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    開放性骨盆骨折合并嚴(yán)重會陰損傷的治療效果

    2014-11-02 04:00:16張延輝劉琳琳郝琳娜
    現(xiàn)代醫(yī)院 2014年8期
    關(guān)鍵詞:造瘺清創(chuàng)骨盆

    張延輝 劉琳琳 郝琳娜

    骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷,多由直接暴力擠壓骨盆所致。多見于交通事故和塌方,戰(zhàn)時則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷,救治不當(dāng)則有很高的死亡率[1]。大量研究表明,大失血是骨盆骨折患者死亡的主要原因[2]。與閉合性骨折相比,開放性骨折死亡率高出約50%,原因是大出血和多器官衰竭[3]。本研究的目的旨在評估開放性骨盆骨折合并嚴(yán)重會陰部損傷的治療效果。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    收集2009年8月~2013年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院186例骨盆骨折患者中15例合并會陰部損傷患者資料?;颊呷朐汉?,按照高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)原則立即實施復(fù)蘇。針對每個患者的血流動力學(xué)狀態(tài)采取不同復(fù)蘇過程。

    1.2 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者

    在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下,進(jìn)行初步復(fù)蘇以及臨時骨盆固定,然后對胸和腹部傷害進(jìn)行徹底的評估。按常規(guī)進(jìn)行骨盆和胸部正位以及頸椎橫向X線攝片(見圖1)。所有患者進(jìn)行重點腹部超聲(FAST)作為初始評估的一部分。FAST陽性和藥物治療失敗的患者應(yīng)進(jìn)行緊急剖腹探查,同時沖洗會陰、清創(chuàng)、結(jié)腸造瘺,由外部固定裝置行骨盆固定(見圖2)。伴有尿道損傷,行尿道會師及膀胱造瘺手術(shù)。

    1.3 血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者

    在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下,經(jīng)過臨床和影像學(xué)評估后,將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室進(jìn)行會陰沖洗,清創(chuàng),結(jié)腸造瘺和外部固定裝置行骨盆固定。如果有必要并且條件允許的情況下,可以增加后路固定。手術(shù)后,除了常規(guī)的骨盆前后位、入口和出口X線攝片,所有患者進(jìn)行計算機斷層掃描。15例患者一般資料、損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)、合并傷、血流動力學(xué)狀態(tài)、復(fù)蘇需求、輸血需求、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、重癥監(jiān)護時間、住院時間和死亡率通過電腦數(shù)據(jù)庫進(jìn)行進(jìn)一步分析。隨訪時間為12~131個月,平均隨訪時間為21.4個月。

    2 結(jié)果

    在15例患者中,男12例(80%),女3例(20%);年齡11~65歲,平均38.6歲。10例患者事故發(fā)生后6 h內(nèi)入院,其余則延遲到12 h。損傷原因,骨盆骨折病例數(shù)見表1。ISS范圍11~61,平均ISS為29。

    表1 骨盆骨折患者一般資料 (n)

    開放性骨盆骨折合并傷情況見表2。2例患者死亡,死亡率為13.3%,其中1例APCⅢ型因失血性休克,另1例則是由于敗血癥。1例合并急性腎功能衰竭,治療后改善;1例患者(6.6%)坐骨神經(jīng)麻痹LC II型;5例血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者(33%)因疑似腹內(nèi)損傷行剖腹探查;5例患者FAST檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液,其中3例盆腔血腫,2例脾損傷。

    所有患者均行結(jié)腸造瘺,6例(40%)由于泌尿生殖系統(tǒng)的傷害行膀胱造瘺。所有血流動力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定患者到達(dá)急診室3 h小時內(nèi)行手術(shù)穩(wěn)定骨盆。在此過程中,7例使用了單獨的外固定裝置,8例增加后路固定。

    表2 開放性骨盆骨折合并傷 n(%)

    15例患者均輸血。平均輸血8 U濃縮紅細(xì)胞(范圍:4~21 U)。兩例APCⅢ型骨折患者極度休克,其中1例患者輸血21 U,術(shù)后存活,但另1例患者輸注18 U濃素紅細(xì)胞后由于腹內(nèi)損傷,術(shù)后死亡。13例患者(86.7%)入院的第一天輸注超過4 L乳酸林格血清和6 U血液。

    所有患者會陰傷口行日常灌溉和清創(chuàng)。重癥監(jiān)護平均時間為7.4 d(范圍:1~24 d),住院平均時間為19.6 d(范圍:8~36 d)。相較于LC型,APC型骨折住院和留在監(jiān)護時間更長,同時具有更高的ISS。在最后一次隨訪時,12例(80%)不穩(wěn)定開放性骨盆骨折手術(shù)治療后,沒有進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)顯著性殘疾。

