切除術3例。對照組中，男26例，女24例;年齡16～75歲，平均(46.5±16.3)歲;手術類型:闌尾切除術11例，闌尾切除+腹腔沖洗引流術12例，腸粘連松解術6例，胃十二指腸穿孔修補術6例，腸黏連松解術7例，胃大部切除術4例，腸吻合切除術4例。2組一般資料經檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者均由同一組醫(yī)師采用相同的手術方式進行治療，對照組采用常規(guī)護理。觀察組以快速康復外科理念為指導，在圍術期實施快速康復外科。

1.2 方法

1.2.1 術前護理:① 對照組，術前不進行健康教育、不應用鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)術前準備，傳統(tǒng)機械性灌腸，留置導尿管和胃管;② 觀察組，進行健康教育和心理護理，如介紹疾病基礎知識、麻醉方式、手術方法、手術的安全性、成功經驗、術后導尿管的安置及維護等，解釋心理狀態(tài)對手術及術后康復的影響，鼓勵患者調整心理，緩解患者因病情和手術帶來的焦慮、緊張情緒，確保手術的安全性。不行麻醉前給藥和常規(guī)腸道準備，口服恒康正清，囑患者足量飲水。不進行傳統(tǒng)備皮，只對手術區(qū)域皮膚進行清潔消毒。不使用抗生素，術前排尿，不常規(guī)放置胃管。如需要放置，在手術開始前進行。

1.2.2 術中護理:① 對照組，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，術中常規(guī)保溫，不限制補液，常規(guī)手術切口，留置腹腔引流管;② 觀察組，采用全麻+連續(xù)硬膜外麻醉，使用短效靜脈麻醉劑，降低全麻藥物用量?；颊哌M入手術室后，采用鼓勵性的語言與患者溝通，消除其緊張、焦慮和恐懼情緒。采用不影響暴露的小切口、規(guī)范化術式，使用綜合無血術野技術。術中采用超聲刀進行組織游離、血管解剖及淋巴結清掃。嚴格保溫，麻醉及消毒室溫度稍高，所需輸注液體置于可調控恒溫箱中保溫37℃，術中輸入37℃的液體。按照患者的體質量選擇補液量［2］，晶膠體結合。不留置腹腔引流管，采用可吸收線縫合切口。

1.2.3 術后護理:① 對照組，術后采用阿片止痛藥+自控鎮(zhèn)痛(PCA)，常規(guī)進行生命體征監(jiān)測、病情觀察、皮膚護理、呼吸道管理、術后24 h下床活動。腸道功能恢復(排氣)后，進食，由流質逐漸過渡到普食;② 觀察組，術后NSAIDS止痛藥+硬膜外止痛+PCA充分止痛，術后當天協助患者床上翻身，活動雙下肢，搖高床頭協助患者取半坐臥位［3］，術后1 d視患者情況下床活動。術后24 h停止補液。術后早期進食，麻醉清醒6 h后口服500 mL生理鹽水，術后第1天給予500～1000 mL清流質，第2天給予1000～2000 mL流質或半流質，注意選擇低脂、低鈉、高優(yōu)質蛋白、高熱量、高碳水化合物、高維生素、易消化食物，給予米湯、果汁、稀粥及清淡的菜湯、藕粉等流質，觀察患者有無惡心、腹脹、嘔吐等出現。鼓勵患者術后早期下床活動，也可進行床上四肢活動。待患者清醒、能下床活動時拔除導尿管，生命體征穩(wěn)定后拔除深靜脈插管。術后不使用抗生素［4］。重點做好高?；颊咔锌诟腥镜念A防，其他術后護理措施同常規(guī)護理，其他護理同對照組。出院的標準為患者可自由活動、體溫正常、胃腸道功能恢復、無需靜脈輸液、能夠耐受經口進食固體食物、能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛。

1.3 觀察指標

比較2組患者的手術時間、術后康復情況、并發(fā)癥、體質量下降情況、護理滿意度以及住院費用。①術后康復情況:采用術后肛門排氣時間、排便時間、進食時間、下床活動時間、住院時間、傷口愈合時間來評價;②術后并發(fā)癥:記錄患者出院前出現惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、壓瘡、下肢靜脈血栓形成以及腸梗阻的例數;③體質量的下降:即入院體質量減去出院時體質量;④護理滿意度:采用本院護理部設計的手術患者護理滿意度調查問卷，共25個條目，每個條目1～4分，分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 15.0軟件，計量資料、計數資料分別用均數±標準差()、頻數表示，統(tǒng)計學方法分別采用t、χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的手術時間及術后恢復情況比較

2組患者的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組術后首次排氣時間、排便時間、進食時間、下床活動時間、切口愈合時間、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間及術后康復情況比較()

表1 2組患者手術時間及術后康復情況比較()

與對照組比較，*P ＜0.05。

指標 觀察組(n=50) 對照組(n=50)手術時間/h 0.82 ± 0.23 0.91 ± 0.28排氣時間/h 36.31 ± 5.74* 68.32 ±6.13排便時間/d 3.51 ± 1.23* 5.52 ± 1.44進食時間/d 1.92 ± 1.12* 4.23 ± 2.31下床活動時間/h 52.42 ±10.74* 60.47 ±13.38切口愈合時間/d 7.85 ± 1.21* 9.87 ± 1.59住院時間/d 10.24 ± 1.31*12.53 ± 1.57

