下頜前溝透明質(zhì)酸注射填充術(shù)

張巖崑, 侯 瑩, 范巨峰, 呂 偉, 周 璐, 李 晶, 周 牮

注射微創(chuàng)美容

下頜前溝透明質(zhì)酸注射填充術(shù)

張巖崑, 侯 瑩, 范巨峰, 呂 偉, 周 璐, 李 晶, 周 牮

目的探討透明質(zhì)酸注射填充修復(fù)下頜前溝的臨床效果。方法自2010年5月至2013年10月，應(yīng)用透明質(zhì)酸對29例求美者進(jìn)行下頜前溝注射填充，并觀察臨床效果、維持時間及不良反應(yīng)。結(jié)果本組共29例求美者(共58側(cè))，術(shù)后即刻修復(fù)效果明顯，每側(cè)填充量為0.5～2.0 ml，平均0.8 ml。維持時間6～8個月。注射后,局部輕微腫脹、皮膚發(fā)紅，未發(fā)生血管栓塞、感染、出血、紅斑等并發(fā)癥。結(jié)論透明質(zhì)酸作為可降解的非活性填充材料，可以安全、有效地修復(fù)下頜前溝，改善下頜輪廓。

透明質(zhì)酸； 下頜前溝； 注射填充； 填充材料

下頜前溝(prejowl sulcus)，也稱作頦下頜溝(geniomandibular groove)[1-3]，是指頦部與下頜下緣皮膚連接部的局部凹陷或溝槽，約位于頦孔至下頜下緣的垂線與下頜下緣的交匯處，是破壞下頜輪廓曲線連續(xù)性，造成面部老化的重要結(jié)構(gòu)。年輕人的下頜下緣，不存在下頜前溝結(jié)構(gòu)。當(dāng)面部老化發(fā)生后，其骨與軟組織發(fā)生容積缺失，致皮膚彈性下降,造成下頜下緣的軟組織下垂，而頦部與下頜下緣之間的皮膚受到了下頜韌帶的限制,形成下頜前溝[1-3]。下頜前溝的形成,使頦部至下頜下緣間失去流暢的曲線輪廓，造成下面部的老化表現(xiàn)。自2010年5月至2013年10月，我們應(yīng)用透明質(zhì)酸對29例求美者進(jìn)行了下頜前溝注射填充，恢復(fù)了下頜的流暢曲線,效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共29例求美者，均為女性；年齡34～55歲，平均38.4歲。均接受雙側(cè)下頜前溝注射填充。其中，僅接受下頜前溝注射填充者15例，下頜前溝與頦部同時注射填充者5例，下頜前溝與木偶紋同時注射填充者9例。對所有求美者應(yīng)用同一種透明質(zhì)酸產(chǎn)品，每側(cè)下頜前溝填充量為0.5～2.0 ml，平均0.8 ml。

2 方法

2.1 適應(yīng)證 健康的求美者，輕、中度的下頜前溝形成、下頜下緣失去流暢的曲線輪廓、下頜韌帶相對較松弛，排除未得到控制的高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。

2.2 注射前準(zhǔn)備 注射前拍攝標(biāo)準(zhǔn)位置照片；標(biāo)記下頜前溝部注射填充區(qū)域，該區(qū)域為底邊位于下頜下緣，尖端指向口角的三角形區(qū)域；注射前30 min，注射區(qū)域及周圍涂抹2%利多卡因凝膠行皮膚表面麻醉。

2.3 注射填充方法 求美者取坐位，注射區(qū)域用75%乙醇消毒3次。應(yīng)用30 G銳針頭，以非優(yōu)勢手固定皮膚，防止因滑針致注射量超出設(shè)計范圍；優(yōu)勢手進(jìn)行注射。首先于下頜前溝凹陷中心點垂直皮膚進(jìn)針，至骨膜后輕退針約2 mm，應(yīng)用定點大量注射技術(shù)[4]進(jìn)行基礎(chǔ)量注射，以改善整體輪廓，一般基礎(chǔ)注射量為總注射量的60%，注意避開面動脈區(qū)域。然后，應(yīng)用線性注射或扇形注射技術(shù)[4]，于下頜前溝周圍區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)充量注射填充至真皮下層，注射量約為總量的40%。如果需要對皮膚表面輪廓進(jìn)行精細(xì)塑形，也可注射于真皮深層，采用退針推藥的方式，以降低損傷血管的風(fēng)險。此時應(yīng)采用微量注射，以保證注射區(qū)域向前與頦部、向后與下頜下緣、向上與下唇皮膚間的過渡銜接，達(dá)到自然流暢的效果。進(jìn)行補(bǔ)充量注射時還應(yīng)注意，向上方注射要避開頦孔神經(jīng)血管束，向下方注射勿超過下頜下緣。

