體位復(fù)位后單側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

江 銘 吳海誼 朱文雄 梁皓華 葉學(xué)年 郭建恩

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(Percutaneous Vertebroplasty，PVP)以其創(chuàng)傷小，起效快，已成為椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的主要治療手段之一，并廣泛地被臨床醫(yī)生以及患者所接受。本科采用術(shù)前平臥、術(shù)中麻醉下過(guò)伸體位復(fù)位，由單側(cè)椎弓根穿刺完成椎體成形術(shù)的方法治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采用體位復(fù)位后單側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)治療35例骨質(zhì)疏松并胸腰椎椎體壓縮性骨折患者，女18例，男17例;平均年齡75.0歲。術(shù)前正側(cè)位X光片檢查及MRI掃描顯示共有44個(gè)椎體新鮮壓縮骨折，其中T1:1個(gè)，T5:1個(gè)，T9:1個(gè)，T11:5個(gè)，T12:9個(gè)，L1:11個(gè)，L2:7個(gè)，L3:8個(gè)，L4:1個(gè)。所有椎體后壁完整。

1.2 治療方法

患者入院后即予絕對(duì)臥床，骨折椎體后方墊薄軟墊，使其維持過(guò)伸仰臥位。1～2 d后手術(shù)治療。給予氣管插管全麻，奏效后患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，體位墊支撐并墊高，使用C型臂X光機(jī)以傷椎為中心透視定位并了解傷椎復(fù)位情況，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)臺(tái)翻折角度及體位墊高度，使傷椎在身體重力作用下得到復(fù)位，必要時(shí)適當(dāng)施以輕度外力協(xié)助。經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根入路，由椎弓根影外上緣進(jìn)針，過(guò)程中正側(cè)位透視確保穿刺通道無(wú)穿破椎弓根骨皮質(zhì)，穿刺進(jìn)入傷椎椎體中前1/3處，向傷椎椎體充填呈拉絲狀態(tài)的骨水泥，過(guò)程中密切監(jiān)視患者生命體征變化，并反復(fù)透視至椎體內(nèi)骨水泥充填滿意或見(jiàn)有向椎體周圍溢流時(shí)為止，維持體位10 min后拔除穿刺針結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第三天再次予VAS評(píng)分并拍片復(fù)查。

1.3 療效評(píng)估

①使用VAS疼痛評(píng)分法測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛程度。本組患者入院即予VAS評(píng)分，并于術(shù)后第三天再次予VAS評(píng)分。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的VAS差異評(píng)估手術(shù)治療對(duì)患者疼痛癥狀的緩解效果。②通過(guò)測(cè)量傷椎術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X光片中上下終板垂直線夾角，換算出術(shù)后后凸矯正率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將上述2種數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，通過(guò)PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)處理，p＜0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

每個(gè)手術(shù)從體位復(fù)位到椎體成形結(jié)束使用時(shí)間30～60 min，平均使用(35±15)min，平均充填骨水泥每個(gè)椎體(4.64±0.75)ml，所有患者均未出現(xiàn)充填物滲漏，無(wú)神經(jīng)癥狀或其他手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生。術(shù)前VAS評(píng)分(8.37±0.84)，術(shù)后VAS評(píng)分(1.11±0.40)，兩者比較有顯著性差異(p＜0.05)。

本組患者傷椎為楔形壓縮骨折，術(shù)前椎體后凸角:(18.17°±1.72°)、術(shù)后椎體后凸角:(10.85°±2.93°)，有顯著性差異(p＜0.05)，矯正率達(dá)到(40.75±12.00)%。見(jiàn)表1。

表1 35例患者44個(gè)傷椎VAS評(píng)分及后凸矯正情況(±s)

表1 35例患者44個(gè)傷椎VAS評(píng)分及后凸矯正情況(±s)

VAS 評(píng)分 后凸角術(shù)前8.37 ±0.84 18.17°±1.72°術(shù)后 1.11 ±0.40 10.00°±1.78°p ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著我國(guó)的人口的老齡化狀態(tài)將日趨明顯，預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松人數(shù)也將越多［1］，患者多因?yàn)檩p微外力導(dǎo)致或生活中自發(fā)胸腰椎椎體壓縮性骨折，新鮮壓縮性骨折可引起局部劇烈疼痛，陳舊骨折脊柱后凸畸形未得到矯正可引起慢性疼痛甚至導(dǎo)致神經(jīng)壓迫癥狀發(fā)生，影響其他器官功能，降低生活質(zhì)量［2］。傳統(tǒng)保守療法需要長(zhǎng)期臥床，其效果不甚理想，且并發(fā)癥可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)用體位復(fù)位治療椎體壓縮性骨折已見(jiàn)報(bào)道［3］。部分作者認(rèn)為90%的胸腰椎骨折可通過(guò)體位復(fù)位治療［4］，但經(jīng)過(guò)復(fù)位的椎體前方空虛，易在負(fù)重后再出現(xiàn)壓縮和后凸畸形［5］，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，可使骨折部位穩(wěn)定，恢復(fù)強(qiáng)度，緩解疼痛，避免椎體進(jìn)一步壓縮及后凸，讓患者及早恢復(fù)正常生活活動(dòng)［6］。

