軍隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科門診抗菌藥物處方評(píng)價(jià)與分析

巴晶晶，孫成榮，劉 東，李 薇

(中國人民解放軍第323醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710054)

為促進(jìn)門診抗菌藥物的合理應(yīng)用，我院每個(gè)月組織對(duì)門診醫(yī)師所開具的抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。其中，婦產(chǎn)科門診醫(yī)師相對(duì)固定，患者人數(shù)多，處方開具量大，通過檢查分析發(fā)現(xiàn)，該科處方中存在的問題亦為門診各科醫(yī)師易出現(xiàn)的問題，具有一定的代表性，因此將其單獨(dú)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2012年10月至2013年4月，每月隨機(jī)抽取25%具有抗菌藥物處方權(quán)的婦產(chǎn)科門診醫(yī)師，對(duì)其所開具的處方進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50張?zhí)幏?。被點(diǎn)評(píng)醫(yī)師13人次，抽取抗菌藥物處方數(shù)715張。采用等距抽樣法抽取每名醫(yī)師的抗菌藥物處方，具體方法如下:以當(dāng)月該醫(yī)師的門診抗菌藥物處方總數(shù)除以所需抽取的樣本數(shù)(50張)，得數(shù)取整，確定抽樣間隔數(shù);隨機(jī)抽取1張，以編號(hào)末尾的阿拉伯?dāng)?shù)字確定首個(gè)抽樣處方在當(dāng)月處方中排列的位置，對(duì)所抽取的處方進(jìn)行審查核對(duì)和點(diǎn)評(píng)[1]。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2012年 10月至 2013年4月，婦產(chǎn)科門診處方總數(shù)為19 535張，其中抗菌藥物處方9 206張，抗菌藥物使用率為47．13%，每月抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)情況見表1，趨勢圖見圖1。抽取的715張抗菌藥物處方中，不合格處方數(shù)72張，處方不合格率為10．07%，點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)情況見表2，不合格處方率趨勢圖見圖2。不合格處方情況包括書寫不規(guī)范見表3，用藥不適宜見表4。

2．2 分析

2．2．1 抗菌藥物使用情況

由表1和圖1可知，婦產(chǎn)科門診抗菌藥物的使用率高于全院門診抗菌藥物使用率，與該科主要治療感染性疾病及患者進(jìn)行門診手術(shù)治療有關(guān)。由表2和圖2可知，不合格處方率呈逐月下降的趨勢，被抽查醫(yī)師開具的絕大多數(shù)抗菌藥物處方是合理的，說明通過開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，藥劑科積極對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，使我院醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的意識(shí)逐步增強(qiáng)，基本能夠按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求使用抗菌藥物。

表1 抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)(以處方張數(shù)為基數(shù))

表2 處方點(diǎn)評(píng)情況統(tǒng)計(jì)

2．2．2 處方書寫不規(guī)范情況

給藥途徑書寫不規(guī)范:開具的藥品為注射劑，給藥途徑寫為“陰道置入”。通?！瓣幍乐萌搿笔侵笇⒎且簯B(tài)物質(zhì)放入陰道，注射劑型用于陰道沖洗時(shí)，不宜寫為“陰道置入”。

圖2 處方不合格率趨勢圖

表3 處方書寫不規(guī)范情況統(tǒng)計(jì)

表4 處方用藥不適宜情況統(tǒng)計(jì)

用法、用量書寫不規(guī)范:如對(duì)電子處方的劑量書寫方法理解錯(cuò)誤，導(dǎo)致劑量書寫不規(guī)范，如使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(規(guī)格為 0．3 g)，給藥劑量為 0．3 g，正確書寫方法為“1．00 ×0．3 g”，1．00為數(shù)量，個(gè)別醫(yī)師將此處理解為給藥劑量，忽略了其后的“×0．3 g”，誤寫為“0．3 ×0．3 g”。藥品用法書寫不規(guī)范，如通液手術(shù)中使用外用藥物氯化鈉注射液，該藥物僅限于外用，處方用法中未注明給藥途徑，而籠統(tǒng)的書寫為“術(shù)中用”，該寫法易產(chǎn)生誤解，可能會(huì)理解為靜脈注射給藥，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