2.4 注射后處理 注射后即刻進(jìn)行適度地按摩，使填充區(qū)域輪廓更為平滑自然；注射填充后即刻冰敷15～20 min，術(shù)后24 h內(nèi)冰敷5～8次，以減輕腫脹，防止淤青發(fā)生；術(shù)后即刻及隨訪時拍攝標(biāo)準(zhǔn)位置照片。

3 結(jié)果

本組共29例求美者(共58側(cè))。填充后即刻，修復(fù)效果較明顯，每側(cè)填充量為0.5～2.0 ml，平均0.8 ml。維持時間6～8個月(圖1)。注射后即刻，局部有輕微腫脹，皮膚發(fā)紅等，第3天腫脹較明顯，第4天開始逐漸消退。其中，3個部位發(fā)生淤青，于7～15 d完全消退；3個部位可觸及小結(jié)節(jié)，外觀不明顯，未進(jìn)行處理，于2個月后消失；本組求美者，未發(fā)生血管栓塞、感染、出血、紅斑等并發(fā)癥。

4 討論

隨著年齡增長，下面部骨與軟組織發(fā)生容積缺失，而皮膚彈性逐漸降低，脂肪、SMAS系統(tǒng)、肌肉等軟組織的下垂導(dǎo)致了頸橫紋的形成，下頜皮膚下垂等系列下面部老化的表現(xiàn)，遺傳、吸煙、日曬等因素加重了面部老化的過程[5]，連接下頜骨面與皮膚真皮層的下頜韌帶界定了面頰部的前界，下頜韌帶的限制作用導(dǎo)致頦部與下頜下緣皮膚連接部形成局部凹陷或溝槽，即下頜前溝(prejowl sulcus)[1-3]，成為下面部老化的重要表現(xiàn)之一。下頜前溝的形成，使頦部至下頜下緣間失去流暢的下頜輪廓[6]。

下頜前溝不同于唇頜溝(labiomandibular fold，也稱為木偶紋)和頦唇溝(mentolabial sulcus)，它位于頦部與下頜下緣皮膚連接部的局部凹陷或溝槽，恰位于下頜韌帶在下頜下緣的附著處，大約處于頦孔至下頜下緣垂線與下頜下緣的交匯處。木偶紋位于下頜前溝的前上方，起自口角，向外下方延伸，木偶紋的產(chǎn)生會導(dǎo)致口角下墜的外觀，也是下面部老化的重要表現(xiàn)，在進(jìn)行下頜前溝注射填充時，常需要同時填充木偶紋。頦唇溝是下唇與頦部間的凹陷，在歐美國家，頦唇溝加深被認(rèn)為是面部老化的表現(xiàn)，需要進(jìn)行注射填充。但在我國最常見的情況是因頦部短小而頦唇溝不明顯，常通過置入假體或注射填充隆頦來塑造或加深頦唇溝，從而達(dá)到美容目的。

圖1 下頜前溝注射填充治療前后對比 a.治療前左斜位(紅色標(biāo)記為填充區(qū)域) b.治療后1周左斜位 c.治療前右斜位(紅色標(biāo)記為填充區(qū)域) d.治療后1周右斜位

Fig1 Compavison between preview and postview of the anterior mandibular sulcus injected by hyaluronic acid. a. left oblique preview (red mark: filling area). b. left oblique postviewat 1 week. c. right oblique preview (red mark: filling area). d. right oblique postview at 1 week.

面部提升術(shù)仍是面部年輕化治療的重要方法，但人們更希望尋求一種效果肯定且持久的微創(chuàng)方法[7]。隨著透明質(zhì)酸等填充材料的問世并通過容積填充，實現(xiàn)了面部年輕化治療，使求美者有了更多的選擇。透明質(zhì)酸是一種可降解的非活性填充材料，廣泛存在于結(jié)締組織的細(xì)胞外基質(zhì)、滑膜液及其他的機(jī)體支持結(jié)構(gòu)中[8]。不同的透明質(zhì)酸產(chǎn)品特性由交聯(lián)度、濃度、膠體硬度、顆粒大小等參數(shù)決定[9]。透明質(zhì)酸具有顯著的親水特性、注射前不需要皮試、適用多個注射層次填充、可以應(yīng)用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行降解等多種優(yōu)點[10-13]，已經(jīng)成為目前應(yīng)用最多、最安全的填充材料之一。下頜前溝區(qū)域注射填充，也可以選擇膠原、羥基磷灰石鈣等其他填充材料或自體脂肪移植。但膠原產(chǎn)品有存在過敏反應(yīng)的風(fēng)險，且維持時間較短[14]；羥基磷灰石鈣產(chǎn)品能造成周圍組織纖維化，使硬結(jié)形成的可能性較大[15]；自體脂肪注射填充的優(yōu)點是脂肪量相對較大，對于需要較大量或多部位填充者所需費用相對較低，不足之處是需要外科手術(shù)獲取脂肪，而脂肪組織注射后存在20%～50%的吸收率。由于吸收率不可控，易導(dǎo)致注射填充后雙側(cè)不完全對稱。另外，由于脂肪顆粒相對較大，對皮膚表面的精細(xì)塑形效果不及透明質(zhì)酸。因此，筆者選擇透明質(zhì)酸作為填充材料進(jìn)行下頜前溝注射填充，并在臨床中證實是一種安全、有效的方法。不足之處是費用相對較高，作為可降解的填充材料，維持時間有限，但可降解材料的可復(fù)性同時也是其優(yōu)點，在求美者對治療效果不滿意時可存在補(bǔ)救的機(jī)會。

