芪藶強(qiáng)心膠囊對冠心病合并心力衰竭患者血清脂聯(lián)素水平及心功能的影響

李 強(qiáng)， 郭壯波， 黎慶梅， 郭順華

冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，從而使其成為心力衰竭的主要原發(fā)疾病。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制目前認(rèn)為主要為“神經(jīng)激素模式”，同時(shí)細(xì)胞因子學(xué)說進(jìn)一步補(bǔ)充了其發(fā)病機(jī)制［1］，成為藥物治療的一個(gè)重要靶標(biāo)。脂聯(lián)素(adiponectin，APN)是近年新發(fā)現(xiàn)的一種主要由脂肪組織分泌的脂肪因子，與冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)密切相關(guān)。芪藶強(qiáng)心膠囊早已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但其對冠心病合并心力衰竭患者血清脂聯(lián)素表達(dá)的影響國內(nèi)尚無報(bào)道。本研究旨在探討芪藶強(qiáng)心膠囊對冠心病心力衰竭患者血清脂聯(lián)素表達(dá)的影響，為探索中藥治療心衰的新途徑提供參考。

材料和方法

1 臨床資料

選取2010年6月～2012年6月于本院住院的冠心病合并心力衰竭患者120例，按紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級，其中NYHAⅡ級38例，Ⅲ級56例，Ⅳ級26例。隨機(jī)分為2組，對照組(control)60例，男29例，女31例，平均年齡(70.2 ±7.1)歲，平均病程(7.2 ±1.3)年;治療組(Qili Qiangxin capsule treatment)60例，男31例，女 29 例，平均年齡(71.4 ±8.0)歲，平均病程(7.5±1.1)年。2組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度和病程均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)有冠心病病史，典型心力衰竭癥狀(依病史、心電圖、超聲心動圖或冠狀動脈造影等證據(jù));(2)按NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級者;(3)入選和隨機(jī)分組期間臨床情況穩(wěn)定;(4)入選前左心室增大，左心室收縮末期容量增加，左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%的慢性心力衰竭患者;(5)6 min步行距離為150～425 m。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病;(2)原發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全;(3)孕婦或哺乳期婦女;(4)惡性腫瘤;(5)近期曾服用糖皮質(zhì)激素及噻唑烷二酮類藥物。

4 主要儀器

心臟彩色多普勒儀HP2000(惠普公司);Elecsys Systems 2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(Roche)。

5 主要試劑

人脂聯(lián)素試劑盒(R＆D);氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)ELISA試劑盒為原裝配套(Beckman)。

6 藥物

芪藶強(qiáng)心膠囊(藥物組成:黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮等;石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z20040141;0.3 g/粒，36 粒/盒)。

7 方法

按照《慢性心力衰竭治療指南》推薦的方法，給予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療。2組患者均給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡ receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、硝酸酯類、洋地黃等抗心力衰竭治療(2組劑量基本相同)。治療組除常規(guī)治療外加服芪藶強(qiáng)心膠囊，每次4粒，每天3次;對照組給予外觀與芪藶強(qiáng)心膠囊相同的對照膠囊(含乳糖、淀粉、人工色素等;石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司;0.3 g/粒，36粒/盒)，每次 4粒，每天3次口服。2組療程均為6個(gè)月。

8 觀察指標(biāo)

8.1 按NYHA心功能分級 治療前、后分別評定入選患者的NYHA心功能分級。治療后心功能改善2級或2級以上為顯效，心功能改善1級為有效，心功能無改善或惡化為無效?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

8.2 心臟彩色多普勒檢測 對照組和實(shí)驗(yàn)組的所有研究對象在治療前后行心臟彩色多普勒測定左室舒張末內(nèi)徑(left ventri-cular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

8.3 6 min 步行實(shí)驗(yàn)(6-min walk test，6-MWT) 囑患者在標(biāo)測好的30 m(兩端各放1把椅子以備休息)安靜、通風(fēng)、平直的走廊里盡力來回步行，測量其6 min內(nèi)步行的總距離。若患者在步行中出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、暈厥或血流動力學(xué)顯著異常則終止實(shí)驗(yàn)。8.4 血清APN和NT-proBNP測定 治療前、后分別采集清晨空腹血清，2 h內(nèi)離心5 min后置于含有1.8 g/L EDTA-2Na的抗凝試管中，室溫靜置30 min后3 000 r/min離心 15 min，分離血清，保存在－40℃的冰箱中以備做APN和NT-proBNP水平測定。

9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本數(shù)的比較用方差分析及相關(guān)直線分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不同NYHA分級的慢性心衰患者治療前APN和NT-proBNP水平的比較

結(jié)果顯示，APN和NT-proBNP水平隨著NYHA分級增加而明顯升高。血清APN和NT-proBNP水平在NYHAⅡ級、NYHAⅢ級和NYHAⅣ級間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表1。

2 2組治療后的療效比較

結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表2。

表1 不同NYHA分級患者治療前血清APN和NT-proBNP水平比較Table 1.The comparison of serum APN and NT-proBNP levels before treatment at different NYHA classes(Mean±SD)

表2 2組治療后按NYHA心功能分級的療效比較Table 2.The comparison of total effective rates in the two groups(n=60)

