臨床護理路徑對海南熱帶地區(qū)腹膜透析患者并發(fā)癥的影響

李 飛

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎病內(nèi)科，海南?？?，570311)

腹膜透析以彌散和滲透為原理清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，在治療慢性腎衰中意義重大。但作為一種長期創(chuàng)傷性的替代治療方法，腹膜透析治療過程中可能會出現(xiàn)隧道感染、出血、腹痛、腹脹、腹膜炎等并發(fā)癥［1］。尤其是熱帶地區(qū)的患者，其創(chuàng)口感染和隧道炎的發(fā)病率要高于其他地區(qū)。并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅會增加患者的經(jīng)濟和心理負擔，而且會顯著影響患者的治療效果，有些患者甚至因此終止腹透。因此，必須采取有效的護理方法來減少腹透的并發(fā)癥，改善患者治療期間的生活質(zhì)量。臨床護理路徑(CNP)是一種高效的護理模式，有利于診療和護理有序進行，可提高護理工作效率，使服務對象獲得最佳的護理質(zhì)量［2］。本院自在腹透患者中實施CNP后，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月—2014年2月收治的腹膜透析患者120例，納入標準:①均符合2006年中華中醫(yī)藥學會腎病分會制定的慢性腎衰竭的診斷標準;② 均履行知情同意手續(xù);③ 有尿毒癥癥狀，包括食欲減退、惡心或嘔吐、乏力等;④身心狀況穩(wěn)定;⑤ 無嚴重的電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂;⑥ 無嚴重心力衰竭及合并感染;⑦ 無精神病、神經(jīng)病史，具有正常的溝通和理解能力。排除標準:①腹膜透析禁忌證;②惡性腫瘤;③有心肌梗死史、嚴重心瓣膜病變、肥厚型心肌病者;④炎癥的全身感染;⑤ 病情較重，不能配合研究;⑥合并認知功能障礙及有精神障礙個人史及家族史患者。本組患者中，男68例，女52例;年齡18～78 歲，平均(59.5 ±12.4)歲;病程 1～5年，平均(3.12 ±1.31)年;原發(fā)性疾病:糖尿病腎病36例，慢性腎小球腎炎52例，慢性間質(zhì)性腎炎18例，高血壓腎小動脈硬化8例，多囊腎6例。將該組患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例，2組一般資料經(jīng)檢驗具有均衡性(P ＞0.05)。

1.2 方法

2組患者的腹膜透析方法相同，對照組采用傳統(tǒng)護理模式，觀察組給予臨床護理路徑。

1.3 臨床護理路徑

1.3.1 成立CPN小組:首先科室成立臨床護理路徑小組，基本成員有?？漆t(yī)生、護士長和護士，對所有參加研究的醫(yī)護人員進行臨床護理路徑培訓，收集患者的資料，進行病情評估、健康需求評估，并結合腹透常見的并發(fā)癥，提出護理問題，制定臨床護理路徑表，以嚴格的時間框架為橫軸，以護理流程為縱軸。對患者及其家庭成員進行健康指導，發(fā)放有針對性、圖文結合的健康教育手冊。

