欣母沛等三種藥物減少腹腔鏡下肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)中出血的研究

韋繼蓮 張連民 趙 旭

近年來，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)越來越普遍開展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，由于不同術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗和熟練程度不盡相同，造成術(shù)中出血多，術(shù)野不清晰，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險，另外，縫合基本功不扎實，止血不徹底，中轉(zhuǎn)開腹的也不少見［1］。所以術(shù)中使用促宮縮藥物，加強子宮收縮壓迫子宮血管，有效減少、制止子宮出血就顯得十分重要，使用藥物后術(shù)野更清晰，既縮短了手術(shù)時間，又規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險，況且這些婦科常用的藥物副反應(yīng)較輕。本文對我院2009年1月～2012年5月行腹腔鏡下肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)患者，術(shù)中使用三種不同的止血藥物進行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過婦檢和B超等輔助檢查確診為肌壁間子宮肌瘤97例，年齡30～45歲，伴有月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)增多或經(jīng)期延長43例，伴有尿頻11例，伴有不孕6例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)3例，無癥狀34例，肌瘤數(shù)不大于2個，單個肌瘤39例，兩個肌瘤58例，5 cm≤單個肌瘤直徑≤10 cm，兩個肌瘤直徑分別≤5 cm與≥3 cm。術(shù)前常規(guī)排除宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌［2］。隨機分為三組，在患者年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、肌瘤生長部位和術(shù)前血壓等情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

注:1)為A、B兩組比較，2)為A、C兩組比較，3)為B、C兩組比較

組別(n)年齡(歲)肌瘤直徑(cm)肌瘤數(shù)目 肌瘤部位單發(fā) 多發(fā) 前或后壁 宮底收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)A 組(31)39.4 ±3.2 7.4 ±0.9 12 19 15 16 115.3 ±9.6 69.4 ±8.3 B 組(34)37.9 ±3.8 7.2 ±1.1 14 20 17 17 115.4 ±9.4 68.6 ±8.9 C 組(32)38.0 ±3.9 7.4 ±1.0 13 19 18 14 115.5 ±9.5 68.4 ±8.7 p 值 0.1301) 0.5841) 0.8391) 0.8971) 0.9921) 0.7311)0.0922) 0.9122) 0.8772) 0.5322) 0.9632) 0.6602)0.7783) 0.6623) 0.9643) 0.6113) 0.9703) 0.9233)

1.2 方法

三組方法均由同一術(shù)者同一組手術(shù)醫(yī)生完成，于要切開子宮肌瘤假包膜周圍注射藥物，腹腔鏡設(shè)備為同一公司制造，氣腹壓力12～13 mmHg，全部采用氣管插管全麻，頭低足高膀胱截石位，穿刺點在臍輪、右下腹麥?zhǔn)宵c及左下腹相應(yīng)的部位，均使用簡易舉宮器。其中欣母沛(0.25 mg)1 ml加入0.9%氯化鈉注射液10 ml配成，垂體后葉素6 IU+0.9%氯化鈉注射液10 ml配成，縮宮素20 IU+0.9%氯化鈉注射液10 ml配成。用8號穿刺針于恥骨聯(lián)合上避開膀胱進針，刺入肌瘤周圍假包膜內(nèi)注藥，注藥后肌瘤周圍變白后開始手術(shù)，單級切開，鈍性分離剝除肌瘤，瘤腔用2－0可吸收線間斷縫合止血，外層用1－0可吸收線連續(xù)縫合，剔除的肌瘤用旋切器取出［3］。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間以開始操作計時，取出手術(shù)器械開始縫合穿刺孔計時結(jié)束。出血量采用計量法，胃腸功能恢復(fù)情況以肛門排氣時間為準(zhǔn)，術(shù)中心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測注藥前、注藥后15及30 min后的血壓變化。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0中文軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗(α=0.05作為檢驗水準(zhǔn))。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)病理均為子宮平滑肌瘤，3位伴有少量富裕細胞改變。A、B、C三組比較發(fā)現(xiàn):A組和B組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，分別與C組比較，C組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。術(shù)中用藥15 min后B組血壓升高明顯，而A組血壓升高不明顯，均較C組升高，而C組血壓無明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。術(shù)中用藥30 min后三組血壓均較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，三組術(shù)后恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。

表2 三組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 三組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:1)為A、B兩組比較，2)為A、C兩組比較，3)為B、C兩組比較

組別(n)手術(shù)時間(min)收縮壓(mmHg)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時間(h)舒張壓(mmHg)15 min 30 min 15 min 30 min A 組(31)109.5 ±8.7 192.3 ±36.9 17.1 ±5.2 133.0 ±8.5 115.2 ±9.2 70.19 ±6.7 68.9 ±8.6 B 組(34)110.4 ±9.3 193.8 ±35.2 17.4 ±5.5 136.1 ±9.5 117.9 ±9.1 72.2 ±6.5 69.8 ±9.0 C 組(32)123.3 ±11.3 224.9 ±47.9 17.8 ±5.9 122.3 ±12.8 114.6 ±11.3 65.4 ±6.9 68.2 ±8.8 p 值 0.6601) 0.1301) 0.8251) 0.1691) 0.1161) 0.1581) 0.6541)0.0002) 0.0002) 0.3892) 0.0002) 0.0962) 0.0012) 0.7892)0.0003) 0.0003) 0.2273) 0.0003) 0.3283) 0.0003) 0.5533)