2.2 2組患者術后并發(fā)癥、體質量、住院費用及護理滿意度比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，體質量下降少于對照組，住院費用少于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥、體質量、住院費用及護理滿意比較［n(%)］

3 討論

手術可引起機體明顯的應激反應，有些情況下，患者的手術雖然順利完成，但術后康復效果卻不理想。有些患者雖然手術成功，但治療卻失敗甚至死亡?；颊咝g后的康復情況況不單純取決于外科醫(yī)生所能決定的手術過程，更重要的在于對圍術期產生的外科刺激和各種損傷因素的有效控制?？焖倏祻屯饪剖侵覆捎糜醒C醫(yī)學證據的圍術期處理的系列優(yōu)化措施，如術前準備的改、術中較好的麻醉和微創(chuàng)外科技術、術后強化康復治療(如鎮(zhèn)痛、早期進食以及早下床活動等)，目的是減少或降低手術患者的生理和心理創(chuàng)傷，達到快速康復的目的［5］。大量的循證醫(yī)學證據都說明快速康復外科護理是一種安全的、有效的護理模式。李艷輝等［6］在30例結直腸癌患者的圍術期實施快速康復外科護理，結果顯示，試驗組患者術后恢復快、并發(fā)癥少。顏冰等［7］研究顯示快速康復外科較傳統(tǒng)手術治療有明顯的優(yōu)勢，能夠加快患者術后康復，減少惡心嘔吐、咽喉疼痛、肺部感染等，縮短胃腸外科患者的住院時間，是一種安全、可行的治療方法。急腹癥患者具有起病急、病情變化快、需急診手術及時干預的特點，近年來，快速康復外科理念在急腹癥的圍術期護理中也取得了較好的效果。聶艷玲［8］對80例急腹癥手術患者中應用FST新理念治療，發(fā)現該護理模式能夠有效促進術后患者胃腸道功能的恢復，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)省住院費用，提高患者對護理的滿意度。王紅英等［9］也報道在急腹癥圍術期中應用FST可以減輕患者術前術后不適感，減少應激反應，加快患者術后康復?？焖倏祻屯饪谱o理符合人性化護理的基本理念，患者的接受程度也較高。

本研究在FST的指導下，結合手術、麻醉、營養(yǎng)、護理的綜合治療理念改進圍術期護理措施，制定了嚴格有序、科學合理的流程和標準化操作，以減少一切不必要的應激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，進一步發(fā)揮護理工作協同治療的作用。結果顯示，觀察組的術后恢復快，并發(fā)癥少，住院費用少，體質量下降小，護理滿意度高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這與快速康復外科以下措施有關:術前不常規(guī)留置胃管及引流管，減少了侵入性操作帶給患者的不適;健康教育減輕了突然發(fā)病和手術治療帶給患者的恐懼、焦慮情緒，提高了患者對手術的配合度［10］;進行全麻+連續(xù)硬膜外麻醉，有效維持了術中血流動力學的穩(wěn)定，保證了麻醉和手術的安全性;術中限制補液，有效改善了血液循環(huán);術中注意保溫，維持了其他臟器的基本功能，減少了因開放性手術和輸注體液引起的體溫下降;術后控制疼痛，既有效減少了患者的痛苦，又促進了其術后早期活動，降低了并發(fā)癥發(fā)生率［11］;鼓勵患者早日下床活動有利于患者術后胃腸功能的恢復等。以上措施的實施最大程度上減少了治療措施帶來的應激反應，阻斷了傳入神經對應激信號的傳導，提高了患者圍術期的舒適度，可促進患者早日康復［12］。

綜上所述，快速康復外科護理能夠促進急腹癥手術患者術后康復，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，有助于提高衛(wèi)生資源利用率和產生顯著的社會效益。

［1］薛盈川，陸薇.快速康復外科模式在腹部手術護理中的應用進展［J］.上海護理，2010，10(5):70.

［2］李秀娟.快速康復外科理念在胃腸手術患者圍術期護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28(5):54.

［3］厲周，鄧敏峰，方素珍，等.快速康復外科理念在老年急腹癥中的應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29(3):308.

［4］田昕玉，鄭瑾.快速康復外科理念在外科腹部手術病人圍術期護理中的應用［J］.護理研究，2012，26(13):1156.

［5］花軍.小切口手術結合快速康復外科理念對急性闌尾切除患者的臨床影響［J］.按摩與康復醫(yī)學:上旬刊，2012，3(11):31.

［6］李艷輝，王曉春，李姣倫.結直腸癌患者圍術期快速康復外科護理措施效果研究［J］.護士進修雜志，2013，(21):1925.

［7］顏冰，韓偉，張志哲，等.胃腸手術快速康復外科治療優(yōu)化設計方案的臨床研究［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2012，29(5):694.

［8］聶艷玲.快速康復外科在急腹癥手術中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18(25):3005.

［9］王紅英，黃春玉.快速康復外科理念在急腹癥圍術期的應用研究［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(12):39.

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