雖然下頜前溝透明質(zhì)酸注射填充是一種安全、有效的方式，但由于該部位特殊的結(jié)構(gòu)特點，為提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，需要特別注意如下幾點：①面動脈走行于下頜骨下緣下頜角前3～4 cm，體表投影位于下頜骨下緣咬肌前緣附著處，此處位置表淺，僅覆蓋頸闊肌和皮膚，深面僅隔骨膜與下頜骨相貼[16]。面動脈恰位于下頜前溝后方，如果存在變異將增加損傷的風(fēng)險，因此，在注射前應(yīng)常規(guī)觸摸面動脈的搏動，判斷位置，一旦發(fā)生損傷，應(yīng)立即停止注射，持續(xù)壓迫止血。②頦孔位于下頜前溝上方，內(nèi)有頦神經(jīng)、血管穿出，當(dāng)向上方進(jìn)行邊緣補(bǔ)充注射或同時進(jìn)行木偶紋注射填充時，應(yīng)注意避免損傷。③下頜前溝的注射填充分為改善整體輪廓的基礎(chǔ)量注射和保證填充區(qū)域向周圍良好過渡的補(bǔ)充量注射。補(bǔ)充量注射應(yīng)采用微量注射方法，以保證注射區(qū)域向前與頦部、向后與下頜下緣、向上與下唇皮膚間的過渡銜接，并注意向下注射不能超過下頜下緣，以免造成局部突起等不自然的外觀。如果同時需要進(jìn)行木偶紋注射，應(yīng)注意向上方的過渡銜接，如果同時行頦部注射，應(yīng)注意向前方與頦部注射區(qū)域的過渡銜接。

下頜輪廓的年輕化治療，需要根據(jù)求美者的自身特點進(jìn)行個性化選擇。對于輕、中度下頜前溝形成的求美者，行下頜前溝注射填充后能達(dá)到下頜輪廓年輕化的效果。對于皮膚松垂明顯，下頜前溝較深者，為了獲得滿意效果需考慮采用多種治療方法，而單純采用注射填充，無法完全改善下頜輪廓。另外，由于連接下頜骨骨面與皮膚真皮下的下頜韌帶是下頜前溝形成的解剖基礎(chǔ)，下頜韌帶的松緊程度決定了應(yīng)用注射填充修復(fù)下頜前溝的難易程度及效果。對于下頜韌帶附著緊密者，即使應(yīng)用較大量的透明質(zhì)酸注射填充，也不能完全修復(fù)下頜前溝。對于韌帶相對松弛者行下頜前溝適量的透明質(zhì)酸注射填充，效果較好。下頜韌帶松緊度判斷的簡易方法：將下頜前溝處表面皮膚向下、向后輕推，如果該處皮膚可以輕松地推至下頜下緣水平，說明下頜韌帶相對松弛，反之，說明下頜韌帶附著緊密，通過注射填充治療不能完全修復(fù)下頜前溝。

總之，透明質(zhì)酸作為可降解的非活性填充材料，可以安全、有效地修復(fù)下頜前溝，改善下頜輪廓。

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Fillingofanteriormandibularsulcuswithhyaluronicacidinjection

ZHANGYan-kun,HOUYing,FANJu-feng,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,BeijingChaoyangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo discuss the clinical effect of anterior mandibular sulcus filling with hyaluronic acid injection.MethodsFrom May 2010 to October 2013, 29 patients with the aesthetic requirements were treated with hyaluronic acid injection in the anterior mandibular sulcus, the amount of the injection volume ranged from 0.5 to 2.0 ml per side，the average was 0.8 ml. The clinical effects, duration and side effects were observed.ResultsThere were 29 cases (58 sides) in this group, the immediate effect after hyaluronic acid injection was obvious which lasted for 6-8 months. The side effects included light swelling and skin redness; there were no severe complications such as infection, embolism, bleeding, erythema and so on.Conclus-ionHyaluronic acid is an effective and safe biodegradable passive filler for the anterior mandibular sulcus.

Hyaluronic acid; Anterior mandibular sulcus; Injection filling; Injectable filler

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才培養(yǎng)基金資助(2011-3-019)

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 整形外科

張巖崑(1978-)，男，北京人，主治醫(yī)師，博士.

范巨峰，100020,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 整形外科,電子信箱： jufengfan@vip.163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.010

R622

A

1673-7040(2014)01-0029-04

2013-12-02)