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    纈沙坦治療伴高血壓慢性腎小球腎炎108例

    2014-11-08 08:36:08王永清
    中國(guó)藥業(yè) 2014年13期
    關(guān)鍵詞:劑量高血壓

    王永清

    (重慶市巫溪縣人民醫(yī)院,重慶 404800)

    慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫伴緩慢進(jìn)展的腎功能減退為特點(diǎn)的一組腎小球疾病。在我國(guó),慢性腎炎是引起終末期腎病的主要病因,慢性腎小球腎炎在其緩慢進(jìn)展的過(guò)程中合并高血壓是病情進(jìn)一步加重的重要原因。因此,選用藥物時(shí),對(duì)降壓和保護(hù)腎臟均要有所顧及。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的代表藥物,筆者采用不同劑量纈沙坦及聯(lián)合用藥用于治療高血壓合并慢性腎小球腎炎,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2012年1月至2013年6月在本院就診的伴高血壓和輕度腎功能不全的慢性腎小球腎炎患者108例,均符合慢性腎小球腎炎的標(biāo)準(zhǔn)[1]:長(zhǎng)期持續(xù)性蛋白尿和(或)血尿;有較長(zhǎng)期的高血壓、輕度腎功能損害或(和)水腫;腎功能損害緩慢地、不停頓地進(jìn)行,晚期發(fā)展至腎衰竭;雙腎可對(duì)稱地縮小;排除繼發(fā)性慢性腎炎綜合征,才可診斷為原發(fā)性。所有患者的收縮壓均為140~180 mmHg,舒張壓為 90~109 mmHg;血清肌酐(Scr)為 132~265 μmol/L;24 h尿蛋白定量小于3 g。均排除各種繼發(fā)性腎臟疾病,如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等;年齡在18歲以下或65歲以上者;合并重癥感染或嚴(yán)重的皮膚、心血管、肝、腦、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)者;曾服用皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物而停藥不滿4周或正在服藥者;準(zhǔn)備妊娠或妊娠或哺乳期婦女;中斷治療,無(wú)法判斷療效或資料不全者。隨機(jī)分為A,B,C組,各36例。3組患者的年齡、病情等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    3組患者均先經(jīng)2周安慰劑期觀察。A組(常規(guī)劑量組)給予纈沙坦膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,批號(hào)為110108,規(guī)格為每粒80 mg)160 mg/d;B組(小劑量聯(lián)合用藥組)給予馬來(lái)酸依那普利片(河南靈廣制藥有限公司,批號(hào)為110501,規(guī)格為每片10 mg)10 mg/d+纈沙坦80 mg/d;C組(高劑量組)給予纈沙坦320 mg/d。用藥持續(xù)時(shí)間均為24周。在治療前、治療結(jié)束時(shí)分別監(jiān)測(cè)血壓、24 h尿蛋白定量、Scr、肌酐清除率、尿紅細(xì)胞及患者癥狀、體征變化,記錄不良反應(yīng)。

    1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部1993年制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解:水腫、腎實(shí)質(zhì)性高血壓等癥狀與體征完全消失,蛋白尿持續(xù)陰性,尿紅細(xì)胞持續(xù)陰性,尿蛋白定量低于0.2 g/24 h,Scr較基礎(chǔ)值有所下降;基本緩解:癥狀與體征基本消失,蛋白尿持續(xù)減少超過(guò)50%,尿紅細(xì)胞正常,Scr較基礎(chǔ)值無(wú)變化或升高低于50%;有效:癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn),蛋白尿減少超過(guò)25%,尿紅細(xì)胞減少超過(guò)25%,Scr較基礎(chǔ)值升高低于100%;無(wú)效:臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,組內(nèi)治療前后和組間比較均采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    結(jié)果見表1和表2。

    表1 3組患者各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(n=36,)

    表1 3組患者各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(n=36,)

    注:與本組治療前比較,◇P<0.05;與 A 組比較,△P<0.05;與 B組比較,*P <0.05。下表同。

    組別 時(shí)間A組 治療前治療后B組 治療前治療后C組 治療前治療后收縮壓(mmHg)147±15 125±17◇146±13 120±12◇148±13 113±12◇△*舒張壓(mmHg)89±14 82±10◇90±12 84±13◇90±13 79 ±15◇△24 h尿蛋白定量(g)2.9 ±0.8 1.8 ±1.6◇2.7 ±1.4 0.9 ±0.8◇△2.7 ±1.2 1.1 ±1.0◇△血清肌酐(μmol/L)143±59 181±58◇142±61 143±59△142±66 121 ±35◇△*肌酐清除率(mL/min)68±30 60±31◇68±29 67±26△67±31 76 ±28◇△*

    表2 3組患者療效比較[例(%),n=36]

