416例永久性起搏器程控隨訪分析

哈提拉·京斯汗，劉志強(qiáng)，何鵬義，楊玉春，張 雷，木胡牙提

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科，烏魯木齊 830054）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，越來越多的緩慢性心律失?；颊叩玫矫鞔_診斷，每年植入永久性起搏器的例數(shù)逐年增加。起搏系統(tǒng)工程技術(shù)也不斷發(fā)展，起搏器不同的類型、起搏方式、電極的位置及各種間期的調(diào)節(jié)等方法的應(yīng)用，使起搏節(jié)律及血流動力學(xué)效果最大程度地接近心臟的正常生理狀態(tài)，使患者能夠得到生理性的起搏治療。有研究報道，在程控隨訪過程中發(fā)現(xiàn)一些起搏系統(tǒng)故障及術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。本研究對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科程控隨訪416例永久性起搏器植入患者進(jìn)行總結(jié)，分析出現(xiàn)的起搏系統(tǒng)故障及術(shù)后并發(fā)癥，提出解決方法，為降低起搏系統(tǒng)故障及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率提供臨床經(jīng)驗(yàn)，從而使起搏器植入患者得到更好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年1月－2013年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科116例植入各型心臟起搏器416例患者，其中男性245例，女性171例，年齡5～94歲，平均（38.1±63.9）歲；植入單腔起搏器VVI（R）68例，雙腔起搏器DDD（R）320例，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）12例，心臟再同步化治療[CRT（D）]16例；首次植入359例，更換起搏器57例；植入起搏器的病因（按心律失常分）：病態(tài)竇房結(jié)綜合征182例，三度房室傳導(dǎo)阻滯77例，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯73例，心房顫動合并高度房室傳導(dǎo)阻滯52例，室性心動過速18例，擴(kuò)張型心肌病例12例，致心律失常性右心室心肌病2例。所有病例均符合2008年ACC/AHA及我國2012年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏年會植入性器械指南中的I類和II類適應(yīng)證。

1.2方法

1.2.1 起搏器及電極植入方法 均采用公認(rèn)的方法行左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈途徑放置電極[2－3]，脈沖發(fā)生器埋藏于鎖骨中外1/3下方約2cm處的皮下，心房被動電極固定于右心耳，心房主動電極固定于房間隔，右室被動電極固定于右心室心尖部，右室主動電極固定于右室流出道間隔部。術(shù)中常規(guī)測試電極各項(xiàng)電參數(shù)，各項(xiàng)參數(shù)符合要求后將起搏器植入囊袋內(nèi)。

1.2.2 程控隨訪方法 參考文獻(xiàn)[4]對416例永久性起搏器植入術(shù)患者行程控隨訪分析，即起搏器植入后24h內(nèi)、72h內(nèi)、1w 及1、3、6、12個月檢測各個參數(shù)，以后每年隨訪1次；接近電池耗竭則縮短隨訪時間。出院時告知患者手術(shù)醫(yī)師的聯(lián)系方式，登記起搏器序號、植入時間、姓名、性別、年齡、地址、聯(lián)系方式、診斷、術(shù)中測試參數(shù)（最小起搏閾值、阻抗、R波振幅、脈寬等）和程控數(shù)據(jù)（起搏頻率、起搏閾值、AV間期等），部分患者出現(xiàn)不適癥狀時及時就診或者住院治療。對統(tǒng)計程控過程中出現(xiàn)起搏系統(tǒng)功能異常的病例及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，分析并建立數(shù)據(jù)庫，對出現(xiàn)起搏系統(tǒng)功能異常的原因及隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行構(gòu)成比分析。

2 結(jié)果

416例永久性起搏器植入術(shù)患者程控隨訪分析過程中發(fā)現(xiàn)各種起搏系統(tǒng)功能異常和隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥共31例（7.45%）。各類起搏系統(tǒng)故障主要為：ICD誤放電3例，感知不良2例，電極脫位2例，電極絕緣層磨損2例，起搏器介入性心動過速2例；隨訪中的并發(fā)癥主要為：囊袋血腫5例，囊袋破潰2例，起搏器綜合征2例（表1、2）。31例患者經(jīng)調(diào)整參數(shù)設(shè)置和重新手術(shù)處理，均得到滿意轉(zhuǎn)歸。

