綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年2型糖尿病患者合并急性腦梗死患者的臨床研究

謝 倩，顏秀娟，孫 艷，劉曉星，劉 香

(河北省唐山市樂(lè)亭縣醫(yī)院，河北唐山，063699)

2型糖尿病位居威脅人類健康的3大疾病之首，其并發(fā)癥危害重大，尤其是腦血管病變急性腦梗死，發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病死率和致殘率較高。而隨著全球步入老齡化社會(huì)以及飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的巨大變化，2型糖尿病合并急性腦血管意外的發(fā)病率逐年升高［1］，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前臨床2/3腦梗死患者仍殘留一定的肢體活動(dòng)障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)［2－3］，因此有效的護(hù)理干預(yù)和肢體功能康復(fù)鍛煉對(duì)于度過(guò)危險(xiǎn)期的2型糖尿病合并腦梗死患者的預(yù)后具有重要的臨床意義［4］。本研究對(duì)2型糖尿病合并腦梗死患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)和系統(tǒng)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討該護(hù)理模式對(duì)老年患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年11月本院收治的老年2型糖尿病合并腦梗死患者患者84例。糖尿病入選標(biāo)準(zhǔn)為符合2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:① 糖化血紅蛋白(A1c)≥6.5%;②空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，空腹定義為至少8 h內(nèi)無(wú)熱量攝入;③口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L;④ 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)①～③條。急性腦梗死均經(jīng)顱腦CT和/或MRI確診為急性腦梗死，符合第4屆中國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，發(fā)病至治療≤72 h，均有不同程度的肢體活動(dòng)障礙，均無(wú)意識(shí)障礙及精神疾病史，能配合肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。84例患者中，男48例，女36例，年齡60～78歲，平均(67.22±6.32)歲，9例(10.71%)接受過(guò)大專及以上教育、18例(21.43%)接受過(guò)高中或中專教育、57例(68.86%)接受過(guò)初中和小學(xué)教育。將84例2型糖尿病合并腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各42例，2組患者均采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施。

1.2 常規(guī)護(hù)理方法

1.2.1 病情觀察:了解患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)及出入量等的變化，并注意患者的疾病以及意識(shí)等情況。對(duì)于意識(shí)障礙者，要密切觀察其生命體征及瞳孔變化，以防腦壓升高致腦病形成，同時(shí)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰;有癲痛發(fā)作者，立即靜注安定終止發(fā)作，墊好牙墊防止舌咬傷;若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)體溫升高、呼吸和脈搏加快等現(xiàn)象，則考慮患者是否出現(xiàn)感染加重或出現(xiàn)繼發(fā)性感染等:若患者出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降并且呼吸困難的現(xiàn)象，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)痰液淤阻現(xiàn)象，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)處理，防止患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

1.2.2 血壓監(jiān)測(cè):腦梗死患者可出現(xiàn)血壓一過(guò)性增高或降低，急性顱內(nèi)壓增高時(shí)常引起血壓升高，而血壓過(guò)低會(huì)引起腦供血不足，對(duì)腦梗死患者來(lái)說(shuō)有可能會(huì)加重腦部病變。急性期收縮壓小于180 mmHg或舒張壓小于110 mmHg，不需降壓處理。在急性期后，腦梗死并發(fā)糖尿病患者的血壓控制較未合并糖尿病患者要更嚴(yán)格，理想血壓水平為130/80 mmHg。

1.2.3 血糖監(jiān)測(cè)與胰島素治療:對(duì)患者的血糖值進(jìn)行嚴(yán)格的控制，加強(qiáng)對(duì)患者的血糖監(jiān)測(cè)，并且對(duì)患者的胰島素使用量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)，盡可能將患者的血糖值控制在接近正常的水平，從而有利于患者局部病變的恢復(fù)。根據(jù)患者的血糖變化情況，對(duì)患者的胰島素使用量以及降糖藥的使用量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，從而有效改善患者的疾病情況。

1.2.4 飲食護(hù)理:實(shí)施飲食護(hù)理，對(duì)患者的飲食進(jìn)行相應(yīng)的控制。老年2型糖尿病合并急性腦梗死患者應(yīng)少吃或不吃含膽固醇含量較高的食物，且應(yīng)使用不飽和脂肪酸含量較高的植物油，從而降低膽固醇。同時(shí)，由于大部分腦梗死患者長(zhǎng)期臥床，較容易造成便秘或者排便困難，故患者應(yīng)多食用高纖維素食物，從而使得血糖值緩慢上升，并且軟化大便。此外，應(yīng)保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡。

