術(shù)中超聲診斷幕上膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余的可行性研究

劉 晶，宋 濤，姚蘭輝

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊 830054）

膠質(zhì)瘤是常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，手術(shù)是否全切是影響患者預(yù)后的重要因素之一[1]。目前國內(nèi)外研究一致認為術(shù)中超聲（IOUS）具有實時、方便靈活、安全無創(chuàng)、費用低廉、定位準確、可反復(fù)檢查等優(yōu)勢[2]，而且能快速完成任意層面的斷層掃描，但是對于膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余的準確性判斷，國內(nèi)外學(xué)者仍有爭議。本研究旨在評價術(shù)中超聲能否作為判斷幕上膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余的可靠標準，從而獲得一種簡便易行、安全可靠、易被患者和醫(yī)生接受、判斷結(jié)果簡單明了的研究方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2007年7月－2013年12月MRI和CT疑似腦膠質(zhì)瘤患者44例160個病灶，包括不同級別的、不同部位的、不同病程階段的、有或無并發(fā)癥以及原發(fā)、復(fù)發(fā)和放療后的所有病例。術(shù)后均經(jīng)病理證實，年齡22～68歲。

1.2儀器應(yīng)用PHILIPS公司HD11和日立5500型專用術(shù)中超聲儀，配備術(shù)中專用凸陣及線陣探頭（L型），頻率范圍為5.0～15.0MHz。常規(guī)開顱，去骨瓣，術(shù)中專用探頭表面涂有耦合劑，外套無菌塑料袋，經(jīng)硬膜外或直接在腦組織表面探查，記錄病變部位、大小、距離硬膜深度、病變回聲、邊界與周鄰的關(guān)系、血流情況。在腫瘤切除手術(shù)結(jié)束前，由神經(jīng)外科醫(yī)生判斷腫瘤病灶已完全切除后，取出手術(shù)殘腔內(nèi)明膠海綿、腦棉片、組織碎片及凝血塊，反復(fù)沖洗后注滿生理鹽水，分別于腫瘤切除殘腔內(nèi)及腦表面掃查。在超聲判定有無殘留腫瘤的殘腔各側(cè)壁中間處及底部表面取少許組織，并標記取材部位，所有取材組織術(shù)后均行病理組織學(xué)檢查。

1.3判定標準采用前瞻性診斷性試驗研究方法，以術(shù)中超聲與病理結(jié)果作同期對照的盲法研究。根據(jù) Woydt等[2]和陳運洪等[3]研究結(jié)果，判斷殘余腫瘤陽性標準：殘腔壁內(nèi)或表面見實質(zhì)性高回聲團，則為陽性；未見異?；芈晞t為陰性。殘腔表面薄層強回聲環(huán)不作為陽性診斷標準。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。（1）將術(shù)中超聲影像與病理結(jié)果（金標準）對比，對殘余病灶厚度和膠質(zhì)瘤級別分別進行分層分析，建立四格表。（2）應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，根據(jù)Woydt等[2]和陳運洪等[3]研究結(jié)果，以超聲測定的手術(shù)后殘腔表面高回聲環(huán)/帶厚度（≤2.0、2.0～2.5、2.5～3.0、3.0～3.5、3.5～4.0、4.0～4.5、4.5～5.0和≥5.0mm）來診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線，并運用ROC曲線確定最佳臨界值和ROC曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果病理診斷按照WHO 2000年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級標準。44例手術(shù)病理診斷：膠質(zhì)瘤Ⅰ級2例，Ⅱ級24例，Ⅲ級8例，Ⅳ級10例。病理診斷結(jié)果高級別膠質(zhì)瘤18例，低度惡性膠質(zhì)瘤28例，見表1。