1.3.2 CPN的內(nèi)容:置管前:① 責任護士進行自我介紹和入院介紹，發(fā)放臨床護理路徑表，介紹臨床護理路徑實施的目的、意義及基本步驟;②講解慢性腎衰的醫(yī)學知識、腹透治療的基本要求，宣教方式有視頻、圖片講解、幻燈等;③ 評估患者是否可進行腹膜透析;④置管前1 d行常規(guī)術前檢查，介紹腹透的過程、目的及預期療效，讓患者有心理準備，術前常規(guī)準備，常規(guī)置管。置管后第1天:①間隙性腹膜透析(IPD)治療，遵醫(yī)囑進行腹透換液操作，密切觀察腹部傷口及引流情況、各種透析相關指標，注意觀察腹透液出入水情況;②組織患者觀看腹透治療的視頻，學習IPD的基本操作及對腹膜透析液的觀察方法。置管后第2天:在置管后第1天的基礎上指導患者進行切口和出口處換藥，并進行飲食宣教(適量蛋白質(zhì)、豐富維生素、低磷、低熱量、低鹽的原則)［3］。置管后第3天:①在置管后第2天的基礎上進行并發(fā)癥宣教、預防早期并發(fā)癥的護理，告知患者腹透治療的常見并發(fā)癥，如出血、隧道炎、感染、腹脹、腹膜透析液引流不暢、腹透管周圍漏液等，并講解預防方法，具體內(nèi)容見參考文獻［4］;② 講解體質(zhì)量、血壓監(jiān)測的重要性及監(jiān)測方法;③講解水鹽控制技巧、常用藥物的作用及服用注意事項;④教會患者腹透日記的記錄方法。置管后第4～5天:繼續(xù)置管后第3天的護理內(nèi)容及進行并發(fā)癥宣教，IPD轉(zhuǎn)持續(xù)非臥床性腹膜透析(CAPD)治療，組織患者觀看預防并發(fā)癥的視頻，講解常見并發(fā)癥的觀察及初步處理措施。置管后第6天:①置管后常規(guī)護理，IPD轉(zhuǎn)CAPD治療，腹透并發(fā)癥宣教;②指導患者家屬家居準備，并考核患者及其家屬對健康知識的掌握程度，針對薄弱環(huán)節(jié)進行重點教育。置管第7～10天:① 常規(guī)護理，CAPD治療;② 指導患者進行腹透操作，通過示范、多次重復練習的方法，使患者及家屬基本掌握無菌更換腹膜透析液、透析液中加藥等方法［5］;③考核操作情況并強化指導訓練，指導患者做好出院準備，介紹門診隨訪及聯(lián)系方式，透析管的外接短管每6個月更換1次。

1.3.3 CPN的實施:CPN表格進行電腦信息系統(tǒng)管理，電子化便于信息的自動化管理和收集，醫(yī)護人員嚴格按程序?qū)嵤┰\療工作，小組人員檢查程序落實情況，完成相關護理后在臨床護理程序表的相關內(nèi)容位置打“√”，未完成打“×”。對于未完成的內(nèi)容，當班護士必須在記錄單中記載原因和相應的處理。由護士長對整個護理過程進行監(jiān)督，出現(xiàn)異常情況及時做出相應調(diào)整。

1.4 觀察指標及評價標準

①健康知識:采用本院自行設計的腹膜透析調(diào)查問卷，內(nèi)容包括慢性腎衰竭的醫(yī)學知識、腹膜透析、飲食、運動和心理調(diào)整5方面，采用4級評分，1分為基本沒有掌握，2分為部分掌握，3分為基本掌握，4分為全部掌握;② 遵醫(yī)行為:以患者完全理解并嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行自我護理和治療配合為遵醫(yī)行為良好。由責任護士對患者的表現(xiàn)進行評價;③透析操作掌握時間;④并發(fā)癥:出血、腹脹、腹痛、感染以及腹膜透析液引流不暢等;⑤生活質(zhì)量:采用36條目簡明健康量表(SF－36)評價患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能以及總體健康狀況5個方面，每個方面滿分100分。分數(shù)越高，表明生活質(zhì)量越好;⑥ 住院時間;⑦護理滿意度:采用自制的護理滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括治療性護理、禮儀服務、治療環(huán)境、心理疏導和健康教育5個方面，每個方面評分0～20分，滿分為100分，80分以上為滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 15.0軟件，計量資料、計數(shù)資料分別用均數(shù)±標準差()、頻數(shù)表示，統(tǒng)計學方法分別采用t、χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者健康知識、遵醫(yī)行為、透析掌握時間比較

觀察組在慢性腎衰、腹膜透析、飲食等健康知識方面的評分高于對照組，遵醫(yī)囑的行為好于對照組，透析掌握時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者健康知識、遵醫(yī)行為、透析掌握時間比較［n(%)］

