人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前外側(cè)入路與后外側(cè)入路的效果和安全性比較

劉輝明

摘 要 目的：比較老年股骨頸骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前外側(cè)入路與后外側(cè)入路的效果和安全性。方法：收集2019年1月至2020年10月接診的70例老年股骨頸骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表對照法分為前外側(cè)組和后外側(cè)組各35例。兩組患者均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中前外側(cè)組經(jīng)前外側(cè)入路，后外側(cè)組經(jīng)后外側(cè)入路。比較兩組患者手術(shù)和術(shù)后一般情況、術(shù)后不同時間髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分、10 m步行測試結(jié)果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：前外側(cè)組手術(shù)時間長于后外側(cè)組，術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均低于后外側(cè)組（P<0.05）。前外側(cè)組術(shù)后2周、6周、3個月的Harris評分、10 m步行測試結(jié)果均高于后外側(cè)組（P<0.05）。前外側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%（3/35），低于后外側(cè)組的28.57%（10/35，P<0.05）。結(jié)論：老年股骨頸骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前外側(cè)入路創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更好、并發(fā)癥更少，值得臨床推薦。

關(guān)鍵詞 老年股骨頸骨折；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；前外側(cè)入路；后外側(cè)入路；安全性

中圖分類號：R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0027-03

引用本文 劉明輝。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前外側(cè)入路與后外側(cè)入路的效果和安全性比較[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（10）： 27-29； 49.

Comparison of efficacy and safety of collateral approach and collateralize approach in total hip arthroscopy

LIU Huiming（Orthopedics and Rheumatology of Fenyi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinyu， Jiangxi Province 336600， China）

ABSTRACT Objective： To compare the efficacy and safety of collateral approach and collateralize approach in total hip arthroscopy in elderly patients with femoral neck fracture. Methods： Seventy elderly patients with femoral neck fracture treated in the hospital from January 2019 to October 2020 were collected， and according to the random number table control method， divided into an collateral group and a collateralize group with 35 cases in each group. The patients in both groups were treated with total hip arthroscopy， the collateral group was treated with the collateral approach， and the collateralize group was treated with the collateralize approach. The operation and postoperative general conditions， the hip joint function（Harris） score at different time after operation， the 10 m walking test results and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The operation time in the collateral group was longer than that in the collateralize group， the inoperative blood loss， postoperative ambulation time， and hospital stay in the collateral group were lower than those in the collateralize group（P<0.05）. The Harris score and 10 m walking test results in the collateral group at 2 weeks， 6 weeks and 3 months after operation were higher than those in the collateralize group（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the collateral group was 8.57%（3/35）， which was lower than that in the collateralize group 28.57%（10/35， P<0.05）. Conclusion： The collateral approach in total hip arthroscopy for elderly patients with femoral neck fracture has less trauma， better postoperative recovery and fewer complications， which is worthy of clinical recommendation.

KEY WORDS senile femoral neck fracture； total hip arthroscopy； collateral approach； collateralize approach； security

近幾年，有文獻(xiàn)報道不同的手術(shù)入路對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后效果有一定影響，選擇前外側(cè)入路較傳統(tǒng)的后外側(cè)入路對深部組織損傷更小，利于術(shù)后早期功能鍛煉，安全性也更高，但仍需大量臨床實踐進(jìn)行證實[1-2]。本文報道對老年股骨頸骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前外側(cè)入路與后外側(cè)入路的效果和安全性比較，以期為術(shù)中入路方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2020年10月接診的老年股骨頸骨折患者70例，均經(jīng)影像學(xué)確診為單純股骨頸骨折，且經(jīng)保守治療無效，單側(cè)骨折符合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或畸形等情況。按照隨機(jī)數(shù)字表對照法將患者分為前外側(cè)組和后外側(cè)組各35例。前外側(cè)組中男性20例，女性15例，年齡為60～78歲，平均（68.75±5.22）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.47～28.95 kg/m2，平均（25.13±3.22）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級27例、Ⅲ級3例。后外側(cè)組中男性19例，女性16例，年齡為60～78歲，平均（68.84±5.37）歲，BMI 21.26～28.77 kg/m2，平均（24.97±3.48）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級26例、Ⅲ級3例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺Ｅ懦喜?yán)重骨質(zhì)疏松者、凝血功能或免疫功能異常者、骨折前即存在生活不能自理或無法獨(dú)立行走的情況者、合并嚴(yán)重感染性疾病或重要臟器功能障礙者、有精神疾病或交流障礙者。