1.2.5 生活護(hù)理:加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，盡可能預(yù)防患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。① 體位:急性期患者病情不穩(wěn)定，常有驟然變化和意外發(fā)生，應(yīng)絕對(duì)安靜臥床，避免躁動(dòng)和情緒激動(dòng);病情穩(wěn)定后，要經(jīng)常變換體位，并保持功能位。合適的體位可以預(yù)防畸形、攣縮、足下垂、肌肉勞損、壓瘡以及因墜積性充血發(fā)生的支氣管肺炎等并發(fā)癥［6］;② 大小便的護(hù)理:由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)緩慢，容易引起便秘，應(yīng)保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑如開(kāi)塞露等，避免因用力排便導(dǎo)致血壓驟升而加重病情;如遇尿潴留應(yīng)及時(shí)予以解除，給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)予以導(dǎo)尿術(shù);③ 皮膚護(hù)理:多數(shù)腦梗死合并糖尿病患者長(zhǎng)期臥床，由于癱瘓肢體活動(dòng)受限，骨或關(guān)節(jié)隆起部位容易受壓，使局部皮膚血液循環(huán)障礙，極易發(fā)生褥瘡，而由于血糖高，褥瘡很難愈合，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，每日按摩周身皮膚，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)清洗創(chuàng)面，配合紅外線治療，改善血液循環(huán)，消除腫脹，促進(jìn)炎癥消散，同時(shí)2～3 h翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽，并保持肢體的功能位及床單位清潔整齊;④康復(fù)護(hù)理:及早幫助患者開(kāi)始功能鍛煉，鼓勵(lì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等，在鍛煉時(shí)注意調(diào)整患者癱瘓側(cè)肢體的正確姿勢(shì)。

1.2.6 用藥護(hù)理:觀察擴(kuò)血管、抗凝、溶栓劑等藥物的不良反應(yīng)。①觀察神志、瞳孔、肢體肌力、生命體征，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象，控制血壓低于180/105 mmHg。24 h后每天行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，立即停止用藥;②用藥后24 h復(fù)查CT;③ 觀察凝血功能變化，有出血不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)匯報(bào)。④使用甘露醇時(shí)，需快速輸入，以降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫，并記錄24 h出入量。必要時(shí)給予氧氣吸入，以保護(hù)腦細(xì)胞功能;⑤向患者交代糖尿病藥物的具體使用方法，尤其是藥物的使用時(shí)間，有些藥物飯前15 min使用，有些則在第1口飯時(shí)服用。

1.3 綜合護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 急性期護(hù)理干預(yù):急性期老年2型糖尿病合并腦梗死患者常存在不良心理，緊張焦慮和抑郁是最常見(jiàn)的不良情緒。入院后囑其安靜平臥，以溫柔的語(yǔ)言向患者介紹治療方法、醫(yī)生的水平和預(yù)后情況，對(duì)其病情表示理解并給予鼓勵(lì)，以消除環(huán)境給2型糖尿病合并腦梗死患者造成的恐懼心理，采用握手、撫摸等肢體語(yǔ)言安慰患者，緩解其緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信賴感［7］。對(duì)患者實(shí)施操作前，耐心講解該項(xiàng)操作的目的、必要性和重要性，動(dòng)作輕柔，尊重患者、保護(hù)患者隱私，避免過(guò)度暴露隱私部位，結(jié)束后對(duì)其良好的配合進(jìn)行表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，以增加患者對(duì)各項(xiàng)治療的依從性［8］。

1.3.2 康復(fù)期護(hù)理干預(yù):首先告知患者和家屬目前已經(jīng)度過(guò)危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定，療效顯著，然后根據(jù)患者受教育程度、人格特征等向其詳細(xì)、耐心講解2型糖尿病合并腦梗死的病因、發(fā)病誘因、治療手段及預(yù)后等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)不良心理情緒對(duì)預(yù)后的影響以及有效的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的重要性，30 min/次，緩解或消除患者的焦慮、抑郁等不良心理，增強(qiáng)患者的依從性。在功能訓(xùn)練中不要過(guò)度勉強(qiáng)、不要心急，應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)”的訓(xùn)練原則，當(dāng)患者配合完成訓(xùn)練后應(yīng)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，以增加依從性;鼓勵(lì)親人陪伴在患者身邊并給予安慰和鼓勵(lì)［9］。