表1 各類起搏系統(tǒng)故障

表2 隨訪中的并發(fā)癥

3 討論

3.1起搏系統(tǒng)故障

3.1.1 感知障礙 感知障礙是最常見的起搏功能異常之一，分為感知不良及感知過度。（1）感知不良：指起搏器對于不應(yīng)期之外的自身心電信號不能確切的感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖。本組1例患者在程控隨訪中發(fā)現(xiàn)自身P波振幅1.2mV，而心房感知設(shè)為0.5mV，出現(xiàn)了心房感知不良心電圖改變，經(jīng)程控將心房感知靈敏度設(shè)置為0.3mV后，心房感知不良故障解除。另1例患者術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)均滿意，術(shù)后1個月后出現(xiàn)心悸癥狀，行心電圖檢查示，心房電極感知不良，經(jīng)程控發(fā)現(xiàn)P波振幅為0.8mV，心房感知靈敏度設(shè)置為1.0 mV，將心房感知靈敏度設(shè)置為0.2mV后，心房感知功能不良故障解除，術(shù)后3個月再次隨訪，重新測P波振幅為4mV，將感知靈敏度調(diào)為1mV，考慮可能與術(shù)后心肌與電極界面組織水腫引起感知閾值升高有關(guān)。（2）感知過度：指起搏器對不應(yīng)被感知的信號進(jìn)行感知。本組1例患者因Ⅲ度AVB植入DDD起搏器。術(shù)后3個月復(fù)查，患者訴活動左上肢時出現(xiàn)頭暈、黑矇等不適。安靜程控時（VVI模式）起搏頻率60ppm，心室感知靈敏度2.0mV，起搏輸出3.5V/0.4ms；起搏閾值0.75V/0.4ms，阻抗745 Ω，各項(xiàng)參數(shù)均滿意，但在監(jiān)護(hù)過程中讓患者活動左上肢，發(fā)現(xiàn)有心室不起搏，腔內(nèi)圖示心室電極感知到自身的電活動，患者隨即出現(xiàn)黑矇癥狀，考慮與左上肢活動肌電干擾有關(guān)，隨即將心室電極極性調(diào)置為雙極，再次讓患者活動左上肢，未出現(xiàn)黑矇癥狀，腔內(nèi)圖未見心室感知事件。

3.1.2 電極斷裂和絕緣層破損 唐閩等[5]報道起搏器電極斷裂發(fā)生率為1%～10%，發(fā)生原因可能與同側(cè)上肢過度活動、電極與鎖骨及第1肋骨間的摩擦有關(guān)。本組1例患者因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”植入AAI起搏器，術(shù)后將起搏低限頻率設(shè)定為60ppm，在隨訪過程中患者因乏力、頭暈、自捫脈搏僅45ppm就診。完善心電圖未發(fā)現(xiàn)起搏信號。完善胸片提示導(dǎo)線于鎖骨與第1肋骨交界處斷裂，給予手術(shù)更換新導(dǎo)線后心電圖提示起搏心律（AAI模式）。

3.1.3 電極導(dǎo)線脫位或微脫位的識別 對診斷可疑的患者應(yīng)進(jìn)行起搏器的體外程控，表現(xiàn)為起搏閾值增高和（或）電極導(dǎo)線阻抗降低，嚴(yán)重脫位者尚可引起感知不良[6]。本組1例房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯患者行VVI起搏器植入，電極為被動電極，術(shù)中、術(shù)后隨訪各項(xiàng)參數(shù)均滿意，術(shù)后3w在家中活動過程中出現(xiàn)黑矇、暈厥，緊急程控后發(fā)現(xiàn)脈寬0.48ms時，心室閾值增高至5.0V，當(dāng)時考慮是否為術(shù)后心肌與電極界面組織水腫引起起搏閾值升高引起，將脈寬調(diào)為1.0ms，起搏閾值調(diào)為7.5V，起搏障礙解除。3個月后再次隨訪脈寬0.48ms時，起搏閾值仍為5.0V，考慮起搏閾值增高與心肌組織水腫無關(guān)，復(fù)查胸片未見心室電極明顯移位，考慮與電極微脫位有關(guān)，最終將起搏頻率設(shè)置為50次/min，起搏閾值調(diào)整為7.5V，脈寬調(diào)整為1.0ms，行24小時動態(tài)心電圖檢查，心室電極起搏、感知功能良好，未再出現(xiàn)黑矇、暈厥。自2011年來我科均采用主動固定電極，未再發(fā)生電極脫位病例。

3.1.4 起搏器介導(dǎo)的心動過速（PMT） PMT是雙腔起搏器的重要并發(fā)癥，可能產(chǎn)生顯著的血流動力學(xué)變化而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。本組發(fā)生PMT共2例，2例患者均為DDD模式永久起搏器，術(shù)后患者自感發(fā)作性心悸、胸悶癥狀，行動態(tài)心電圖提示頻發(fā)房性早搏，房性早搏可誘發(fā)PMT，其中1例經(jīng)體外程控延長PVARP（心室后心房不應(yīng)期）至400ms后，上述癥狀未再出現(xiàn)。另外1例將PMT開關(guān)打開，隨訪3個月未見PMT現(xiàn)象。另本組2例患者均加用倍他受體阻滯劑控制房性早搏。