    3 討論

    腎素-血管緊張素系統(tǒng)在調(diào)節(jié)血壓、水和電解質(zhì)平衡及心血管疾病和腎臟疾病的病原學(xué)及病理生理學(xué)方面都起著重要作用,其最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ是目前已知最強(qiáng)的縮血管活性物質(zhì)。人體的血管平滑機(jī)、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞及腦的一些部位、心臟和腎臟器官的細(xì)胞上存在有血管緊張素受體。血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結(jié)合,引起相應(yīng)的生理效應(yīng),如作用于血管平滑肌,可使全身微動(dòng)脈收縮,動(dòng)脈血壓升高;如作用于腎臟,可優(yōu)先收縮腎小球出球小動(dòng)脈引起腎小球內(nèi)高濾過(guò)損傷;另一方面血管緊張素Ⅱ在引起腎局部血流變化的同時(shí),可減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)降解,促進(jìn)了腎病的進(jìn)展[3]。

    纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑,可選擇性地作用于AngⅡ受體亞型,阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合(其特異性拮抗AT1受體的作用是拮抗AT2受體的20 000倍),從而抑制血管收縮和促進(jìn)腎小管重吸收水和鈉以及促進(jìn)細(xì)胞增殖[4],從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),通過(guò)阻滯ACE途徑阻斷血管緊張素Ⅱ的合成,達(dá)到降壓的作用,同時(shí)因ACEI也抑制激肽酶Ⅱ、激活激肽和(或)一氧化氮系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)對(duì)腎臟的保護(hù)。

    本試驗(yàn)結(jié)果表明,無(wú)論是何種劑量的纈沙坦均有降壓和減少蛋白尿的作用。3組對(duì)比可知,小劑量纈沙坦與依那普利聯(lián)合用藥在合并高血壓的慢性腎小球腎炎的治療中有著相對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)。這可能是因?yàn)橐滥瞧绽荒芤种品茿CE途徑和非腎素途徑形成的AngⅡ。因此,ACEI不能完全抑制RAS。而纈沙坦拮抗AngⅡ與AT1結(jié)合,必然導(dǎo)致AngⅡ蓄積,過(guò)多的AngⅡ與纈沙坦競(jìng)爭(zhēng)作用于AT1而發(fā)揮部分作用。因此,依那普利對(duì)RAS阻斷也不徹底。從而單獨(dú)應(yīng)用ACEI或ARB都不能完全阻斷AngⅡ的效應(yīng)。聯(lián)合用藥可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),彌補(bǔ)各自單用的不足[5]。

    高血壓和蛋白尿呈正相關(guān)[6]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,單用纈沙坦時(shí),在劑量使用上,高劑量的給藥方式降壓效果和降蛋白尿均比常規(guī)劑量給藥效果好,與文獻(xiàn)相符。有臨床試驗(yàn)顯示,在《中國(guó)藥典》規(guī)定的劑量范圍內(nèi),ARB的劑量越大,其降尿蛋白作用越顯著[7]。而在不良反應(yīng)發(fā)生率上,本研究結(jié)果顯示,兩者無(wú)差異,與已有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[8]。

    在本研究中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用常規(guī)劑量的纈沙坦時(shí),血清肌酐清除率不升反降。有文獻(xiàn)表明,纈沙坦對(duì)腎病患者血清肌酐有雙重影響,在早期可升高血清肌酐,而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),血清肌酐會(huì)緩慢下降[9]。

    [1]中國(guó)中西醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì).腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(6):355-357.

    [2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則[Z].1993:153 -155.

    [3]張有才,劉章鎖,張 華,等.纈沙坦對(duì)糖尿病大鼠腎臟的保護(hù)作用[J].中華腎臟病雜志,2000,16(5):330.

    [4]魯勤波.纈沙坦聯(lián)合腎炎康復(fù)片治療慢性腎炎療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2013,2(9):753-754.

    [5]熊全庚,范木林,郭躍華.纈沙坦、苯那普利及二藥聯(lián)合治療慢性腎炎高血壓的療效觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(12):839-841.

    [6]陳立萍,王穎波.苯磺酸氨氯地平聯(lián)合纈沙坦對(duì)高血壓患者血壓及蛋白尿的影響[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22(22):15 -16.

    [7]Nakao N,Yoshimura A,Morita H,et al.Combination treatment of angiotensin-Ⅱreceptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease(COOPERATE):a randomised controlled trial[J].Lancet,2003,361(9 352):117 - 124.

    [8]Weinberg AJ,Zappe DH,Ram adugu R,et al.Long - term safety of high -dose angioten sin receptor blocker therapy in hypertensive patients with chronick idney disease[J].J Hypertens Suppl,2006,24(1):95 - 99.

    [9]朱進(jìn)華,杜金華,丁 弘.纈沙坦對(duì)慢性腎衰竭患者血清肌酐的雙重影響[J].右江醫(yī)學(xué),2005,33(5):508.

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