表1 44例接受術(shù)中超聲患者的病理診斷結(jié)果

2.2術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對比將160個殘余病灶術(shù)中超聲結(jié)果與病理結(jié)果進行對比，術(shù)中超聲對診斷膠質(zhì)瘤切除后殘余腫瘤的敏感度為88%，特異度為63.3%，假陽性率為36.7%，假陰性率為12%，陽性預(yù)測值為80%，陰性預(yù)測值為76%，Kappa值為0.531，見表2。術(shù)中超聲檢查結(jié)果見圖1～6。

圖1 將水腫腦組織誤診為腫瘤浸潤帶

圖2 非衰減聲波在殘腔后方形成類 似腫瘤的高回聲灶

圖3 將殘腔壁的凝血塊誤診為腫瘤組織

圖4 將重疊的腔壁產(chǎn)生的粗糙團狀回聲誤診為腫瘤殘余

圖5 超聲能夠明確界定大多數(shù)腫瘤的邊界，無需造影劑強化

圖6 為放療后患者，殘腔周圍似高回聲灶實際為放療后改變

2.2.1 按殘腔壁厚度對術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果進行分層分析 當殘腔壁厚度≤3mm時，超聲結(jié)果的陽性率為50%，病理結(jié)果的陽性率為33.3%，Kappa值為0.333；當殘腔壁厚度為3～4 mm時，超聲結(jié)果的陽性率為77.8%，病理結(jié)果的陽性率為61.1%，Kappa值為0.366；當殘腔壁厚度≥4mm時，超聲結(jié)果的陽性率為84.2%，病理結(jié)果的陽性率為84.2%，Kappa值為0.604，見表3、4、5。

表3 殘腔壁厚度≤3mm時術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對比

表4 殘腔壁厚度3～4mm時術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對比

表5 殘腔壁厚度（≥4mm）術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對比

2.2.2 按膠質(zhì)瘤級別對術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果進行分層分析 低級別膠質(zhì)瘤（Ⅰ～Ⅱ級）術(shù)中超聲結(jié)果的陽性率為70%，病理結(jié)果的陽性率為68%，Kappa值為0.673；高級別膠質(zhì)瘤（Ⅲ～Ⅳ級）術(shù)中超聲結(jié)果的陽性率為66.7%，病理的陽性率為53.3%，Kappa值為0.109，見表6、7。

2.3超聲測定的殘腔壁厚度來診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線選擇ROC曲線圖上最靠近左上方的點，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果中各可能切點的靈敏度和特異度，確定術(shù)中超聲診斷殘余腫瘤的最佳臨界值為2.5～3.0mm，該臨界值靈敏度為0.86，特異度為0.533。計算ROC曲線下面積為0.788（95%的置信區(qū)間為0.691～0.886），表示診斷試驗的診斷準確度中等，見表8和圖7。

表6 低級別膠質(zhì)瘤（Ⅰ～Ⅱ級）術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對比

表7 高級別膠質(zhì)瘤（Ⅲ～Ⅳ級）術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對比

表8 以超聲測定的殘腔壁厚度來診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線

圖7 ROC曲線

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，手術(shù)是治療膠質(zhì)瘤最主要和最根本的方法，在避免功能區(qū)損傷的前提下，徹底切除腫瘤、實施腫瘤根治術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標，以往常規(guī)手術(shù)腫瘤殘余病例甚至高達70%[1]。普遍認為，Ⅰ級和Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤最有效的方法是最大程度的手術(shù)切除之后，再進行放療和化療[4]。