3.1.5 ICD誤放電 誤放電是ICD重要的并發(fā)癥，ICD術(shù)后出現(xiàn)竇速、房顫伴快速心室率、室上速、外界噪聲等時，會誤認(rèn)為是室性心律失常而進(jìn)行放電治療。本組ICD誤放電3例，其中2例為陣發(fā)性室上性心動過速，1例患者術(shù)后4個月在劇烈運(yùn)動過程中自覺身體遭電擊，患者有恐懼感，復(fù)診時體外程控儀調(diào)出ICD存儲資料提示：發(fā)作時心室率為178bpm，發(fā)作圖實(shí)際為PSVT，誤放電30J1次。1例患者在術(shù)后3個月后因活動中自覺身體刺痛感而復(fù)診，該患者體外程控儀調(diào)出的ICD存儲資料提示：發(fā)作時心室率為165bpm，識別為VT，誤放電25J1次。另1例患者3個月中發(fā)生誤放電2次。體外程控儀調(diào)出ICD存儲資料提示：發(fā)作時腔內(nèi)圖為房顫伴快速心室率，誤放電2次，前2例誤放電均為雙腔ICD患者，程控ICD重新設(shè)置PR Logic參數(shù)、Wavelet參數(shù)、Onset參數(shù)、Stability參數(shù)、SVT limit參數(shù)，隨訪6個月未再出現(xiàn)誤放電現(xiàn)象。另1例為單腔ICD患者，快速房顫時出現(xiàn)誤放電，程控ICD重新設(shè)置 Wavelet參數(shù)、Onset參數(shù)、Stability參數(shù)、SVT limit參數(shù)，隨訪6個月未再出現(xiàn)誤放電現(xiàn)象。目前大部分的ICD均有自動調(diào)整感知閾值的功能，部分患者的誤識別是由于電極絕緣層破損，導(dǎo)致誤感知誤診斷誤治療，重新植入右心室的感知起搏電極即可。

3.2隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥

3.2.1 囊袋血腫 多發(fā)生于術(shù)后1～2w。囊袋出血主要原因有術(shù)前或術(shù)后使用抗血小板或血管活性藥物、術(shù)中止血不徹底、囊袋過大致囊袋內(nèi)遺留死腔以及高齡、營養(yǎng)狀況差、消瘦、血管硬化等。處理方法：術(shù)前停用抗血小板藥物；術(shù)中徹底止血；制作大小匹配的囊袋；對于使用華法林抗凝的患者，可用低分子肝素過渡華法林空白期[8]。本組囊袋血腫6例，均采用粗針頭抽取囊袋內(nèi)積液，并靜脈應(yīng)用止血藥物，重新沙袋加壓后囊袋血腫吸收。

3.2.2 囊袋破潰感染 感染為起搏器術(shù)后最為棘手的并發(fā)癥，常見于囊袋大小與脈沖發(fā)生器不匹配，起搏器過大或帶有棱角而囊袋較小，造成局部皮膚緊張、張力過大、局部循環(huán)差，導(dǎo)致皮膚壞死。處理方法：原則上應(yīng)盡早采取外科清創(chuàng)手術(shù)，摘除被感染的整個起搏系統(tǒng)，在遠(yuǎn)離原感染病灶的部位或?qū)?cè)胸壁重新埋置新的起搏器，加強(qiáng)抗炎治療，可治愈[9]。本組1例80歲老年患者，2年前外院因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入DDD起搏器，1個月前出現(xiàn)囊袋處發(fā)紅，后出現(xiàn)囊袋破潰，外院給予抗炎、換藥、營養(yǎng)支持治療后破口無法愈合，后轉(zhuǎn)入我科給予患側(cè)摘除起搏器，導(dǎo)線包埋入肌肉層，徹底給予囊袋清創(chuàng)處理，切除壞死、感染組織，閉合原囊袋腔，于對側(cè)重新植入新的起搏系統(tǒng)，新囊袋愈合良好。另1例患者為88歲女性，身體消瘦，因病竇植入DDD起搏器，6個月后出現(xiàn)起搏器囊袋破潰，建議摘除破潰側(cè)起搏器及電極，于對側(cè)植入新的起搏系統(tǒng)，但患者及家屬拒絕上述建議，最終摘除破潰側(cè)起搏器，電極包埋入囊袋肌肉層，破潰處做徹底清創(chuàng)處理后愈合良好。

3.2.3 起搏器綜合征 由起搏引起的持續(xù)性頭暈、頭疼及發(fā)作性低血壓等一系列癥狀被稱為“起搏器綜合征”。在任何起搏模式下，若存在房室分離或是房室傳導(dǎo)過分延遲，以至于心房的收縮發(fā)生于心室收縮之后，就可能發(fā)生起搏器綜合征[10]。本組2例患者均發(fā)生于VVI起搏器置入術(shù)后，主訴反復(fù)心悸、頭暈、乏力等不適癥狀，伴有體位性低血壓。心電圖示室房逆?zhèn)?，心臟超聲提示肺動脈壓增高，E峰和A峰無明確規(guī)律，心輸出量明顯下降。藥物治療及程控后仍不能改善癥狀，給予再次手術(shù)，將VVI起搏器更改為DDD模式起搏器，患者上述不適癥狀消失。

綜上所述，起搏器性能日漸可靠，功能日趨完善，但對于起搏器植入后出現(xiàn)的起搏系統(tǒng)故障和隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)高度重視，通過合理、有效地調(diào)整起搏器參數(shù)，及時更換起搏器，可有效減少和避免心臟事件的發(fā)生，使起搏器發(fā)揮最佳的療效，改善患者的預(yù)后。

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