耳郭外傷的急診處理與美容修復(fù)

姜 疆， 劉 毅， 劉 巖， 陳元婕

耳部修復(fù)與再造

耳郭外傷的急診處理與美容修復(fù)

姜 疆， 劉 毅， 劉 巖， 陳元婕

目的總結(jié)外傷性耳郭的急診處理與美容修復(fù)。方法回顧性總結(jié)2012年1月至2014年1月，我科治療的21例耳郭嚴(yán)重外傷及外傷后繼發(fā)畸形患者的臨床資料。依據(jù)傷情不同，采用不同的處理方式進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果清創(chuàng)后直接縫合9例，全厚皮片移植7例，各種皮瓣修復(fù)5例；創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，外觀良好，無明顯瘢痕、錯位與變形。其中耳郭部分缺失9例，需行二次整復(fù)治療。結(jié)論對于嚴(yán)重耳郭外傷的急診處理與美容修復(fù)，應(yīng)根據(jù)耳郭致傷原因、缺損部位、嚴(yán)重程度，遵照“創(chuàng)傷美容修復(fù)”理念，應(yīng)用整形外科的微創(chuàng)技術(shù)與美學(xué)理論，靈活掌握適應(yīng)證，實(shí)施及時準(zhǔn)確的治療，以達(dá)到美容修復(fù)的目的。

耳郭外傷； 急診處理； 美容修復(fù)

耳郭附于頭顱兩側(cè)，左右對稱，是五官的重要組成部分之一。耳郭易受各種外傷，如切割傷、咬傷、撕裂傷、擠壓傷等的損害。若急診處理不當(dāng)，易加重皮膚軟骨復(fù)合組織的血運(yùn)障礙或由此繼發(fā)感染或無菌性炎癥，導(dǎo)致遺留明顯的耳郭畸形。由于其嚴(yán)重影響外觀及頭面部五官的協(xié)調(diào)性，造成患者的心理負(fù)擔(dān)，故耳郭外傷后的及時就診及正確處理非常重要。自2012年1月至2014年1月, 筆者共收治了21例嚴(yán)重耳郭外傷及外傷后繼發(fā)畸形患者，治療效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共21例。男性15 例，女性6 例；年齡7～38 歲，平均23歲。按致傷原因分為：動物咬傷4例，人咬傷3例，夾傷2 例，銳器切割傷5例，醉酒摔傷3例，車禍致傷4例；單純耳郭撕裂或部分撕脫，組織有蒂與機(jī)體相連12 例，部分組織缺損9例。

2 處理方法

2.1 清創(chuàng) 刀具或碎玻璃等銳器所致耳外傷者，創(chuàng)緣較整齊，污染也較??；而動物或人咬傷、車禍及摔傷者，耳郭傷情較復(fù)雜，且污染嚴(yán)重，需反復(fù)多次徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時于外耳道口填塞一干棉球，充分顯露創(chuàng)面，并避免鉗夾損傷組織；用注射器抽取1.5%過氧化氫溶液和0.9%氯化鈉溶液交替加壓，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，切忌洗刷；徹底清除破碎軟骨、污物及失活變性組織，盡可能多地保留健康組織，以覆蓋軟骨，避免張力過大而導(dǎo)致軟骨變形；采用電凝嚴(yán)密止血后，再次用0.1%碘伏溶液和0.9%氯化鈉溶液交替沖洗創(chuàng)面兩遍，待縫合創(chuàng)面前，用0.1%碘伏紗布濕敷。

2.2 創(chuàng)面修復(fù) 創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)根據(jù)傷情不同、損傷的部位及創(chuàng)周組織是否受損采用適宜的修復(fù)方式及縫合方法。對于刀具等銳器所致耳郭切割傷，其創(chuàng)緣整齊且受傷的組織污染較輕，可直接對位分層縫合?？p合時先將耳輪、三角窩、耳舟等按解剖標(biāo)志復(fù)位，再通過縫合其周圍軟組織，使軟骨自然復(fù)位，減少對軟骨的縫合；皮下深層組織采用埋植式垂直褥式縫合法[1]；縫合表皮與真皮淺層時，根據(jù)傷口所處的部位，采用6-0或7-0美容線，針距和邊距為0.2～0.3 cm?？p合后用凡士林油紗填壓外耳道口，皮下放置橡皮引流片或負(fù)壓引流管。