本研究為前瞻性研究，采用術(shù)中超聲評估44例患者腫瘤切除的程度，并與病理組織學(xué)結(jié)果進行比較。檢查時機選擇在外科醫(yī)生認為已達到完全切除和顯微鏡下已無殘余腫瘤而準備結(jié)束手術(shù)時。選擇這個時機，可以客觀評價術(shù)中超聲是否能準確識別外科醫(yī)生鏡下不能確認的殘余病灶。本組病理結(jié)果診斷陰性的60個病灶中，超聲假陽性診斷共22例。4例發(fā)生在研究早期，由于缺乏經(jīng)驗，對殘腔內(nèi)填充物的聲像圖認識不夠，未將明膠海綿取出，將殘腔內(nèi)明膠海綿塊誤診殘余腫瘤。4例將殘腔表面的凝血塊誤診為腫瘤組織，在對殘腔深部進行探查時，應(yīng)盡量反復(fù)沖洗殘腔，消除手術(shù)腔內(nèi)此類情況對檢查的影響（圖3）。4例由超聲偽像造成，當聲速穿過液體時，衰減程度低于周圍實性組織，由于儀器的預(yù)設(shè)放大功能，其回聲振幅會高于周圍組織，因此在瘤腔后方出現(xiàn)局限性的增強區(qū)域，影響殘余腫瘤的判斷（圖2）。5例由于腦組織移位和殘腔沖洗不徹底，而將殘腔底部重疊的腔壁形成的不規(guī)則團狀回聲誤診為殘余腫瘤（圖4），1例為放療后患者，將殘腔周圍高回聲灶誤認為腫瘤組織，實際為放療后改變（圖5）。因此在檢查過程中，可在殘腔內(nèi)充滿生理鹽水，同時用腦壓板向外牽拉殘腔側(cè)壁，使重疊腔壁分離。另外4例將水腫腦組織誤診為腫瘤浸潤帶（圖1），4例均發(fā)生于高級別膠質(zhì)瘤，超聲難以區(qū)分腫瘤邊界與瘤周水腫組織帶。需要注意的是，目前的成像技術(shù)沒有充分反映腫瘤的生物程度。也就是說，微觀檢測腦實質(zhì)周圍的腫瘤細胞是不可行的，超聲僅限于對邊界清楚的腫瘤有價值。

本組病理結(jié)果診斷陽性的100個病灶中，術(shù)中超聲假陰性診斷共12例，其中4例將＜2mm的高回聲帶診斷為凝血塊，8例將腫瘤浸潤帶誤診為水腫腦組織。多數(shù)超聲研究表明，腦腫瘤的邊緣很容易與周圍腦組織區(qū)別開來[5]。一些研究甚至報道，超聲能夠區(qū)分CT和MR成像很難鑒別的水腫與腫瘤實質(zhì)[6]。然而，有研究指出，相比CT而言，超聲顯示腫瘤邊界欠清晰[7]，而且有時低級別膠質(zhì)瘤的邊界也不能界定[8]。

本研究結(jié)果表明，在幕上膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，當殘腔壁厚度≥4mm時，術(shù)中超聲對發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤具有較高特異性；對低級別膠質(zhì)瘤（Ⅰ～Ⅱ級），超聲結(jié)果與病理結(jié)果有較高的符合率。采用超聲測定的殘腔壁厚度來診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線表明，術(shù)中超聲診斷殘余腫瘤的最佳臨界值為2.5～3.0mm，該臨界值靈敏度為0.86，特異度為0.533；ROC曲線下面積為0.788，表示診斷試驗的診斷準確度中等。

近幾年，為解決膠質(zhì)瘤手術(shù)殘余的問題，CT、MRI等技術(shù)手段相繼應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)中，但由于其費用昂貴和其他各種條件的限制，不能在臨床廣泛使用[9]。本研究表明，術(shù)中超聲可以很清楚地顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，對顱內(nèi)病變進行準確定位，明確病變與周圍組織的解剖關(guān)系（圖5），這對體積小、位置深或靠近重要功能區(qū)病變的定位及確定腫瘤邊界尤為重要；而且隨著超聲設(shè)備的不斷進步，超聲造影技術(shù)和彈性成像技術(shù)也將在一定程度上提高對腫瘤邊界的判斷。總之，術(shù)中超聲可以協(xié)助手術(shù)醫(yī)生快速、準確地發(fā)現(xiàn)病變，確定最佳的皮層入路，最大限度地切除腫瘤，從而提高患者的生存質(zhì)量。

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