    3 討論

    開放性骨盆骨折是由高能量創(chuàng)傷引起,通常伴有其他損傷。這些損傷往往比閉合性骨盆骨折有更高的死亡率,每年全世界大約有350萬人死于創(chuàng)傷,而受傷及致殘人數(shù)達(dá)到死亡人數(shù)的100~500倍[4]。文獻(xiàn)報道開放性骨盆骨折死亡率可達(dá)到50%。骨盆骨折高死亡率的危險因素包括,ISS>25(ISS是Baker于1974年推出損傷嚴(yán)重程度計分法:ISS<16分代表輕傷;16分≤ISS<25分代表重傷;ISS≥25分代表嚴(yán)重傷[5])、創(chuàng)傷評分 <8、年齡 >65、收縮壓 >100 mmHg、Glasgow昏迷級數(shù)(GCS)>8、前24 h輸血>100 U以及膠體輸液>6 L。骨盆骨折具有垂直旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性,可能更需要輸血。處理開放性骨折的重要步驟包括:①控制出血;②適當(dāng)處理軟組織損傷,從而預(yù)防敗血癥;③識別并處理合并癥;④準(zhǔn)確地治療骨折。開放性骨折伴有軟組織損傷(尤其是會陰部)的患者,更應(yīng)積極及時治療,因為二者是合并癥和死亡的高危因素[6]。

    有些學(xué)者根據(jù)初始FAST、X線表現(xiàn)以及血流動力學(xué)狀態(tài)制定自己的治療方案[7]。最近已經(jīng)證明,對于骨盆骨折的患者,采用即時電腦斷層掃描診斷可以顯著加快正確的診斷并制訂有針對性的治療干預(yù)措施[8]。

    由于死亡率和血流動力學(xué)狀態(tài)之間的高相關(guān)性,本研究根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)采取相應(yīng)的治療方案。據(jù)報道[9],血液和血清輸血量與臟器損傷程度有直接的關(guān)系,骨盆骨折平均輸血需求大約是5~8 U,本研究與其相符(8 U)。APC型骨折與LC型相比較,具有較高的出血風(fēng)險,同時死亡率也較高[1],本研究也證實了這一點。

    骨盆骨折后應(yīng)立即進(jìn)行骨盆固定,因為骨盆固定對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的復(fù)蘇起至關(guān)重要的作用[10]。因此,在處理開放性骨盆骨折的第一個重要的措施之一是修復(fù)出血的根本原因(胸部、腹部或其他部位),同時通過輸入適當(dāng)?shù)难濉⒀撼煞趾碗娊赓|(zhì)復(fù)蘇休克患者。應(yīng)經(jīng)手術(shù)探查和/或早期固定骨盆,控制盆腔出血,因早期骨盆固定可有效控制出血并改善預(yù)后。緊急骨盆的穩(wěn)定,增加骨盆骨折患者存活率。骨盆內(nèi)固定不僅穩(wěn)定骨盆,而且也保證了持續(xù)靜脈出血發(fā)生血腫的栓塞效果。骨盆抗休克鉗也可以用于穩(wěn)定骨盆環(huán)來限制骨盆環(huán)擴張和控制連續(xù)出血。

    骨盆前外固定是一種適用于緊急情況下有用的技術(shù),減少骨盆容積,控制出血,但骨盆后部的固定,可能導(dǎo)致慢性疼。早期骨盆固定可以控制骨盆不穩(wěn)定性,減少出血,降低慢性疼痛的風(fēng)險,并利于患者早期活動。有許多技術(shù)可應(yīng)用于骨盆骨折固定,包括前板固定、后骶髂關(guān)節(jié)螺釘或鋼板固定等等。在本研究中,其中7例為單獨前路內(nèi)固定,8例前部和后部共同固定。

    開放性骨盆骨折合并盆腔敗血癥和多器官功能衰竭一直頻繁報道。據(jù)報道,盆腔敗血癥與21%的死亡率有關(guān)[11]。雖然結(jié)腸造瘺增加住院時間,但是早期糞便改道(人工肛門)、反復(fù)灌溉和清創(chuàng),對盆腔敗血癥具有實質(zhì)性的預(yù)防作用。在本研究中,所有的患者均行結(jié)腸造瘺,每天灌溉和清創(chuàng),3例患者合并盆腔感染,1例合并敗血癥而死亡。

    總之,開放性骨盆骨折伴會陰部廣泛損傷與高死亡率相關(guān)。早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委?,包括?fù)蘇、結(jié)腸和膀胱造瘺、反復(fù)灌洗和清創(chuàng)、骨盆固定,可提高療效,降低死亡率。

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