未注明皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果:青霉素、頭孢硫脒等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物需要在處方上注明皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果，但醫(yī)師有時(shí)僅書寫于輸液單上而未在處方上注明。此種情況一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2．2．3 用藥不適宜情況

無指征治療用藥:陰道出血、痛經(jīng)、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、不孕癥等使用了抗菌藥物。以上疾病的發(fā)病原因復(fù)雜，感染只是原因之一，若無明確感染指征，不宜使用抗菌藥物。

抗菌藥物品種選擇不適宜:如人流術(shù)前、陰道炎等使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)[2009]38號(hào))，氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系感染;應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。又如盆腔炎、宮頸炎等使用氟康唑顆粒。盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌和衣原體的混合感染，常見病原菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原體等;急性宮頸炎最常見的病原菌是淋病奈瑟球菌和沙眼衣原體，也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。首選藥物為氟喹諾酮類藥物加甲硝唑，次選藥物為頭孢菌素類藥物加丙磺舒或多西環(huán)素[2]。氟康唑應(yīng)用于敏感菌所致的各種真菌感染，其抗菌譜不覆蓋以上病原菌[3];此外，亦無明確指征表明為假絲酵母菌感染，不宜選用氟康唑進(jìn)行治療。

給藥劑量不適宜:成人使用劑量注射用乳糖酸阿奇霉素為0．5 g，阿莫西林克拉維酸鉀分散片為312．5 mg，處方上的給藥劑量分別為0．125 g和156．25 mg，給藥劑量過小，達(dá)不到有效治療目的。

給藥次數(shù)不適宜:如青霉素、頭孢硫脒等實(shí)際給藥次數(shù)為1次/日，給藥次數(shù)偏少。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，在1個(gè)給藥間隔內(nèi)，血藥濃度超過 MIC的時(shí)間必須達(dá)到40% ～60%，方可具有良好的殺菌效果[4]。因此需將日劑量分次給藥，確保其在給藥間隔內(nèi)能有40%～60%的時(shí)間，藥物的血藥濃度大于 MIC。

給藥途徑不適宜:氟康唑氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液等靜脈注射的藥物，給藥途徑寫為“陰道置入”“口服”等，主要原因可能是平時(shí)門診患者人數(shù)較多，醫(yī)師打印處方疏忽所致。

聯(lián)合用藥不適宜:宮頸炎、盆腔炎、陰道炎等使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、奧硝唑氯化鈉注射液及氟康唑顆粒等三聯(lián)用藥。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征;3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)宮頸炎、盆腔炎治療的推薦藥物為氟喹諾酮類+甲硝唑;陰道炎的治療，如為兩種病原體同時(shí)感染，可同時(shí)使用2種抗菌藥物。查閱相關(guān)資料，均無采用3種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療以上疾病的方法。

3 結(jié)語

通過抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，使我院婦產(chǎn)科門診醫(yī)師對(duì)抗菌藥物規(guī)范化使用的意識(shí)逐步增強(qiáng)，門診抗菌藥物使用的合理性顯著提高，處方不合格率逐步降低。對(duì)于處方中存在的問題，一方面需要醫(yī)師增強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)核對(duì)避免差錯(cuò);另一方面，需要醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物知識(shí)應(yīng)用的學(xué)習(xí)，除醫(yī)師平時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)外，醫(yī)院也可進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考試等，督促醫(yī)師不斷充實(shí)抗菌藥物知識(shí)，嚴(yán)格把握用藥指征，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥水平的提高。對(duì)于無明顯改進(jìn)的醫(yī)師，醫(yī)院需進(jìn)一步采取有效的質(zhì)控措施督促其改進(jìn)，以規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

[1]房德敏，高 穎，戴 濱，等．不同統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣方法在處方點(diǎn)評(píng)工作中的應(yīng)用[J]．中國藥房，2011，22(13):1 240-1 241．

[2]金有豫，高潤霖．中國國家處方集[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:406．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:117．

[4]張 磊．我院2010年住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)[J]．中國藥業(yè)，2011，20(24):74-75．