ProTaper專用牙膠與普通大錐度牙膠在根管充填中的臨床應(yīng)用

王 紅，張 駿，梁 彥，候鐵舟

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518053;2.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東廣州 510060;3.西安交通大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，陜西西安 710004)

根管充填的目的是嚴密封閉全根管系統(tǒng)，杜絕再感染?，F(xiàn)有的根充方法有許多種:側(cè)壓法、垂直加壓法、注射熱牙膠技術(shù)、熱塑牙膠技術(shù)等［1］。高效快捷且根尖封閉性良好的根管充填方法一直是臨床醫(yī)生不斷探索的方向。但到目前為止，沒有一種根充方法能夠高效地封閉全根管系統(tǒng)，徹底阻止微滲漏的發(fā)生［2］。本研究通過體外實驗比較普通0.04大錐度牙膠尖(Genl－主尖)和ProTaper專用牙膠尖(Pro－主尖)根管充填的效率及封閉性方面的差異，以探討ProTaper專用牙膠尖及普通大錐度牙膠在臨床使用中的應(yīng)用方法及效果。

1 材料和方法

1.1 實驗牙的選擇和分組

選擇2011—2013門診因牙周病或正畸需要拔除的單根管恒牙132個。要求牙體完整，根尖發(fā)育完全，牙根長度近似，普通光學(xué)顯微鏡(×10)下無裂紋;初尖銼≤#20(細根管)66個 ，初尖銼為#25～#40的(粗根管)66個。超聲去除牙面肉芽組織和牙石，100 mL/L福爾馬林液浸泡2～3周，流水沖洗24 h。

粗、細根管牙各隨機分為6組，共12組，(n=10)，細根管為實驗1～6組，粗根管為實驗7～12組;粗、細根管各剩余6個牙作為對照，隨機分入陽性和陰性對照組(n=3)，不做根管治療處理。

1.2 根管預(yù)備

常規(guī)開髓、拔髓、沖洗，細根管牙選擇#10～#20初尖銼達根尖孔，粗根管牙根據(jù)根尖孔實際大小選擇#25～#40初尖銼達根尖孔，測量工作長度。用不銹鋼器械RT銼(MANI，日本)標準法擴大根管到比初尖銼大一個標準號備用。所有標本牙均采用ProTaper機動鎳鈦銼(Densplay，美國)，Crowndown技術(shù)進行常規(guī)根管預(yù)備到F2、F3或F4，30 g/L次氯酸鈉液及生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.3 根管充填

細根管1、2組采用冷牙膠側(cè)壓充填法。1組用普通大錐度牙膠(0.04錐度，Genl－主尖)做主尖，2組用ProTaper專用牙膠(Pro－主尖)做主尖，選擇并修整主尖，紙尖干燥，光滑髓針導(dǎo)入AH－plus根充封閉糊劑(Densplay，美國)，放置主尖，手用根管側(cè)壓充填器反復(fù)進行側(cè)向及根尖向加壓，充填副牙膠尖至不能充入為止，副尖均選用0.02錐度牙膠尖。

細根管3、4組采用熱牙膠垂直加壓充填法，充填設(shè)備選用sybro－endo系統(tǒng)(KAVO，德國)。3組用Genl－牙膠做主尖，4組用Pro－牙膠做主尖，選擇并修整主尖，紙尖干燥，光滑髓針導(dǎo)入AH－plus根充封閉糊劑，放置主尖，攜熱器從距離根尖約4 mm處切斷主尖，垂直加壓根管下段牙膠，根管中上段注射式充滿流動性牙膠并垂直加壓。

細根管5、6組采用單尖法充填，5組用Genl－牙膠做主尖，6組用Pro－牙膠做主尖，按照上述冷牙膠側(cè)壓充填標準步驟操作，但只放入修整好的主尖，不進行側(cè)壓及副尖的充填。

粗根管7、8組采用冷牙膠側(cè)壓充填;9、10組采用熱牙膠垂直加壓充填法;11、12組采用單尖充填法。各組所用牙膠及充填方法同相對應(yīng)的細根管組。

根管充填操作均由同一人完成。記錄各組每個牙的根管充填時間(充填前主尖預(yù)先選擇并修整備用，從紙尖干燥根管開始計時，到整個根管充滿壓實并切斷牙膠結(jié)束計時)。所有標本用磷酸鋅水門汀封閉開髓孔，經(jīng)X線片證實根管恰填。37℃恒溫箱中放置7 d。

1.4 根尖滲漏實驗和標本透明處理［3－4］

實驗組標本牙除根尖2 mm外均涂兩層指甲油，陰性對照組整個牙(包括根尖)涂兩層指甲油，陽性對照組不涂指甲油。標本垂直懸吊置于盛有20 g/L亞甲基藍溶液中，至根尖1/3處，連同容器存于37℃小型三用水箱中，7 d后取出。140 g/L硝酸溶液脫鈣7～9 d(24 h換液1次)，至大頭針可刺入牙本質(zhì)為止。750、850、950、1000 mL/L 乙醇梯度脫水各12 h。二甲苯透明處理4 d，取出保存于冬青油中即成永久性透明標本。

