強(qiáng)化降糖方案聯(lián)合左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病98例

馬麗榮

(北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院，北京 100022)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是糖尿病的主要死亡原因，糖尿病是冠心病的獨立危險因素，與心血管疾病之間存在著相同的發(fā)病基礎(chǔ)，糖尿病會增加心血管疾病的發(fā)病率及病死率[1]。筆者應(yīng)用強(qiáng)化降糖方案聯(lián)合左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2012年1月至2013年1月收治的糖尿病合并冠心病患者196例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即空腹血糖不低于7．0 mmol/L;糖尿病癥狀加任意時間血糖不低于11．1 mmol/L;OGTT 2 h血糖值(2 h PBG)不低于11．1 mmol/L;符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合知情同意原則;病程大于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病;繼發(fā)性糖尿病;2型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥;合并有嚴(yán)重肝、腎功能不良;急性感染期;3個月內(nèi)接受激素治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各98例。治療組中，男48例，女50例;年齡41～82歲，平均(64．36±8．12)歲;病程 13．6～178．8 個月，平均(83．21±6．73)個月;空腹血糖平均值為(10．64 ±2．16)mmol/L。對照組中，男 51例，女 47例;年齡 43～79歲，平均(65．45±8．28)歲;病程 13．1 ～179．3 個月，平均(82．32 ±6．78)個月;空腹血糖平均值為(10．37 ±2．33)mmol/L。兩組患者的性別、年齡、病程及空腹血糖等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

對照組給予胰島素強(qiáng)化降糖方案，即三餐前皮下注射門冬胰島素[丹麥諾和諾德公司，批準(zhǔn)文號為J20050097，規(guī)格為3 mL∶300 U(特充)]0．5 ～1．0 U/(kg·d)，臨睡前皮下注射長效胰島素(甘精胰島素來得時注射液，法國賽諾菲安萬特公司，批準(zhǔn)文號為 J20090113，規(guī)格為 10 mL ∶1 000 U)0．5 ～1．0 U/(kg·d)。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀注射液(瑞陽制藥有限公司，批號為050801，規(guī)格為1 g∶10 mL)治療，左卡尼汀注射液10 mL+0．9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1日1次，1周為1個療程。兩組均連續(xù)治療1年。兩組患者均禁食8～12 h，于清晨采血，測空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白 (HbA1C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。血糖測定用葡萄糖氧化酶法，HbA1C測定用放射免疫法。治療后隨訪1年，記錄隨訪期間心血管不良事件的發(fā)生情況，計算其發(fā)生率。心血管不良事件的發(fā)生情況包括心肌梗死、卒中、接受血運(yùn)重建術(shù)、猝死[4]。治療后分別統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效為血糖保持穩(wěn)定，上升或下降范圍小于5%;心功能不全的癥狀明顯緩解，心絞痛及心率失常發(fā)作減少，頻率均小于入院前的50% 以上;有效為血糖保持穩(wěn)定，上升或下降范圍小于10%，心功能不全癥狀有緩解，心絞痛及心律失常發(fā)作減少，頻率均小于入院前的30%;無效為血糖不穩(wěn)定，心功能不全癥狀無明顯減輕，心絞痛及心律失常發(fā)作次數(shù)無明顯減少?？傆行?顯效+有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。治療過程中，兩組均無明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者治療前后血糖變化比較(，n=98)

表1 兩組患者治療前后血糖變化比較(，n=98)

FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1C(%)組別治療組對照組t值治療前10．64 ± 2．16 10．37 ± 2．33 0．8413＞ 0．05治療后6．17 ± 2．39 7．32 ± 3．17 2．8676＜ 0．01 P t值P t值P 13．736 3 7．674 6＜ 0．01＜ 0．01 12．454 8 9．054 6＜0．01＜0．01 16．312 9 13．499 0＜ 0．01＜ 0．01 t值P治療前15．16 ± 4．38 15．47 ± 5．16 0．4534＞ 0．05治療后8．66 ±2．74 9．95 ±3．13 3．0699＜ 0．01治療前10．12 ± 1．29 10．28 ± 1．02 0．96＞ 0．05治療后7．16 ± 1．25 7．94 ± 1．38 4．147＜ 0．01