1.2 方法

兩組患者均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

前外側(cè)組經(jīng)前外側(cè)入路：患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻后使用“C”型臂X線機(jī)探查明確假體位置和尺寸。在髂前上棘外下部約3 cm位置取8～10 cm切口，逐層切開分離皮膚與皮下組織，并鈍性分離闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)與筋膜，牽開闊筋膜張肌與縫匠肌，顯露前方髖關(guān)節(jié)囊。尋找旋股外側(cè)血管并進(jìn)行鉗夾和電凝止血，將髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊切開并對股骨頸骨折位置進(jìn)行截骨，取出股骨頭。清創(chuàng)后用球形磨銼打磨髖臼，植入非骨水泥髖臼杯，再將選好的股骨柄和股骨頭假體置入，觀察髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定則沖洗切口，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，徹底止血后逐層關(guān)閉切口。

后外側(cè)組經(jīng)后外側(cè)入路：患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻后以大轉(zhuǎn)子為中心取10 cm左右弧形切口，逐層切開分離皮膚、皮下組織、筋膜。在大粗隆止點處將外旋肌切斷暴露后關(guān)節(jié)囊，切開后關(guān)節(jié)囊并將患肢內(nèi)旋屈曲，截骨后取出股骨頭。清理髖臼并打磨，植入非骨水泥髖臼杯。股骨斷面自然前傾并逐級擴(kuò)髓，植入選好的假體，測試關(guān)節(jié)張力和穩(wěn)定性良好后沖洗切口，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，徹底止血后逐層關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后常規(guī)留置引流管，24 h后可拔除，預(yù)防性使用抗生素和抗凝藥物，早期視恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

比較兩組患者手術(shù)和術(shù)后一般情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間）、術(shù)后不同時間髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分、10 m步行測試結(jié)果以及并發(fā)癥（脫位、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、切口周圍感染、切口愈合不良、假體周圍大轉(zhuǎn)子骨折、髂脛束炎、大粗隆滑囊炎、下肢靜脈栓塞）發(fā)生情況。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris評分[3]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，共涉及疼痛、功能、活動范圍3個維度共11個相關(guān)條目，總分為100分，低于70分表示髖關(guān)節(jié)功能較差，且評分越低功能越差。

10 m步行測試：記錄患者在負(fù)重條件下走過10 m距離所用時間，計算平均速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率（%）表示，分別行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和術(shù)后一般情況

前外側(cè)組手術(shù)時間長于后外側(cè)組，術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均低于后外側(cè)組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時間Harris評分、10 m步行測試

兩組術(shù)后2周、6周、3個月Harris評分、10 m步行測試結(jié)果均呈逐漸升高趨勢（P<0.05）。前外側(cè)組術(shù)后2周、6周、3個月Harris評分、10 m步行測試結(jié)果均高于后外側(cè)組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

前外側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)組（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨頸骨折在臨床上較為常見，其中老年人由于骨密度下降而更容易發(fā)生此類骨折[4]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要術(shù)式之一，能夠幫助患者緩解髖部疼痛、修復(fù)關(guān)節(jié)功能，但老年患者體質(zhì)較差、術(shù)后恢復(fù)時間也較長，實施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要更為謹(jǐn)慎[5-6]。

已有研究報道，前外側(cè)入路屬于神經(jīng)肌肉界面入路，因此在減少軟組織損傷方面有積極意義，術(shù)后對患者的步態(tài)影響較小[7]。但術(shù)中需要對髖關(guān)節(jié)前方進(jìn)行顯露，其前方結(jié)構(gòu)仍存在牽拉性損傷可能性，需要臨床醫(yī)師具有一定的操作水平和經(jīng)驗[8-9]。本研究結(jié)果顯示，前外側(cè)組手術(shù)時間長于后外側(cè)組，術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均低于后外側(cè)組，也表明人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇前外側(cè)入路創(chuàng)傷更小，更利于縮短術(shù)后康復(fù)時間，但會增加手術(shù)操作時間，需根據(jù)實際情況進(jìn)行考慮。

臨床研究表明，在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，臼杯假體位置對假體穩(wěn)定性和磨損有重要影響，側(cè)臥位下后外側(cè)入路置入臼杯的準(zhǔn)確性依賴于術(shù)中骨盆與手術(shù)臺間的相對位置，常因術(shù)中髖臼拉鉤牽拉導(dǎo)致骨盆發(fā)生矢狀面和軸位的旋轉(zhuǎn)而影響術(shù)者角度的正確判斷，容易出現(xiàn)臼杯位置不良情況，影響術(shù)后恢復(fù)效果[10-11]。另外，選擇前外側(cè)入路對患者肌肉損傷較小，術(shù)后患者下床活動和功能鍛煉時間更早，利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果也顯示，前外側(cè)組術(shù)后2周、6周、3個月Harris評分、10 m步行測試結(jié)果均高于后外側(cè)組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)組，與上述研究報道相符。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前外側(cè)入路創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更好、并發(fā)癥更少，值得臨床推薦。

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