動物或人咬傷及車禍等原因所致撕脫傷，撕脫組織創(chuàng)緣不規(guī)則且污染較重，應(yīng)最大限度地保存受傷組織，減少Ⅰ期手術(shù)后的繼發(fā)畸形。原則上，只要撕裂的組織未完全離體，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，均應(yīng)將撕脫組織原位縫合。即使撕脫組織與機(jī)體相連的蒂部窄小，也應(yīng)盡可能保留，而不應(yīng)為方便手術(shù)操作而輕易修剪。逐一對位縫合完畢后，觀察創(chuàng)面皮膚色澤；如若青紫，可能發(fā)生靜脈回流障礙，需在術(shù)中創(chuàng)面區(qū)域均勻戳孔引流，外涂肝素鈉軟膏；如若蒼白或指壓后充盈緩慢，可能供血不足，術(shù)中、術(shù)后需注意保溫，并使用叁芎葡萄糖注射液等藥物來改善微循環(huán)。

對于有較大面積皮膚軟組織缺損或軟骨裸露者，需根據(jù)創(chuàng)面情況選擇植皮，或設(shè)計各種皮瓣Ⅰ期封閉創(chuàng)面，遵守“寧近勿遠(yuǎn)、寧簡勿繁”的修復(fù)原則，降低Ⅰ期術(shù)后耳郭畸形的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

2.3 術(shù)后處理 為防止耳郭受壓，囑患者健側(cè)臥位或于患耳處墊以中空的環(huán)形軟墊，使損傷局部懸空[2]，以防止受壓及再損傷；嚴(yán)密觀察復(fù)位皮瓣的血運(yùn)，如若皮瓣青紫較術(shù)中好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時清理創(chuàng)面引流孔血痂，繼續(xù)外涂肝素鈉軟膏2次/日。如果皮瓣青紫或蒼白無好轉(zhuǎn)甚至加重，需及時減張拆除部分縫線，外用肝素鈉軟膏及紅光照射；若持續(xù)無好轉(zhuǎn)，需再次手術(shù)清除不成活組織或保留軟骨支架預(yù)留體內(nèi)，延期修復(fù)；創(chuàng)面愈合后，為預(yù)防術(shù)后瘢痕增生及色素沉著，使用彈力膠帶垂直于傷口行減張固定，確保傷口兩側(cè)張力持續(xù)維持最小狀態(tài)3～6個月；并配合精華素離子導(dǎo)入[3]、抗瘢痕類藥物及敷貼。

3 結(jié)果

清創(chuàng)后直接縫合11例，全厚皮片移植7例，各種皮瓣修復(fù)3例。創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無感染、紅腫及裂開；創(chuàng)緣對合平整，外觀良好，無明顯瘢痕、錯位與變形。1年后隨訪，耳郭外形、手感及色澤均恢復(fù)良好，雙側(cè)基本對稱，獲得了較好的美學(xué)效果。

4 典型病例

患者男性，23歲，因“右耳撕脫傷10 h”入院。查體：右耳耳郭自顱耳交界基底部全層撕脫，僅殘留耳后下部約1/3皮膚與耳后乳突區(qū)皮膚相連，耳軟骨外露，伴活動性出血。行神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中見耳郭呈全層撕脫，僅殘留耳后下部約1/3皮膚與耳后乳突區(qū)皮膚相連，蒂部菲薄，創(chuàng)緣兩側(cè)無明顯活動性出血；探查血管撕脫嚴(yán)重，將撕脫耳郭按解剖標(biāo)志復(fù)位，修整創(chuàng)緣，可吸收線全層縫合耳軟骨，使其良好對位；腔隙內(nèi)放置負(fù)壓引流管，間斷縫合皮膚。觀察耳郭青紫嚴(yán)重，于耳郭皮膚表面散在打孔，外涂肝素鈉軟膏，無菌敷料松散包扎，頸托固定頸部于伸直位。術(shù)后外涂肝素鈉軟膏3次/d；叁芎葡萄糖注射液200 ml 靜脈滴注2次/d，改善微循環(huán)；紅外線治療儀耳部照射 30 min/次，3次/d。術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合，耳郭外觀恢復(fù)滿意(圖1)。

