基于鼻部美學(xué)亞單位鼻翼缺損修復(fù)術(shù)式的選擇

黃進(jìn)軍， 戴傳昌， 安澤生， 袁繼龍， 劉 燁， 陶 琳， 李艷艷

論 著

基于鼻部美學(xué)亞單位鼻翼缺損修復(fù)術(shù)式的選擇

黃進(jìn)軍， 戴傳昌， 安澤生， 袁繼龍， 劉 燁， 陶 琳， 李艷艷

目的參照鼻部美學(xué)亞單位的原則，根據(jù)鼻翼缺損的大小和毗鄰亞單位的缺損，選擇鼻翼缺損的修復(fù)術(shù)式。方法自2011年7月至2013年6月，我們共收治6例鼻翼缺損的患者。其中鼻翼亞單位缺損4例，行耳郭復(fù)合組織游離移植；鼻翼合并鼻尖亞單位缺損2例，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，行逆行顳淺血管供血的耳前皮瓣游離移植，血管蒂與受區(qū)鄰近的鼻唇溝處角動(dòng)、靜脈吻合。結(jié)果本組6例游離組織均成活，隨訪6～12個(gè)月，重建的鼻翼皮膚色澤與周邊接近，彈性正常，瘢痕隱蔽。結(jié)論大于鼻翼亞單位50%的缺損，用耳郭復(fù)合組織游離移植修復(fù)；鼻翼合并鼻尖亞單位的缺損，用吻合血管的逆行游離耳前皮瓣修復(fù)。

鼻翼缺損； 組織移植； 耳前皮瓣； 顯微外科

鼻是面部重要的美學(xué)器官，由于先天性畸形、動(dòng)物咬傷、外傷、腫瘤等原因造成的鼻翼缺損，不僅影響患者容貌美觀，而且給其帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)[1]，患者迫切要求通過(guò)整形手術(shù)重建正常鼻翼外形。自2011年7月至2013年6月，我們收治了6例鼻翼缺損的患者，采用不同的方法進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共6例。男性2例，女性4例；年齡21～36歲。其中5例為幼時(shí)被老鼠咬傷，1例為外傷后瘢痕。鼻翼亞單位缺損4例，行耳郭復(fù)合組織游離移植，缺損大小為0.8 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm；鼻翼合并鼻尖亞單位缺損2例，行吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植，缺損大小分別為0.8 cm×1.2 cm和1.0 cm×1.4 cm，鼻尖缺損超過(guò)亞單位的50%。

2 手術(shù)方法

2.1 耳郭復(fù)合組織游離移植 對(duì)于鼻翼亞單位缺損，即向前不超出鼻翼溝的缺損，采用耳郭復(fù)合組織游離移植。術(shù)中按照鼻翼缺損的高度，在殘存的鼻翼瘢痕上緣做切口，將瘢痕瓣向下翻轉(zhuǎn)形成再造鼻翼的襯里，受區(qū)不用電凝止血，予溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?；按照鼻翼?chuàng)面的大小，用紙模在同側(cè)耳輪中上極設(shè)計(jì)楔形移植供區(qū)，邊緣略超出紙模1.0 mm，在耳輪緣用3-0絲線縫合做牽引線，避免用鑷子鉗夾組織，全層切取耳郭復(fù)合組織，根據(jù)需要修剪去除其擬做襯里的皮膚，用于與受區(qū)創(chuàng)面嵌合。將耳郭復(fù)合組織移植至鼻翼受區(qū)后，用6-0普迪思縫線將耳郭復(fù)合組織兩側(cè)的軟骨與創(chuàng)緣皮下組織先固定2針，襯里、皮膚分別間斷縫合，皮膚側(cè)線尾留長(zhǎng)線，打包加壓包扎，鼻孔置支撐管固定。7 d后打開(kāi)包扎拆線，支撐管堅(jiān)持填塞1個(gè)月。

