蝶形皮瓣治療手部蹼狀瘢痕攣縮的臨床應(yīng)用

郭志謙， 陳旭林， 高 優(yōu)， 張新合

臨床總結(jié)

蝶形皮瓣治療手部蹼狀瘢痕攣縮的臨床應(yīng)用

郭志謙， 陳旭林， 高 優(yōu)， 張新合

蝶形皮瓣; 瘢痕攣縮; 指蹼重建

手部蹼狀瘢痕攣縮常繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻C傷及外傷等，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的外觀畸形及功能障礙［1］。一般指蹼深處多有部分正常皮膚組織，而相鄰的指?jìng)?cè)亦有正常皮膚組織存在，應(yīng)充分利用其正常皮膚再造一個(gè)接近正常的指蹼，對(duì)恢復(fù)手的功能十分重要［2］。自2008年1月至2013年12月，我們采用蝶形皮瓣治療手部蹼狀瘢痕攣縮患者27例，術(shù)后外形及功能均良好，無再次攣縮發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共27例患者。男性17例，女性10例;年齡2～41歲。均為燒傷所致瘢痕，共47個(gè)指蹼，其中累及1個(gè)指蹼者12例，2個(gè)指蹼者10例，3個(gè)指蹼者5例;燒傷至整形間隔時(shí)間最短者5個(gè)月，最長(zhǎng)者10年;指蹼最大外展度10°～20°。

2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。于上臂上自動(dòng)氣壓止血帶，術(shù)中在背側(cè)鄰指的兩側(cè)軟化瘢痕或正常皮膚處各設(shè)計(jì)一狹長(zhǎng)的三角形皮瓣，由蹼中央縱行切開至指蹼基底，形成雙指?jìng)?cè)三角瓣，以掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)橫紋作切口松解腹側(cè)攣縮，并向指蹼基底仔細(xì)分離，徹底松解瘢痕攣縮，注意保護(hù)指?jìng)?cè)血管及神經(jīng);徹底止血后，將三角瓣同時(shí)向指蹼腹側(cè)插入，形成“M”形皮瓣，切口間斷縫合。術(shù)后將指蹼處填塞紗布，適當(dāng)加壓包扎，于10 d換藥并觀察皮瓣的存活情況，12 d間斷拆線，可進(jìn)行早期的功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組共27例患者，術(shù)后皮瓣均成活，無皮瓣壞死及血運(yùn)障礙發(fā)生，切口Ⅰ期愈合，瘢痕攣縮松解，重建指蹼的外形良好，指蹼最大外展度為35°～45°，平均40°;再造指蹼的大小及深度均類似正常指蹼。隨訪1～24個(gè)月，無攣縮復(fù)發(fā)，效果滿意(圖1)。

4 討論

蹼狀畸形多由淺度燒傷及手背切/削痂植皮而引起［3］。目前用于指蹼再造的皮瓣較多，如海鷗皮瓣、改良海鷗皮瓣、掌背側(cè)三角形皮瓣、局部皮瓣、背側(cè)矩形皮瓣、M-V形皮瓣、掌背島狀皮瓣重建等［3-9］。正常的指蹼應(yīng)為一長(zhǎng)方形的皮膚，一般成年男性寬約1.0 cm、長(zhǎng)約2.0 cm。從指縫背面掌骨頭遠(yuǎn)側(cè)約1.0 cm處，呈45°向掌面傾斜，到指縫掌面位于掌骨頭遠(yuǎn)側(cè)1.6～1.7 cm。因指蹼部位有較多的分支血管供應(yīng)指蹼周圍皮膚，故可在指縫背面、指?jìng)?cè)設(shè)計(jì)窄蒂皮瓣來修復(fù)指蹼攣縮［2］。筆者采用的蝶形皮瓣是利用鄰指的兩側(cè)各形成一狹長(zhǎng)的三角形皮瓣，同時(shí)向指蹼腹部插入，縫合后形成“M”形，其三角形皮瓣的長(zhǎng)寬比達(dá)3∶1。為避免皮瓣的遠(yuǎn)端壞死，操作時(shí)應(yīng)注意：①要保留足夠的皮下組織，切勿損傷指神經(jīng);②術(shù)后以干散紗布包扎，填充確實(shí)，10 d后打開敷料。術(shù)中應(yīng)掌握的原則：不傷及血管、神經(jīng)束;不影響手指的血液循環(huán);縫合或壓迫時(shí)不宜過緊，以免因靜脈回流障礙而引起手指腫脹、指尖起皰甚至指端壞死等。修復(fù)后包扎時(shí)，壓力要適當(dāng)，避免因指蹼過度外展而裂開。