在帶有目微尺的光學(xué)顯微鏡(×50)下旋轉(zhuǎn)牙根，測量記錄每個標本近、遠、頰、舌面染料滲入深度的最大和最小值(精確到0.01 mm)，取8個數(shù)的平均值記錄結(jié)果。通過亞甲藍染料滲入根管內(nèi)壁的長度來比較根尖的封閉能力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 Windows統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，成組數(shù)量資料t檢驗比較各組根管充填時間及各組根尖封閉能力。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組根管充填時間

細根管1～4組，無論進行冷側(cè)壓充填法還是熱牙膠垂直加壓充填法，使用Pro主尖與使用Genl主尖的根管充填時間無顯著差異(P＞0.05);熱牙膠垂直加壓充填較冷牙膠充填耗時較多(P ＜0.05)。

粗根管7～10組，冷側(cè)壓充填法中使用Pro主尖比使用Genl主尖節(jié)省充填時間(P＜0.05);但在熱牙膠垂直加壓充填法中，使用Pro主尖與使用Genl主尖的充填時間無顯著差別(P＞0.05);熱牙膠垂直加壓充填比冷牙膠充填平均耗時較短(P ＜0.05)(表1)。

表1 細根管(1～4組)和粗根管(7～10組)充填時間(s)比較()

表1 細根管(1～4組)和粗根管(7～10組)充填時間(s)比較()

兩種充填方法相比P＜0.05

充填方法 Genl主尖主尖Pro組別 充填時間 組別 充填時間 P值177±12 2 146±27 0.3957358±45 8 309±31 ＜0.05熱垂直加壓 3 285±14 4 259±36 0.452冷側(cè)壓1298±24 10 267±33 0.1379

2.2 各組染料滲入長度

陰性對照組鏡下未見染料滲入根管，滲透長度為0;陽性對照組鏡下見整個根管均被染色。

細根管1～6組，無論是冷側(cè)壓充填法，熱牙膠垂直加壓充填法還是單尖充填法，Pro主尖與Genl主尖的根尖封閉效果無顯著差異(P＞0.05);但單尖充填法的根尖微滲漏較其他兩種方法更顯著。

粗根管7～12組，無論是冷側(cè)壓充填法還是熱牙膠垂直加壓充填法，Pro主尖與Genl主尖的根尖封閉效果無顯著差異(P＞0.05);單尖充填時，Pro主尖比Genl主尖的封閉效果好(P＜0.05)，但單尖充填法的根尖微滲漏較其他兩種方法更顯著(表2，圖1～4)。

表2 細根管(1～6組)和粗根管(7～12組)染料滲入長度(mm，)

表2 細根管(1～6組)和粗根管(7～12組)染料滲入長度(mm，)

各充填方法間相比除冷側(cè)壓與熱重直加壓P＞0.05外，其余均P＜0.05

充填方法 Genl主尖主尖Pro組別 滲入長度 組別 滲入長度 P值冷側(cè)壓1 1.19 ±0.39 2 1.28 ± 0.37 0.1557 1.22 ±0.28 8 1.16 ± 0.30 0.213熱垂直加壓 3 0.98 ±0.27 4 1.03 ±0.21 0.1929 1.14 ±0.27 10 1.07 ± 0.32 0.157單尖 5 2.79 ±0.28 6 2.33 ± 0.36 0.23711 2.65 ±0.62 12 1.93 ± 0.62 ＜0.05

圖1 陽性對照組

圖2 陰性對照組

圖3 細根管微滲漏(Gel主尖+側(cè)壓法根充)

圖4 粗根管微滲漏(Pro主尖+熱垂直加壓法根充)

3 討論

根管充填是影響根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵。對預(yù)備成形的根管進行嚴密的三維充填一直是臨床醫(yī)生不斷探索的方向。但迄今，沒有一種根充方法既高效又能完全封閉全根管系統(tǒng)，徹底阻止微滲漏的發(fā)生［2，5］。目前常用的根管充填法大致分為冷、熱系列及側(cè)方加壓、垂直加壓系列。鎳鈦手動和機動器械可將根管清理成形為較大錐度并能更好遵循其原有形態(tài)。適度的大錐度預(yù)備便于根管的沖洗消毒及充填，選用與之匹配的大錐度牙膠尖充填則可能提高根充的效率［6］。本實驗探討ProTaper專用牙膠尖是否較普通大錐度牙膠尖有更好的根充效率及效果，為臨床選擇根充方法及材料提供依據(jù)。