2.2 吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植 對(duì)于鼻翼合并鼻尖亞單位的缺損，采用吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植。術(shù)前用多普勒超聲血流儀了解顳淺動(dòng)、靜脈及其頂支的走行方向及面動(dòng)脈、角動(dòng)脈的位置。切除鼻尖瘢痕，在殘存的鼻翼瘢痕上緣做切口，將瘢痕瓣向下翻轉(zhuǎn)形成襯里。按鼻缺損的形狀、大小用無(wú)菌乳膠手套剪制模片，將模片置于同側(cè)耳輪腳部位設(shè)計(jì)皮瓣，切緣略超出模片2.0～3.0 mm，先沿設(shè)計(jì)皮瓣的前緣切開(kāi)，再按照除皺切口在發(fā)際內(nèi)向上延伸切口5.0～6.0 cm，術(shù)中根據(jù)受區(qū)血管的解剖情況確定皮瓣血管蒂所需的長(zhǎng)度，適當(dāng)向上延長(zhǎng)切口，在切口內(nèi)分離顳淺動(dòng)、靜脈并向遠(yuǎn)端分離顳淺動(dòng)、靜脈的頂支。鼻缺損受區(qū)于缺損鼻翼外側(cè)鼻唇溝處捫及血管搏動(dòng)后，沿血管搏動(dòng)做2.0～3.0 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織仔細(xì)解剖分離角動(dòng)、靜脈備吻合。皮瓣解剖和受區(qū)血管分離完成后，用顯微血管夾阻斷近端顳淺動(dòng)、靜脈蒂，觀察皮瓣血運(yùn)正常后，切斷顳部遠(yuǎn)端的逆行蒂，將耳前皮瓣移植于受區(qū)，用6-0普迪思縫線將皮瓣的軟骨與鼻翼創(chuàng)緣皮下組織先固定2針，再將顳淺動(dòng)、靜脈分別與角動(dòng)、靜脈吻合，襯里、皮膚分別間斷縫合。供區(qū)可直接拉攏縫合，缺損較大時(shí),用植皮或耳后皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。鼻孔置支撐管固定，7 d后拆線。

3 結(jié)果

6例游離組織均成活，重建的鼻翼皮膚色澤與周邊接近，彈性正常，瘢痕隱蔽。1例行耳郭復(fù)合組織游離移植的患者術(shù)后第5天移植組織出現(xiàn)靜脈淤血，移植組織呈淡紫色，用細(xì)針頭針刺皮膚見(jiàn)點(diǎn)狀出血，靜滴低分子右旋糖酐和丹參后，術(shù)后第7天始逐漸緩解，恢復(fù)正常。對(duì)所有患者隨訪6～12個(gè)月，未見(jiàn)瘢痕增生，鼻孔無(wú)攣縮，供區(qū)瘢痕隱蔽，耳郭畸形不明顯，2例行吻合血管逆行游離耳前皮瓣移植的患者鼻尖皮膚局部色澤略深，但患者滿意(圖1,2)。