3 2組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF比較

與治療前對比，治療后對照組和治療組LVEDD和LVESD均明顯縮小(P＜0.05)，LVEF明顯升高(P＜0.05);與對照組比較，治療組治療后LVEDD和LVESD縮小更為顯著(P＜0.05)，LVEF升高更加明顯(P ＜0.05)，見表3。

表3 2組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF比較Table 3.The comparison of LVEDD，LVESD and LVEF before and after treatment in the two groups(Mean±SD.n=60)

4 2組治療前后APN和NT-proBNP比較

與治療前相比，2組治療后的APN和NT-proBNP水平均下降(P＜0.05)，6-MWT均提高。但治療組較對照組治療后APN和NT-proBNP水平下降及6-MWT提高更加顯著(P＜0.05)，見表4。

表42 組治療前后APN、NT-proBNP、6-MWT比較Table 4.The comparison of level of APN，NT-proBNP and 6-MWT before and after treatment in the two groups(Mean±SD.n=60)

討 論

APN是一種脂肪細(xì)胞特異性分泌的血漿激素蛋白。APN具有抗動脈粥樣硬化、抗炎、抗血栓、調(diào)節(jié)能量代謝等作用。多種研究顯示其參與了心力衰竭的發(fā)生、進(jìn)展、愈后及神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。本研究顯示2組患者血清APN隨著患者NYHA分級的增加而升高，由此可見，APN與心力衰竭的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，可以作為預(yù)測該病變化趨勢的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。國內(nèi)外一些研究也與本研究發(fā)現(xiàn)一致。這一發(fā)現(xiàn)卻與既往關(guān)于脂聯(lián)素的研究相矛盾，按照以往的研究動脈粥樣硬化性疾病患者脂聯(lián)素水平是下降的，且隨著冠脈病變的加重，脂聯(lián)素水平是下降更明顯，因此推測在冠心病合并心功能不全時(shí)血清脂聯(lián)素應(yīng)該是下降的，而事實(shí)卻相反。Kistorp等［2］推測高脂聯(lián)素水平可能是心衰患者機(jī)體高消耗狀態(tài)的一種標(biāo)志。近期研究多次顯示APN與NT-proBNP存在明顯的正相關(guān)。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Kistorp等［2］發(fā)現(xiàn)利鈉肽可能通過增加脂肪動員來間接提高脂聯(lián)素水平。Takano等［3］發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素存在跨心臟濃度梯度，由心臟釋放的脂聯(lián)素提高了心衰患者外周循環(huán)脂聯(lián)素的水平，而且心房利鈉肽及B型利鈉肽不僅刺激脂肪組織，也刺激心外膜脂聯(lián)素的分泌，從而進(jìn)一步造成心衰患者循環(huán)系統(tǒng)脂聯(lián)素水平的提高。

通過綜合分析，王賢良等［4］針對冠心病心力衰竭中醫(yī)證候分布特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)患者氣虛、水停、血瘀、痰濁、陰虛和陽虛為常見證候，其中以三證組合、二證組合和四證組合較為常見，主要以氣虛血瘀兼夾他證為主要表現(xiàn)形式。進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析［5］結(jié)果顯示，冠心病心力衰竭心功能Ⅱ級～Ⅳ級的轉(zhuǎn)變中，水停類、痰濁類、血瘀類、陽虛類癥狀呈遞增趨勢，且變化顯著。芪藶強(qiáng)心膠囊作為專門治療心力衰竭陽氣虛乏、絡(luò)瘀水停證的代表藥物，近年來廣泛應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者。芪藶強(qiáng)心膠囊含有黃芪、附子、人參、丹參等多種治療心血管疾病的中藥成分。藥理研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊具有增加左室收縮力，擴(kuò)張外周血管，增加腎血流量，降低血清血管緊張素II和醛固酮水平等作用，有助于改善心衰癥狀。李婭等［6］和于春泉等［7］則從細(xì)胞研究水平證實(shí)芪藶強(qiáng)心膠囊具有抑制心肌重構(gòu)、延緩心功能惡化的功效。徐濤等［8］的研究發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊有抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用。于春泉等［9］還發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊治療心力衰竭可能的機(jī)制之一是增加心肌能量儲備，調(diào)節(jié)能量代謝障礙，從而改善心氣虛證候。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過芪藶強(qiáng)心膠囊配合常規(guī)治療，心衰患者臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，血清APN和NT-proBNP濃度也明顯降低，心功能得到明顯改善，6 min步行距離明顯增加，提示芪藶強(qiáng)心膠囊全方標(biāo)本兼治，從多個(gè)途徑、多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)靶點(diǎn)治療心力衰竭，體現(xiàn)了中藥在治療心衰方面的綜合優(yōu)勢 ，更加符合現(xiàn)代心力衰竭的治療理念，值得廣泛推廣應(yīng)用。

綜上所述，芪藶強(qiáng)心膠囊配合心衰常規(guī)治療可以有效降低腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，阻斷多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，從而阻斷心肌重構(gòu)，抑制心肌細(xì)胞凋亡和心功能惡化，改善心臟結(jié)構(gòu)和心室充盈以及射血能力，從而有效控制心衰。但本研究觀察時(shí)間尚短，樣本也較少，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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