體位復(fù)位方法分兩個(gè)步驟［7］:先是入院后平臥硬板床復(fù)位，傷椎后方墊薄墊，使傷椎處在過(guò)伸位，傷椎過(guò)伸可使前柱牽伸，前縱韌帶繃緊，使傷椎部分復(fù)位，同時(shí)可改善后凸角;其次是手術(shù)時(shí)麻醉下復(fù)位，麻醉下肌肉松弛，持續(xù)牽引力對(duì)傷椎的上下椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶有牽張作用，傷椎的后凸角和椎體的高度能得到部分的恢復(fù)［8］。本研究中，患者自入院后到穿刺前按步驟應(yīng)用體位復(fù)位，可使傷椎的高度和后凸角得到最大限度的矯正，平均后凸角由術(shù)前的(18.17°±1.72°)恢復(fù)到術(shù)后(10.00°±1.78°)，術(shù)前術(shù)后有顯著差異，后凸矯正率(40.75±12.00)%，同時(shí)提高椎體成形穿刺的安全性［9］。

傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)多采用雙側(cè)椎弓根穿刺法，而在本研究中，我們采取單側(cè)椎弓根穿刺，在穿刺的過(guò)程中，保證通道不穿破椎弓根的前提下最大程度加大外展角度，針尖達(dá)到傷椎體前1/3時(shí)盡量靠近椎體正中線，注入呈拉絲狀態(tài)的骨水泥，同樣可使骨水泥彌散跨越中線，分布到整個(gè)椎體。椎體成形術(shù)止痛機(jī)制與以下幾個(gè)因素有關(guān):骨水泥的穩(wěn)定及支撐作用;聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱能破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢;骨水泥能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，增加椎體內(nèi)微骨折的穩(wěn)定性;單體的化學(xué)毒性作用［10－11］。因此，椎體成形術(shù)中骨水泥在病椎的彌散效果，決定了手術(shù)后患者疼痛的緩解程度。在使用上述單側(cè)椎弓根穿刺方法后，因確實(shí)保證了骨水泥能夠在病椎內(nèi)充分的彌散，從而可以有效地發(fā)揮椎體成形術(shù)的止痛效果，充分緩解骨折引起的疼痛。通過(guò)患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度對(duì)比，我們采用敏感、客觀且簡(jiǎn)單易行的VAS評(píng)分法，本研究中患者VAS評(píng)分由術(shù)前(8.37±0.84)降低到術(shù)后(1.11±0.40)，顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明確了手術(shù)治療效果。

椎體成形術(shù)的并發(fā)癥有不同報(bào)道［12－13］，其中骨水泥滲漏可能引起神經(jīng)根或脊髓損傷從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如果患者椎體后緣不完整或椎弓根骨折，須慎重選擇手術(shù)方式。若病椎椎體后緣完整，但存在一側(cè)椎弓根骨折，只需避免在有骨折的一側(cè)椎弓根穿刺，僅在完好的一側(cè)進(jìn)行穿刺即可完成手術(shù)。手術(shù)穿刺過(guò)程中要反復(fù)透視定位但避免多次調(diào)整方向，減少骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)。骨水泥須選擇拉絲狀態(tài)時(shí)注入，避免骨水泥過(guò)稀進(jìn)入靜脈回流導(dǎo)致栓塞或過(guò)粘稠加大注入難度，充填過(guò)程中根據(jù)骨折情況適當(dāng)調(diào)整穿刺針深度可使骨水泥充填更加均勻，獲得更滿意彌散效果。在無(wú)骨水泥明顯滲漏的前提下，要做到足量充填，否則后期容易出現(xiàn)傷椎高度丟失［14］。

綜上所述，體位復(fù)位后使用單側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)可矯正壓縮性骨折椎體后凸畸形，快速且有效地緩解患者疼痛，改善生活質(zhì)量，是治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的較為安全有效的方法。但須選擇楔形壓縮性骨折為主、椎體后壁完整、無(wú)傷椎不穩(wěn)定或神經(jīng)卡壓癥狀的患者。體位復(fù)位過(guò)程中應(yīng)用外力協(xié)助時(shí)須避免過(guò)度暴力，防止患者再次骨折或神經(jīng)損傷。

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