4 討論

外鼻位于面部正中央突出的部位，其任何一處解剖部位的畸形都明顯影響鼻部美學(xué)的完整性，在鼻部的整形手術(shù)中,重建鼻的各解剖部位對(duì)恢復(fù)鼻的完整形態(tài)至關(guān)重要。1985年，GC Burget和FJ Menick將鼻部分為鼻背、鼻側(cè)壁、鼻翼、軟三角、鼻尖、鼻小柱等亞單位。Yotsuyanagi等[2]結(jié)合東方人外鼻的解剖特點(diǎn)，將鼻部分為眉間區(qū)、鼻背、鼻尖、鼻翼等亞單位。美學(xué)亞單位間的交界處在鼻輪廓中是正常日光照射下的陰影部分，在交界處做切口能最大限度地掩飾瘢痕，并獲取較佳的視覺(jué)隱蔽效果[3]。亞單位理論的最佳適用部位是鼻翼、鼻尖這樣具有自然弧度的凸出部位，當(dāng)這些部位的缺損大于亞單位的50%時(shí)，重建整個(gè)亞單位的效果優(yōu)于單純對(duì)缺損的修復(fù)[4]；缺損小于亞單位的50%時(shí)，應(yīng)盡量保留殘存的皮膚[3]，可用鼻唇溝皮瓣修復(fù)，如合并其他亞單位缺損，可用皮瓣將兩個(gè)亞單位同時(shí)修復(fù)[4]。按照鼻亞單位分區(qū)的原則，參照鼻翼缺損的分類(lèi)[5]，本組患者可分為兩類(lèi)：鼻翼亞單位缺損和鼻翼合并其他鼻美學(xué)亞單位的缺損。鼻翼亞單位缺損要求缺損大于鼻翼的50%，向前不超過(guò)鼻翼溝；鼻翼合并其他鼻美學(xué)亞單位的缺損涉及鄰近鼻背、鼻尖甚至鼻小柱的缺損，本組有2例患者為鼻翼合并鼻尖亞單位的缺損，鼻翼缺損均小于亞單位的50%，而鼻尖缺損大于亞單位的50%，故保留部分殘存鼻翼，用吻合血管的逆行游離耳前皮瓣修復(fù)部分鼻翼，同時(shí)再造全部鼻尖。我們的經(jīng)驗(yàn)是：局限于鼻翼亞單位的缺損，用耳郭復(fù)合組織游離移植，切口瘢痕可隱藏在鼻翼溝、鼻面溝處，耳郭復(fù)合組織與鼻翼組織的三維形狀能相似匹配，術(shù)后效果較好；鼻翼合并鼻尖亞單位的缺損，用吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植，可一次性修復(fù)鼻尖、鼻翼的缺損，移植組織血供可靠，避免了局部皮瓣修復(fù)時(shí)缺乏軟骨支架的不足，瘢痕較隱蔽，術(shù)后形態(tài)良好，供區(qū)損傷小。

圖1 耳郭復(fù)合組織游離移植修復(fù)左側(cè)鼻翼缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1個(gè)月圖2 吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植修復(fù)鼻翼和鼻尖缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月

Fig1 Comparison between preview and postview of left nasal alar defect repaired with auricular compsite tissue graft. a. preview.b. postview at 1 month.Fig2 Comparison between preview and postview of nasal alar and tip defects repaired with reverse preauricular flap by microsurgical technique. a. preview. b. postview at 6 months.

耳郭復(fù)合組織游離移植修復(fù)鼻翼缺損已是成熟的手術(shù)方式，因耳郭復(fù)合組織的皮膚色澤、質(zhì)地、厚度、解剖結(jié)構(gòu)與鼻翼接近，耳郭軟骨的三維形態(tài)符合鼻翼的外觀，使耳郭復(fù)合組織成為鼻翼缺損修復(fù)的最理想方法[6]。復(fù)合組織為皮膚-軟骨-皮膚結(jié)構(gòu)的“三明治”樣組織塊，受區(qū)一般又為瘢痕組織，故確保復(fù)合組織移植后的成活對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求很高，同時(shí)要求缺損區(qū)最寬徑小于1.5 cm[6]。本組鼻翼亞單位缺損的最大直徑小于1.5 cm，同時(shí)利用缺損處瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)做襯里，都是保證移植組織成活的有利條件。利用局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣形成襯里是鼻缺損修復(fù)術(shù)的最優(yōu)選擇[7]，在利用瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)做襯里時(shí)會(huì)遇到兩種情況，一是瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)后皮瓣下緣達(dá)不到健側(cè)鼻翼下緣高度，此時(shí)需保留耳郭復(fù)合組織耳輪緣及凹面一定量的皮膚，彌補(bǔ)瘢痕瓣襯里的不足；另一種是瘢痕瓣翻轉(zhuǎn)后皮瓣下緣超出健側(cè)鼻翼下緣高度，直接去除多余的瘢痕瓣，保留適宜的瘢痕瓣襯里即可。