5 討論

5.1 急診處理耳郭的重要性 耳郭具有凹凸不平復(fù)雜而精細(xì)的立體結(jié)構(gòu)[4]，其皮下組織極薄，皮膚與軟骨緊密貼合，軟骨薄而富有彈性，耳郭軟骨與皮膚形成的皺襞和曲線，組成了耳輪、耳甲、三角窩等獨(dú)特的三維結(jié)構(gòu)[5]，耳郭下端為只含結(jié)締組織和脂肪的耳垂部。因耳郭具有獨(dú)特的解剖和組織學(xué)特點(diǎn)，目前再造耳郭其硬度、精細(xì)結(jié)構(gòu)及三維輪廓均無法與正常耳郭相比擬，存在較明顯的差別[6]。所以耳郭的急診處理與修復(fù)至關(guān)重要，若處理不當(dāng)，會留有明顯的耳郭畸形。因此，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)美學(xué)與微創(chuàng)原則，進(jìn)行急診清創(chuàng)與修復(fù)，最大限度地減少術(shù)后耳郭畸形的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。

圖1 耳郭撕脫傷手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 術(shù)中 c. 術(shù)后1年

Fig1 Comparison between the preview and postview of pinna degloving injury. a. preview. b. intraoperative view. c. postview at 1 year.

5.2 急診處理的注意事項(xiàng) 耳郭外傷后，因其致傷因素和損傷部位、大小、形狀均不相同，使得耳郭外傷缺損的急診修復(fù)具有一定的難度。首先，應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除游離碎骨、異物及污染失活組織，盡量減少鉗夾和牽拉，避免組織再損傷；其次，按解剖標(biāo)志使軟骨及皮膚軟組織恢復(fù)原位，做到準(zhǔn)確塑形；耳郭組織有缺損者，應(yīng)根據(jù)需要行植皮或皮瓣移植，先Ⅰ期封閉創(chuàng)面，避免因創(chuàng)面長期暴露而導(dǎo)致軟骨炎癥或壞死，加重耳郭傷殘程度與畸形；最后，術(shù)后處理用凡士林油紗覆蓋耳郭，無菌敷料輕松包扎，避免加壓影響血運(yùn)；術(shù)中及術(shù)后均禁用抗凝藥物，以減少血栓的形成，術(shù)后使用擴(kuò)血管類藥物及肝素鈉軟膏，改善耳部血液循環(huán)[7]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

5.3 縫合技術(shù)及理念 良好的縫合技術(shù)是保證創(chuàng)面最佳愈合效果和遺留最小瘢痕的前提。術(shù)中先按照耳輪、三角窩、耳甲艇等耳郭精細(xì)解剖標(biāo)志，將耳支架復(fù)位，再逐層間斷縫合其周圍軟組織，使耳支架自然復(fù)位，以減少對耳軟骨的損傷；皮下深層組織采用埋植式垂直褥式縫合法[8]，以保證創(chuàng)緣輕度外翻及無張力縫合，利于創(chuàng)面愈合及原有外形的恢復(fù)。眾所周知，切口張力是手術(shù)切口形成瘢痕的最重要因素，縫合方向與瘢痕張力方向相垂直，縫線會對切緣組織產(chǎn)生切割樣作用[9]，因此縫合時，應(yīng)注意不能過緊過密，以免影響局部血供，造成創(chuàng)緣損傷壞死，加重術(shù)后瘢痕。