1.3.3 恢復(fù)期護(hù)理干預(yù):①伴有語(yǔ)言障礙的AC患者更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理情緒，因此護(hù)理人員需詳細(xì)耐心向其講解2型糖尿病合并腦梗死后語(yǔ)言障礙的原因，強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言能力的恢復(fù)是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，只要積極主動(dòng)地堅(jiān)持訓(xùn)練一定能盡早恢復(fù)語(yǔ)言能力;②伴有肢體功能障礙2型糖尿病合并腦梗死患者在訓(xùn)練中較易發(fā)生摔跤、跌倒等意外，此時(shí)期宜選用力氣比較大的男性護(hù)理人員，避免患者因跌倒等加重病情，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能康復(fù)訓(xùn)練，并耐心向其說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的意義，以增強(qiáng)患者對(duì)訓(xùn)練的信心和依從性［2］。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)2組患者的疾病改善情況進(jìn)行效果對(duì)比。根據(jù)中國(guó)第4屆腦血管會(huì)議［5］制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將臨床療效分為6級(jí):①NFDS減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)者為基本痊愈;② NFDS減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí)者為顯著進(jìn)步;③NFDS減少18% ～45%者為進(jìn)步;④NFDS增加或減少＜17%者為無(wú)變化;⑤NFDS增加＞18%者為惡化;⑥ 死亡［10］。以(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%計(jì)算療效的總體有效率。采用NIHSS神經(jīng)功能檢查量表，分3個(gè)維度15個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)2型糖尿病合并腦梗死患者治療前、后經(jīng)功能缺損狀況，得分越高提示經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［11］。采用ADL量表從10個(gè)方面評(píng)價(jià)2型糖尿病合并腦梗死患者治療前、后的常生活活動(dòng)能力，總分100分，得分越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組患者治療后的總體有效率為95.23%，顯著高于對(duì)照組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 2組患者NIHSS和ADL評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前2組患者的NIHSS、ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，而ADL評(píng)分則較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 2組患者治療前、后NIHSS和ADL評(píng)分比較() 分

表2 2組患者治療前、后NIHSS和ADL評(píng)分比較() 分

與護(hù)理干預(yù)前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05。

NIHSS ADL組別干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=42) 13.02 ±5.83 5.63 ±3.82*# 15.81 ±8.24 50.62 ±15.37*#對(duì)照組(n=42) 12.97 ±5.94 8.61 ±4.75* 15.53 ±8.13 33.85 ±12.16干預(yù)前 干預(yù)后*

3 討論

2型糖尿病合并腦梗死是在2型糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)生的腦動(dòng)脈分支在動(dòng)脈粥樣硬化因閉塞或血栓形成而引起病變血管供血的腦組織缺氧、缺血，占腦血管病變的75%。腦梗死發(fā)病較急、病情重且進(jìn)展較快，如治療、護(hù)理不及時(shí)、有效，可影響其預(yù)后，甚至?xí)黾硬∷缆?。由于腦梗死患者早期康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理干預(yù)不及時(shí)，可導(dǎo)致多數(shù)患者遺留不同程度的肢體功能障礙，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此早期康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理干預(yù)已受到臨床的廣泛關(guān)注，有研究結(jié)果顯示早期積極有效的護(hù)理干預(yù)和肢體功能康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善2型糖尿病合并腦梗死患者的預(yù)后、降低2型糖尿病合并腦梗死患者的病殘率、提高其生活質(zhì)量［8－9］。

執(zhí)行醫(yī)囑、配合臨床醫(yī)生治療是傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式中護(hù)理人員的主要工作，該護(hù)理模式缺乏對(duì)2型糖尿病合并腦梗死患者的心理護(hù)理、健康知識(shí)宣教及幫助2型糖尿病合并腦梗死患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，多是待患者或家屬就2型糖尿病合并腦梗死提出相關(guān)問(wèn)題時(shí)才給予適當(dāng)指導(dǎo)，導(dǎo)致護(hù)理工作缺乏預(yù)見(jiàn)性與系統(tǒng)性。隨著中國(guó)醫(yī)療模式由以往的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，護(hù)理模式亦由傳統(tǒng)的“以疾病為中心”隨之轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽薄ⅰ安∪藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式。在2型糖尿病合并腦梗死的整體護(hù)理模式中，護(hù)理人員從患者的個(gè)性差異、心理健康、積極性調(diào)動(dòng)、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等多方面進(jìn)行全方位的護(hù)理，增強(qiáng)了患者對(duì)治療和護(hù)理依從性，使患者更積極地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，同時(shí)通過(guò)健康宣教可提高患者對(duì)腦梗死的認(rèn)知度，使患者能以積極、樂(lè)觀的態(tài)度正確對(duì)待2型糖尿病合并腦梗死。有研究認(rèn)為對(duì)2型糖尿病合并腦梗死患者實(shí)施有效的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可明顯改善預(yù)后。本研究中對(duì)觀察組老年2型糖尿病合并腦梗死患者實(shí)施系統(tǒng)有效的綜合護(hù)理干預(yù)后，結(jié)果表明有效的系統(tǒng)護(hù)理有助于腦梗死患者的康復(fù)。綜上所述，對(duì)老年2型糖尿病合并腦梗死患者實(shí)施心理護(hù)理、健康宣教、系統(tǒng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等系統(tǒng)有效的護(hù)理干預(yù)措施，可顯著改善2型糖尿病合并腦梗死患者的預(yù)后、提高其生活質(zhì)量，因此該護(hù)理模式值得臨床推廣應(yīng)用。

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