耳郭組織的血供主要由顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈供應(yīng)，顳淺動(dòng)脈從耳前腮腺淺葉深面穿出，在面部皮下淺筋膜下向顳部走行過(guò)程中，在耳輪腳處發(fā)出數(shù)支供應(yīng)耳郭上1/3，因此，可在耳輪腳處設(shè)計(jì)耳郭復(fù)合組織瓣并游離出顳淺動(dòng)、靜脈蒂，制備游離的耳前皮瓣，用于修復(fù)鼻翼合并鼻尖亞單位的缺損[8]。游離耳前皮瓣分為順行游離耳前皮瓣和逆行游離耳前皮瓣。順行游離耳前皮瓣因受血管蒂的長(zhǎng)度限制，常需移植、橋接血管，創(chuàng)傷相對(duì)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。逆行游離耳前皮瓣可獲取的顳淺血管蒂最長(zhǎng)可達(dá)6.0 cm，無(wú)需切取另外的血管移植，減少了血管吻合的數(shù)量，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和縮短了手術(shù)時(shí)間[9]。角動(dòng)脈位于鼻唇溝提上唇鼻翼肌深部，血管口徑為1.0～2.0 mm，該口徑與顳淺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端口徑匹配，但鼻唇溝部的靜脈比較表淺，數(shù)量2、3支，口徑為0.3～0.5 mm，術(shù)中需選擇口徑較粗的1支進(jìn)行血管吻合[10]。逆行法的手術(shù)要點(diǎn)在于角動(dòng)、靜脈的解剖分離，一般角動(dòng)脈比較容易解剖，角靜脈細(xì)小、管壁較薄，需精細(xì)分離。由于面動(dòng)脈走行、分布的差異，并非所有面動(dòng)脈終末支為角動(dòng)脈，臨床會(huì)遇到角動(dòng)脈非面動(dòng)脈終末支的情況[10]，此時(shí)需仔細(xì)尋找眼動(dòng)脈或鼻背動(dòng)脈分支及其伴行靜脈[11-12]。

綜上所述，對(duì)于大于鼻翼亞單位50%的缺損，可用耳郭復(fù)合組織游離移植修復(fù)；鼻翼合并鼻尖亞單位的缺損，用吻合血管的逆行游離耳前皮瓣修復(fù)，移植組織血運(yùn)可靠，術(shù)后鼻部美學(xué)效果良好。

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Repairmethodsofnasalalardefectsbasedonnasalaestheticsubuint

HUANGJin-jun,DAIChuan-chang,ANZe-sheng,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery, 105thHospitalofPLA,Hefei230031,China)

ObjectiveBased on the nasal aesthetic subuint principle, to select reasonable methods for the repair of the nasal alar defects according to the defective size of nasal alar and its adjacent subunit.MethodsRetrospective analysis was carried out on 6 cases with nasal alar defects during July 2011 to June 2013, including 4 cases with defects of the alar subunit which were repaired by auricular compsite tissue graft; the other 2 cases with defects of the alar subunit combined with nasal tip which were repaired with reverse preauricular flap by microsurgical technique.ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months. The reconstructed alars on 6 cases were all survived with good aesthetic results, like excellent color, normal elasticity and concealed scar.ConclusionThe one with more than 50% the alar subunit defect could be repaired with auricular compsite tissue graft; the others with the alar subunit defect combined with subunit defect of the adjacent nasal tip could be repaired with reverse preauricular flap by microsurgical technique.

Nasal alar defect； Tissue transplantation； Preauricular flap； Microsurgery

230031 安徽 合肥，解放軍第一○五醫(yī)院 整形美容外科(黃進(jìn)軍，劉 燁，陶 琳，李艷艷)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科(戴傳昌)；大連醫(yī)科大學(xué)(安澤生)；遼寧省人民醫(yī)院 整形外科(袁繼龍)

黃進(jìn)軍(1980-)，男，安徽安慶人，主治醫(yī)師，博士.

袁繼龍，110016，遼寧省人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.010

R622

A

1673-7040(2014)07-0411-03

2014-02-16)