關節(jié)鏡下射頻松解與開放手術治療臀肌攣縮癥療效比較

郭 勇，蘇蓮英，丁 勇，劉世偉

（自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000）

臀肌攣縮癥是由臀部注射等因素導致闊筋膜張肌和（或）臀肌及筋膜變性攣縮，導致髖關節(jié)彈響或功能障礙的疾病，發(fā)病率可達4.75%。目前臨床上多采取手術治療，但創(chuàng)傷大，恢復慢。隨著關節(jié)鏡技術的進步，關節(jié)鏡下射頻汽化松解治療臀肌攣縮癥逐漸應用于臨床?，F(xiàn)對我院2005年1月～2011年1月收治的21例關節(jié)鏡下手術和25例開放手術的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2010年1月，我院對21例臀肌攣縮癥患者采用關節(jié)鏡下手術（關節(jié)鏡組），其中男13例，女8例，年齡6～21歲，平均12.4歲。均為雙側發(fā)病，髖關節(jié)彈響18例。按賀西京臀肌攣縮分級標準［1］：Ⅰ度5個肢體，Ⅱ度37個肢體。另將2005年1月～2010年5月收治的25例臀肌攣縮癥患者采用開放手術治療（開放手術組），其中男18例，女20例，年齡6～24歲，平均11.6歲。均為雙側臀肌攣縮患者。髖關節(jié)彈響21例。按賀西京臀肌攣縮分級標準：Ⅰ度6個肢體，Ⅱ度44個肢體。

1.2 手術方法 關節(jié)鏡組：患者側臥位，硬膜外麻醉或全麻。以大轉子為中心，在其前上3cm和前上方1cm處分別切一0.5cm小口。用鈍頭穿刺芯穿刺于皮下，骨膜剝離子在闊筋膜淺面分離，形成約6cm×6cm工作腔隙。前上方3cm入路插入關節(jié)鏡，注入生理鹽水（每3000ml生理鹽水加入腎上腺素1mg）。置入30°角關節(jié)鏡，探查攣縮帶，前上方1cm切口插入射頻電刀，粗隆部縱形切開攣縮帶，粗隆上橫形切斷攣縮帶。松解過程中反復檢查，髖中立位內收，注意臀中肌有無攣縮，髖屈曲位內收注意臀大肌前方有無攣縮，髖后伸位內收注意闊筋膜前方有無攣縮。術中判斷，彈響消失，Ober征陰性，屈髖屈膝位雙膝可并攏，屈髖達120°，方可放置負壓引流，關閉切口。開放手術組：手術在連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉下進行。取大轉子上方2cm處條狀物正中做縱形切口，向下延伸5～6cm長，術中見臀筋膜變性增厚，部分臀肌變性攣縮，緊張堅硬呈白色；病變輕的呈纖維條索狀，嚴重的呈纖維瘢痕板狀。病變累及范圍寬可達2～8cm，深度可達肌肉全層1～3cm。纖維攣縮帶與正常肌肉之間界限不清，相互重疊，其走向與臀肌纖維走行方向完全一 致。分離攣縮帶，在大粗隆部，縱形切開攣縮帶約4cm，大粗隆電刀切斷攣縮帶，可切除2～3cm一段，條索物緊張也消失，髖關節(jié)已能內收，再做屈髖內收內旋試驗檢查攣縮組織的松解程度，如無活動受限和髖關節(jié)彈響，則表示松解已徹底。以同樣方法再松解對側臀肌。術中出血點用電凝止血。

術后雙下肢內收交腿位綁扎間歇固定3～4周。術后48小時內冰敷患處，減少出血，并于術后48小時內拔除引流。術后2～3天開始髖關節(jié)屈曲，并膝下蹲 ，臥位及坐位交腿，雙下肢交叉走直線練習，堅持3～6個月。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行分析。切口長度、手術時間、下床活動時間、住院時間的比較采用t檢驗 ，術后疼痛、并發(fā)癥、優(yōu)良率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

