朱文正，戚國(guó)勇，賈 彥

（1.浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海317000；2.浙江省臨海市人民醫(yī)院，浙江 臨海317000）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成為全球范圍內(nèi)常見(jiàn)肝疾病，患病有低齡化的趨勢(shì)［1］。我們用五苓散聯(lián)合易善復(fù)膠囊治療非酒精性脂肪肝取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2009年8月至2011年8月我院診治患者，符合非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，隨機(jī)分為兩組各40例。治療組男27例，女13例；年齡18～56歲，平均（39.7±7.8）歲；病程6個(gè)月～8年，平均（39.3±8.2）個(gè)月。對(duì)照組男24例，女16例；年齡23～52歲，平均（40.7±9.2）歲；病程1～8年，平均（38.8±9.3）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程、脂肪肝分級(jí)、合并癥等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量1周小于140g（女性小于70g）；②排除病毒性肝炎，藥物性肝病，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋?zhuān)?］，和（或）出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上，減肥和改善IR后異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。

癥候表現(xiàn)：多無(wú)自覺(jué)癥狀，或僅有輕度的疲乏、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區(qū)脹滿(mǎn)等感覺(jué)?；蚩沙霈F(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。

2 治療方法

兩組均控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)。給予易善復(fù)膠囊（北京賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司生產(chǎn)）2片，每日3次。治療組加用五苓散（黃芪30g，茯苓30g，澤瀉15g，豬苓30g，桂枝10g，白術(shù)15g）。碾粉，置空殼膠囊，每日3次，每次4粒。兩組均治療30天為一療程，連用3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀(guān)察方法

觀(guān)察臨床癥狀，檢測(cè)空腹血糖，肝腎功能，血脂，電解質(zhì)。放射免疫法同批測(cè)定空腹胰島素（FINS），瘦素（LEP），采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法中胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評(píng)價(jià)胰島素抵抗。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR，HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（μg/L）/22.5。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。臨床治愈：臨床癥狀消失，肝功能及血脂基本正常，肝/脾CT比值大于1。顯效：臨床癥狀明顯改善，肝功能恢復(fù)正?；蚬缺彼徂D(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和（或）GGT下降大于50%， TC下降大于等于20%，或TG下降大于等于40%，肝/脾CT比值改善1個(gè)等級(jí)。有效：臨床癥狀改善，肝功能未恢復(fù)正常但ALT、AST和（或）GGT下降大于等于20%，或TC下降10%~20%，TG下降20%~40%，肝/脾CT比值有所改善或無(wú)變化。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，血脂未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)，肝/脾CT比值無(wú)變化。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較：治療組臨床治愈10例（25%），顯效14例（35%），有效12例（30%），無(wú)效4例（10%），總有效率90%。對(duì)照組臨床治愈6例（15%），顯效9例（23%），有效12例（30%），無(wú)效13例（33%），總有效率67%。兩組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

兩組治療前后空腹胰島素、瘦素及胰島素抵抗指數(shù)比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后空腹胰島素、瘦素及胰島素抵抗指數(shù)比較 （±s）

表1 兩組治療前后空腹胰島素、瘦素及胰島素抵抗指數(shù)比較 （±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 FINS（mmol/L）LEP（μg/L）HOMA-IR治療組 40 治療前 15.28±5.06 8.72±4.12 5.05±0.65治療后 9.12±4.38△ 6.35±1.28△ 2.67±1.19△對(duì)照組 40 治療前 15.81±5.12 8.65±4.37 4.89±1.34治療后 13.62±4.52 8.74±1.51 4.07±0.81

6 討 論

研究表明，非酒精性脂肪肝（NAFLD）與瘦素、胰島素抵抗（IR）關(guān)系密切。瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的167個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)類(lèi)激素，可控制食物攝取和能量消耗，其水平可由體內(nèi)的脂肪增加而升高。高瘦素可促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生［3］，在脂肪肝的形成和發(fā)展過(guò)程中，胰島素抵抗是NAFLD形成的重要因素，IR導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)積，通過(guò)外周脂肪降解和增加脂肪酸的攝取而促進(jìn)脂肪變性的發(fā)生。臨床研究提示減輕瘦素及胰島素抵抗可顯著改善NAFLD。

脂肪肝屬中醫(yī)“脅痛”、“痰濁”、“積聚”等范疇。為長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味或飲酒過(guò)度或情志失調(diào)，導(dǎo)致肝脂肪代謝紊亂而所致。病機(jī)為肝脾受損，脾氣不足，肝失疏泄，清濁失司，濕邪痰濁蘊(yùn)結(jié)于絡(luò)，絡(luò)氣阻遏，絡(luò)脈淤滯，久之則氣、血、痰濁郁滯，痹阻肝臟脈絡(luò)。痰濁內(nèi)停，淤血阻滯是根本。五苓散中黃芪、白術(shù)益氣健脾 、固護(hù)正氣，茯苓、澤瀉化痰利濕泄?jié)幔鹬仃?yáng)通絡(luò)、降脂化濁。諸藥合用，使水濕得運(yùn)、痰濁得化、淤積清除。藥理研究表明，黃芪能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，黃芪提取物黃芪甙及多糖具有顯著的保肝作用［5］；澤瀉能抑制外源性甘油三酯在肝內(nèi)的合成，通過(guò)影響與膽固醇代謝有關(guān)的酶及抑制肝內(nèi)甘油三酯合成等作用而抗脂肪肝［6］。五苓散可以減輕瘦素和胰島素抵抗，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

［1］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2101-2103.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪肝診療指南［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12（4）：20.

［3］Piche T，Vandenbos F，AbakarOMahamat A，et al.The severity of liver fibrosis is associated with high leptin levels in chronic hepatitis［J］.J Viral Hepat，2004，11（1）：91-96.

［4］鄭筱萸.中藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，2002：89.

［5］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：467.

［6］李富.中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥脂肪肝療效觀(guān)察［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，13（2）：62.