表2 兩組患者治療前后血脂變化比較(mmol/L，n=98)

表3 兩組患者臨床療效比較

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

2型糖尿病是以血糖水平顯著升高為特征的代謝性疾病，涉及全身大、小血管，能引起多系統(tǒng)損傷，包括心臟、腦、眼、腎的慢性進(jìn)行性血管病變[6]。冠心病是糖尿病的大血管合并癥，有報道顯示，糖尿病并發(fā)冠心病高達(dá)72．3%，約50% 的2型糖尿病患者在就診時已患有冠心病，且糖尿病本身又可加速冠心病的發(fā)展[7]。這是由于糖尿病與冠心病有高胰島素血癥或胰島素抵抗這一共同的發(fā)病基礎(chǔ)，糖尿病患者高血糖、肥胖、血脂紊亂等相互作用，共同促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，使冠心病發(fā)病率增高[8]。在2型糖尿病的多種心血管危險因素中，脂代謝異常起著核心作用，脂代謝紊亂引起組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和代謝障礙，其對冠狀動脈血管的損傷，是導(dǎo)致冠心病的主要原因。脂代謝異常主要表現(xiàn)為血漿TG水平升高，HDL-C水平降低及LDL-C水平升高三聯(lián)征[9]。本試驗中，2型糖尿病合并冠心病患者在治療前其血脂明顯異常(TG，LDL-C水平增高，HDL-C水平降低)，表明2型糖尿病合并冠心病存在脂代謝異常，其中TC過高時容易沉積在動脈壁上，直接導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生;LDL-C的糖基化損害了肝細(xì)胞上受體對其識別而使其代謝減慢，并通過另外受體結(jié)合而被巨嗜細(xì)胞優(yōu)先吞噬和降解，使其堆積在巨嗜細(xì)胞內(nèi)成為泡沫細(xì)胞而促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成;TG增加，脂蛋白氧化，脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和小而密的LDL增加，這些也是血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的胞質(zhì)毒性形成及參與動脈粥樣硬化形成的可能機(jī)制，這些都可加重CHD。

胰島素強(qiáng)化治療可最大程度地解除糖毒性，同時抑制脂肪分解，減輕脂毒性，改善脂代謝，抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，改善胰島素抵抗和保護(hù)β細(xì)胞功能，同時兼有血管保護(hù)效應(yīng)[10]。本試驗中，采用三餐前皮下注射門冬胰島素，臨睡前皮下注射長效胰島素，模擬人體生理性的胰島素分泌，有效地將24 h血糖控制到正常水平，減少嚴(yán)重低血糖危險。

左卡尼汀又稱左旋肉堿，是改善細(xì)胞能量代謝的制劑，主要功能是促進(jìn)脂類代謝，加速心肌細(xì)胞脂肪的β氧化，進(jìn)而加速三磷酸腺苷(ATP)的產(chǎn)生，提高心肌細(xì)胞的ATP水平，有強(qiáng)大的抗心肌疲勞作用。冠心病患者心肌缺血時能量供應(yīng)不足，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，線粒體內(nèi)左卡尼汀的含量減少，游離脂肪酸等有害物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)堆積，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸減少。因此，外源性補(bǔ)充左卡尼汀可使心肌能量代謝得到有效的增加，其通過抑制糖酵解和細(xì)胞內(nèi)鈣超載，可有效保護(hù)缺血心肌再灌注損傷。左卡尼汀不僅能改善冠心病患者心肌代謝和左室功能，還能防止和減輕心肌細(xì)胞重塑，減慢心臟擴(kuò)大的進(jìn)程[11]。

本試驗結(jié)果表明，治療后治療組的血糖、血脂水平明顯優(yōu)于對照組。治療組患者的總有效率為80．61%，明顯優(yōu)于對照組的61．22%。兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，在治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管不良事件的情況無明顯差異。

綜上所述，應(yīng)用強(qiáng)化降糖方案聯(lián)合左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病能顯著改善血糖和血脂水平，有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。

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