3 討論

欣母沛(卡前列素氨丁三醇)近年來主要用于難治性產(chǎn)后出血的治療［4］，由于其價格較高，在婦科的應(yīng)用較少，本文用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)中促子宮收縮輔助止血，發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于縮宮素。欣母沛為15－甲基前列腺素F2α的氨基丁三醇酯，1 ml欣母沛中含259 μg卡前列素和83 μg氨基丁三醇，是天然PGF2α的合成類似物，具有增加Ca2+濃度及PG的雙重作用，藥物用量小，胃腸道等不良反應(yīng)少［5］。于宮體注射后吸收迅速，用藥后5 min起效，可維持6～8 h。常見的不良反應(yīng)是血壓升高、腹瀉、惡心、嘔吐、面部潮紅、低熱等。

垂體后葉素從動物腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含縮宮素和血管加壓素2種成分，對平滑肌有強烈的收縮作用，半衰期為10～20 min［6］。研究表明，子宮血管平滑肌細胞膜和子宮肌膜上含有大量血管加壓素受體，因此，垂體后葉素注射于子宮肌壁后，可引起子宮平滑肌及血管平滑肌的雙重收縮［7］，對于非妊娠子宮比縮宮素的治療效果更好。垂體后葉素中加壓素除有縮血管作用外，尚有抗利尿激素作用，引起冠狀血管收縮，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死，心律紊亂等心血管方面不良反應(yīng)，還有極少患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便意感等消化道癥狀等。

縮宮素是一種垂體神經(jīng)肽，除收縮子宮和泌乳外，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)中也起重要作用，為垂體后葉素的主要成分之一，在臨床上多用于誘導(dǎo)宮縮及產(chǎn)后出血的治療，與縮宮素受體結(jié)合起作用，半衰期4～16 min。多次注射會引起受體脫敏，導(dǎo)致子宮收縮乏力?？s宮素使用劑量過大時會出現(xiàn)血管擴張、血壓下降、血容量相對不足，還可伴有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，其作用強度還與人體內(nèi)雌激素、孕激素水平相關(guān)，在子宮肌瘤剔除中的作用有限。

目前腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)常用促宮縮藥物配合手術(shù)，比單純腹腔鏡手術(shù)治療能明顯減少出血量、縮短手術(shù)時間，優(yōu)勢明顯，常用的為垂體后葉素和縮宮素，欣母沛的應(yīng)用較少，目前主要用于產(chǎn)后出血的治療。本文將欣母沛創(chuàng)造性地用于婦科腹腔鏡手術(shù)，為以后欣母沛在婦科的廣泛應(yīng)用積累經(jīng)驗。通過三種藥物臨床實際應(yīng)用的對比分析，發(fā)現(xiàn)欣母沛在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中應(yīng)用效果較理想，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，縮短了手術(shù)時間，很好地規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險，另外副反應(yīng)少，術(shù)中血壓變化不明顯，藥效作用時間長，術(shù)后并發(fā)癥少等，具有較高的安全邊際。但是價格較高和應(yīng)用的臨床資料較少限制了普遍推廣使用。垂體后葉素是婦科手術(shù)常用藥物，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中使用能有效減少術(shù)中子宮出血，縮短手術(shù)時間，況且經(jīng)濟實惠，主要的缺點為升壓作用明顯，另外還有抗利尿作用，術(shù)中使用風(fēng)險較大。為提高用藥安全，要注意以下幾點:①監(jiān)測血生化，避免低鈉血癥，②術(shù)中嚴密心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后對癥處理，③術(shù)后記錄24小時出入量和肝腎功能檢查，及時發(fā)現(xiàn)腎臟的損害，④盡量小劑量肌瘤部位局部注射，單次使用等［2］?？s宮素婦產(chǎn)科應(yīng)用普遍，安全邊際較高，由于受體的飽和性、雌孕激素的影響和半衰期短等缺點，主要在產(chǎn)科的應(yīng)用較多，與欣母沛和垂體后葉素比較，婦科應(yīng)用效果不理想。

通過比較分析發(fā)現(xiàn)，欣母沛和垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)中應(yīng)用效果較好，明顯要好于縮宮素，三組藥物應(yīng)用后均可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，且術(shù)中應(yīng)用均較安全，副反應(yīng)較輕，欣母沛應(yīng)用具有更高的安全邊際，術(shù)者可根據(jù)患者術(shù)前和術(shù)中的實際情況綜合考慮，靈活應(yīng)用。另外欣母沛的使用也與受體有關(guān)，且與縮宮素的受體無關(guān)，在手術(shù)中使用縮宮素效果不理想時，或使用縮宮素受體飽和后，還可以用欣母沛，即考慮聯(lián)合用藥，在以后的研究中進一步分析探討。

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