根充時間一般與根管內(nèi)待充填空間的大小成正比，分析ProTaper鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)特點后，本研究認為:由于ProTaper鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)是一種漸進式多錐度的設(shè)計［7］，因此無論粗、細根管，ProTaper系統(tǒng)預(yù)備后，根管下段直徑差異不大，基本與完成銼下段直徑接近，根充時放置單一錐度為0.04的Genl－主尖或連續(xù)錐度變化的Pro－主尖后，僅需很少副尖或牙膠即可充滿，但兩者的中上段直徑及待充填空間差異顯著。對較細的根管，本身直徑小，ProTaper成形銼(S1，S2)大直徑工作區(qū)上段進入中上段預(yù)備后，其中、上段直徑基本與ProTaper成形銼工作區(qū)上段直徑接近;兩種不同錐度主尖(普通錐度牙膠或ProTaper專用牙膠)就位后遺留的待充填空間均不大，所需填充的牙膠體積(副尖數(shù)量或牙膠量)差異不大，因此主尖的種類對根充效率無顯著影響;細根管充填時，由于側(cè)壓充填重復(fù)添加副尖次數(shù)少且無需多種設(shè)備更替，因此較操作步驟及設(shè)備更替較多的熱牙膠充填效率更高。

較粗大的根管，根管中上段原有直徑可能明顯大于ProTaper成形銼工作區(qū)上段直徑，主尖就位于ProTaper系統(tǒng)預(yù)備后的根管，中上段還遺留大量待充填的空間。根充時，Pro－主尖中上段大直徑的優(yōu)勢得以體現(xiàn)，主尖放置后根管中上段待充填空間明顯減少，僅需少量副尖或牙膠即可填充滿;而放置中上段直徑明顯較小的Genl－主尖后，仍需較多副尖或牙膠方能充滿，兩者有顯著差異，故側(cè)壓充填時，使用Pro－主尖較使用Genl－主尖更節(jié)省充填時間。粗大根管充填時，根管中上段待充填空間較大，由于側(cè)壓充填法需多次重復(fù)填充副尖，延誤較多時間;而熱牙膠充填相對簡單，快速，重復(fù)次數(shù)顯著少于冷側(cè)壓充填，因此熱牙膠充填較冷側(cè)壓充填效率更高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn):無論根管粗細，使用Pro－主尖不能提高熱牙膠充填的效率。熱牙膠充填時，主尖中上段牙膠基本被攜熱器取出，既使用Pro－主尖，根管中上段待充填的空間與使用Genl－主尖的差別不大。由于Pro－主尖中上段大直徑的優(yōu)勢不能發(fā)揮作用，故兩者在根充效率方面無顯著差別。

根尖微滲漏實驗是評估根尖封閉效果的常用方法，其檢測方法主要有以下幾種:液體濾過傳輸法，染色法，電化學(xué)法，放射性同位素滲透法，細菌或內(nèi)毒素滲透法。評價根尖封閉能力多以根尖微滲漏長度為指標，觀察微滲漏，以染料滲入法、縱向剖開牙根來測量微滲透距離［3，8］?？紤]到在用金剛砂片剖牙時難以分成完全均勻的兩半［8］，勢必影響測量的效果，本實驗采用Goldberg等［3］的透明標本法配合染料滲透技術(shù)，通過測量染料滲入根管的長度來比較根尖封閉能力。陰性對照組滲透長度為0，說明指甲油具有良好的防滲透作用;陽性對照組鏡下見整個根管均被染色，說明亞甲藍有良好的滲透和染色作用。Wolf，Tanomaru 等［6，9］的CT研究表明，根管全徑及根尖段形態(tài)豐富多樣，根管可圓可扁，可直可彎，還有一些狹區(qū)，側(cè)副根管，根管側(cè)枝，分叉，融合等變異非常多。根管本身變異較大，沒有任何一個根管預(yù)備后的形態(tài)與預(yù)備銼形態(tài)完全一致。因此，ProTaper專用牙膠尖雖然是嚴格與ProTaper鎳鈦銼的直徑，錐度相匹配，但由于根管本身的變異，無論根管粗、細，只做單尖充填的根尖區(qū)封閉性較差。只要嚴格按照標準程序進行根管充填，無論根管粗、細，均能取得較好的根尖封閉效果，而與根充方法或主尖種類的選擇無明顯聯(lián)系。

綜上所述，對于經(jīng)典的ProTaper鎳鈦系統(tǒng)預(yù)備的根管，尤其是較粗大的根管，使用ProTaper專用牙膠尖進行側(cè)壓充填可以提高根充效率;但在較細的根管中，該主尖的優(yōu)勢并不明顯。此外，由于使用ProTaper專用牙膠尖的單尖充填其根尖段的封閉效果不理想，因此，不推薦用ProTaper專用牙膠尖進行單尖充填。

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