2.2 2組患者并發(fā)癥、生活質(zhì)量、住院時間及滿意度比較

觀察組的并發(fā)癥少于對照組，在軀體功能、角色功能、社會功能等方面的生活質(zhì)量高于對照組，住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥、生活質(zhì)量、住院時間及滿意度比較［n(%)］

3 討論

腎衰竭是各種腎病發(fā)展的終末期疾病，是一種持續(xù)進行的不可逆臨床綜合征，在中國有著較高的發(fā)病率，并且有逐年升高的趨勢。臨床上治療慢性腎衰竭的目的在于改善癥狀，延緩或阻止腎功能減退的進程，保護腎臟功能［6］。腹膜透析是終末期腎病患者的一種終生維持治療的手段，具有透析效率較高、費用合理、患者生活質(zhì)量高、保持殘存腎功能接近生理狀態(tài)且操作簡便等優(yōu)點［7］，通過醫(yī)護人員的指導，患者可自行在家透析，已受到越來越多腎病患者的歡迎。但隨著透析時間的延長，患者的并發(fā)癥問題日益突出，病情也越發(fā)加重。海南省地處熱帶地區(qū)，年平均氣溫為23.8℃，在每年5～9月份的氣溫更是高達27.4～28.4℃，氣候炎熱、潮濕，患者出汗量較大，發(fā)生感染的幾率較大，腹透并發(fā)癥率也相對高于其他地區(qū)。減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠有效延長海南熱帶地區(qū)腹膜透析患者的透析年限及提高透析成功率。

臨床護理路徑是美國20世紀推行的一種融入了成效管理概念的新護理管理模式，其以時間為橫軸，以護理手段為縱軸，具有高效率、高品質(zhì)、低成本的特點。臨床護理路徑是近年來最佳的護理方法之一，旨在以患者為中心促進整體護理縱向發(fā)展，其通過建立疾病護理路徑，對什么時間該做什么內(nèi)容都做了非常明確的規(guī)定和限制，使護理人員的護理目的和具體護理行為一目了然，避免了傳統(tǒng)護理的弊端［8］，可有效提高護理效率、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。同時臨床護理路徑的實施也是一個充分循證和持續(xù)改進的過程，保證了護理治療、護理措施的完整性、科學性、系統(tǒng)性。臨床護理路徑特別適用于專科護理發(fā)病率高、診斷明確、變異小的單病種。陳寶吟等［9］研究表明，臨床護理路徑為整體護理提供了更有效的指導，有效保證了健康教育的有效性，改善了腹透患者的護理質(zhì)量。王紅燕等［10］對腹透置管患者實施臨床護理路徑，顯示能夠縮短住院時間，減少住院費用，同時可提高護理質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率。姚巧玲等［11］對49例慢性腎衰患者實施臨床護理路徑，發(fā)現(xiàn)其能增加患者的健康知識，促進身心方面的整體調(diào)整，是一種高質(zhì)量的護理模式。王赟等［12］研究也顯示，采用PD置管全程護理路徑能夠減少尿毒癥腹透患者的住院費用和降低術后1個月腹膜炎的發(fā)生率，提高患者的健康教育合格率和護理滿意度。以上護理實踐都顯示，臨床護理路徑是一種高效的護理，可在改善腹透患者的護理質(zhì)量方面發(fā)揮重要的作用。為有效提高海南熱帶地區(qū)的透析護理質(zhì)量，本科室總結其他學者的研究經(jīng)驗，結合循證思想理念，在腹透患者中實施臨床護理路徑，設計路徑表，并嚴格按照時間及內(nèi)容進行護理。結果顯示，臨床護理路徑組患者的健康知識知曉情況和遵醫(yī)行為均較好，掌握腹透操作的時間、住院時間短，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量和護理滿意度高，均較常規(guī)護理模式組患者有了質(zhì)的提高(P＜0.05)。由此顯示，臨床護理路徑不僅增加了患者的腹透健康知識，使患者能夠更為準確和快速地了解透析操作要點，其掌握時間顯著快于對照組，也有效減少了腹透期間并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高了患者的生活質(zhì)量，較常規(guī)護理模式有較大的優(yōu)勢。

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