縫線拆除后，切口張力仍持續(xù)存在，可導(dǎo)致術(shù)后形成瘢痕，因此，切口持續(xù)減張應(yīng)貫穿縫合開始至瘢痕形成的整個過程。目前，各種縫合材料應(yīng)用而生，我們從縫合開始使用彈力膠貼至術(shù)后3～6個月[10]，可進(jìn)一步減輕創(chuàng)緣兩側(cè)張力及肌肉活動引起的牽拉和變形，最大限度地減輕術(shù)后遠(yuǎn)期的瘢痕增生。

5.4 針對不同的傷情采用不同的處理方式 對于由刀具等銳器所致的耳郭切割傷，污染較輕且創(chuàng)緣整齊者，可對位分層直接縫合。對于由動物或人咬傷及車禍等原因所致的撕脫傷，撕脫組織多不規(guī)則。對于無軟骨外露且缺損面積較小者，修整創(chuàng)緣后應(yīng)將撕脫組織對位縫合固定；對于缺損面積較大或軟骨外露無周圍組織可供覆蓋者，清創(chuàng)后可根據(jù)創(chuàng)面情況，行“Z”成形交叉皮瓣修復(fù)，耳后帶蒂皮瓣修復(fù)，充分利用缺損周圍正常皮膚組織，遵守就近取材原則。缺損周圍無正常皮膚可以利用時，可采用皮管法(頸部或上臂皮管)、顳淺筋膜瓣包裹耳軟骨支架與皮膚移植法。如果組織損傷嚴(yán)重，找到可供吻合的血管概率很小，可剔除皮膚，將耳郭軟骨支架埋植于耳后乳突區(qū)或腹部皮下脂肪層，Ⅱ期再行耳郭再造術(shù)。

綜上所述，耳郭外傷的急診清創(chuàng)與修復(fù)應(yīng)根據(jù)耳郭致傷原因、缺損部位、損傷的嚴(yán)重程度及耳郭組織學(xué)與解剖學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用整形外科的微創(chuàng)技術(shù)與美學(xué)原則，靈活掌握適應(yīng)證，選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，遵照“寧近勿遠(yuǎn)，寧簡勿繁”的修復(fù)原則，并注重術(shù)后康復(fù)治療。對于損傷程度輕且缺損范圍小者，應(yīng)力求修復(fù)后使耳郭的外觀、手感、色澤等接近健側(cè)正常耳郭，達(dá)到美容修復(fù)；損傷嚴(yán)重且缺損范圍較大者，應(yīng)最大限度地保存受損組織，減少耳郭外傷后遺留的畸形。

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Emergencytreatmentandcosmeticrepairofsevereauricletrauma

JIANGJiang,LIUYi,LIUYan,etal.

(DepartmentofBurnsandPlastic,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouCommand,Lanzhou730050,China)

ObjectiveTo summarize emergency treatment and cosmetic repair of the severe auricular trauma.MethodsFrom January 2012 to January 2014, retrospective summary was performed on the 21 cases with the severe auricular trauma and secondary deformity. According to different traumatic conditions, the different operations were adopted.ResultsOf 21 cases, 9 cases were treated with the simple debridement and stitching, 7 cases were repaired with full-thickness skin grafting flap and 5 cases with different kinds of flaps. The wound healed primarily and the good appearances obtained without obvious scars, dislocation and deformation. Among them, 9 cases with part auricle defect needed secondary repair.ConclusionAccording to idea of cosmetic repair of trauma, emergency treatment and cosmetic repair of severe auricular trauma should be treated on the basis of causes of injuries, the location, size, defective shape, application of minimally invasive technology and aesthetic theory and handle of indications to perform the treatments promptly and exactly.

Auricle trauma; Emergency treatment; Cosmetic repair

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

姜 疆(1976-)，女，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師，博士.

劉 毅, 730050，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心, 電子信箱:liuzhih 20002003@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.006

R622

A

1673-7040(2014)08-0462-03

2014-05-28)