筆者認(rèn)為，采用蝶形皮瓣重建指蹼的最大優(yōu)點(diǎn)是能充分利用指蹼健存的皮膚松解攣縮，不破壞指蹼獨(dú)有外形及坡度，其優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，利用皮瓣重建指蹼可以提供指蹼所需要的寬度及深度;②皮瓣血運(yùn)良好，成功率高;③皮瓣質(zhì)地好，能夠恢復(fù)指蹼柔軟性和伸展性;④指蹼間無須植皮，可減少瘢痕增生，避免因再次指蹼瘢痕爬行而造成指蹼變淺、粘連并指的可能;⑤皮瓣易位后，指?jìng)?cè)供瓣區(qū)多可直接縫合，無須植皮。其不足之處是無法修復(fù)嚴(yán)重的蹼狀瘢痕，如蹼峰超過第一指間關(guān)節(jié)者，指?jìng)?cè)需植皮修復(fù);對(duì)于患指合并指腹瘢痕攣縮畸形者，將其松解后，指腹需植皮修復(fù)。而對(duì)于指蹼為硬化瘢痕組織，其瘢痕瓣容易壞死，采用此法修復(fù)，則效果較差。

總之，蝶形皮瓣修復(fù)中度指蹼瘢痕攣縮畸形是療效確切的手術(shù)方法，但術(shù)后需要盡早地進(jìn)行功能鍛煉，并結(jié)合硅酮凝膠按摩軟化切口瘢痕，以及帶彈力手套+指間彈性帶［10］對(duì)皮瓣加壓治療，可最大程度地恢復(fù)指蹼外觀及功能。

圖1 采用蝶形皮瓣行手部蹼狀瘢痕攣縮手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前背側(cè) b.術(shù)前掌側(cè) c.術(shù)中第2、3指蹼背側(cè)設(shè)計(jì)雙三角形皮瓣d.術(shù)中第2、3指蹼掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)切口 e.皮瓣轉(zhuǎn)移后背側(cè) f.皮瓣轉(zhuǎn)移后掌側(cè)(↑示原背側(cè)雙三角皮瓣，中指、無名指指腹松解攣縮后植皮修復(fù)) g.術(shù)后1個(gè)月，第2、3指蹼背側(cè) h.術(shù)后1個(gè)月，第2、3指蹼腹側(cè)

［1］ 謝獻(xiàn)華.五瓣成形術(shù)治療手部蹼狀瘢痕攣縮的臨床研究［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12(7)：24-26.

［2］ 馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.指蹼瘢痕攣縮畸形的修復(fù)［J］.中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2004，15(5)：242-243.

［3］ 呂大為.指蹼瘢痕攣縮的手術(shù)方法與療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(18)：2427-2428.

［4］ 張鵬程.皮片及皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(10)：1486-1487.

［5］ 孫廣峰，魏在榮，王達(dá)利，等.指尖舌形皮瓣重建側(cè)甲襞聯(lián)合U形皮瓣重建指蹼治療先天性并指畸形［J］.中華手外科雜志，2012，28(6)：337-339.

［6］ 黃友華，吳多慶，周業(yè)淵，等.顯微手術(shù)治療小兒手部瘢痕攣縮畸形［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(6)：506-508.

［7］ 陳衛(wèi)玲，周 燕，王繼華.五邊形皮下蒂皮瓣在指蹼重建中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18(7)：927-928.

［8］ 陳 欣，王 浩，于東寧，等.改良海鷗形皮瓣修復(fù)指蹼粘連畸形29例［J］.中華燒傷雜志，2013，29(1)：78-79.

［9］ 錢 俊，芮永軍，張全榮，等.掌背島狀皮瓣治療指蹼瘢痕攣縮的療效［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(11)：1347-1349.

［10］ 易 南，王冰水，朱雄翔，等.系列矯形支具在燒傷后手功能恢復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華燒傷雜志，2008，24(3)：191-194.

361003 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍第一七四臨床學(xué)院燒傷整形科(郭志謙，高 優(yōu)，張新合);安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科(陳旭林)

郭志謙(1980-)，男，福建漳州人，主治醫(yī)師.

陳旭林，230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷科，電子信箱：13866151972@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.008

2014-03-20)