開放手術組手術時間30～65min，平均52min；關節(jié)鏡組手術時間45～75min，平均58min。開放手術組切口長6～10cm，平均8.34cm；關節(jié)鏡組切口長1～3cm平均1.86cm。術后按世界衛(wèi)生組織（WTO）將疼痛程度［2］劃分為：0度，不痛；Ⅰ度，輕度痛，為間歇痛，可不用藥；Ⅱ度，中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；Ⅲ度，重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度，嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。統(tǒng)計Ⅱ度或以上疼痛患者比例。開放組0～Ⅰ度疼痛9例，Ⅱ～Ⅳ度疼痛16例，Ⅱ度或以上疼痛患者比例占64.0%；關節(jié)鏡組0～Ⅰ度疼痛14例，Ⅱ～Ⅳ疼痛7例，Ⅱ度或以上疼痛患者比例占33.33%。下床活動時間是指患者第2天拔除引流物后，開始下地踩直線行走、雙膝并攏下蹲、蹺二郎腿坐立等功能鍛煉時間。開放手術組下床活動時間為術后3～7d，平均5.12天；關節(jié)鏡組為術后2～4d，平均2.82天。開放手術組并發(fā)癥4例，血腫形成3例，傷口裂開1例，占16%，經及時適當處理均治愈，未影響最終療效；關節(jié)鏡組血腫形成2例，兩組均無坐骨神經損傷、切口感染。術后住院時間：關節(jié)鏡組住院天數為3～7d，平均6.5天；開放手術組住院7～16d，平均12.7天。

全部患者隨訪12～30個月，平均18.6個月，療效按黃耀添等的“步態(tài)、并膝下蹲實驗、交腿實驗、對運動和體力勞動的影響”標準［3］進行綜合評價。關節(jié)鏡組優(yōu)16例，良5例；開放手術組優(yōu)18例，良7例，兩組優(yōu)良率比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。兩組病例均無復發(fā)。關節(jié)鏡組的切口長度、術后疼痛、術后住院時間、下床活動時間4個指標與開放手術組有顯著性差異（P＜0.05），而手術時間、術后并發(fā)癥、手術療效與開放手術組無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩種治療方法結果比較Table 1 The therapeutic effects

3 討論

臀肌攣縮癥多認為與兒童期反復臀肌內注射有關。臀大肌大都止于髂脛束，下部深層纖維在股骨近段經股外側肌與內、大收肌之間而止于臀肌粗隆。注射性臀肌攣縮癥肌纖維組織變性，伸縮功能障礙，臨床表現(xiàn)為雙膝不能并攏，行走時下肢呈外“八”字步態(tài)。臨床對臀肌攣縮癥分級有利于指導治療。分極標準為，Ⅰ度局限于臀大肌、髂脛束攣縮；Ⅱ度臀肌攣縮一般不超過臀大肌和臀中??；Ⅲ度臀肌攣縮癥纖維化變性攣縮區(qū)域廣泛，可深達梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌腱及關節(jié)囊 。

手術被認為是臨床治療臀肌攣縮癥的有效方法。徹底松解攣縮帶是手術成功的關鍵［4］。臀肌攣縮癥是攣縮帶在大粗隆處前后移動時產生彈響并引起功能障礙。首先在大粗隆部的攣縮束帶縱形切開，以免殘留彈響；其余攣縮帶在大粗隆上1～1.5cm處橫形切斷，并注意檢查髖中立位內收，臀中肌有無攣縮，髖屈曲位內收注意臀大肌前方有無攣縮，髖后伸位內收注意闊筋膜前方有無攣縮。如有，一并松解。

該病的臨床治療效果與治療方式的選擇有密切關系。非手術治療對于輕型的患者可以考慮，但隨著患者的病變發(fā)展，有繼發(fā)骨盆和髖關節(jié)，甚至脊柱骨性改變的可能，故多主張早期手術治療。常見的手術方式有［5］：①攣縮組織切斷或切除。②病變肌肉行“z”字型延長。③病變肌肉止點剝離，臀肌起點下移。我們常規(guī)采取第一種手術方式。開放手術治療一般預后良好，但存在創(chuàng)傷大、出血多、痛苦大、手術瘢痕長影響美觀、恢復慢、住院時間長等缺點。

近年來，關節(jié)鏡下射頻汽化松解臀肌攣縮逐漸應用于臨床。由于射頻汽化工作溫度較低，僅作用于靶組織表層1mm，組織損傷小，術后滲出少。通過比較，發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮癥和開放手術都能糾正患者的病理狀態(tài)，關節(jié)鏡手術有其獨到的優(yōu)越性：由于切口小，早期負重鍛煉無傷口裂開的風險。其次，術后患者的疼痛和不適感明顯減輕，這為早期的功能鍛煉提供了條件，統(tǒng)計學分析也表明患者術后下床活動時間大大提前。關節(jié)鏡監(jiān)視下治療明顯地減少了住院時間，患者可更快地恢復工作和學習，而且降低了住院費用。雖然兩者術后并發(fā)癥（血腫形成）無統(tǒng)計學上的顯著差異，但關節(jié)鏡手術用射頻汽化技術能有效止血，不廣泛剝離肌肉組織，不干涉正常肌纖維組織，創(chuàng)傷小，出血少，同時與關節(jié)鏡監(jiān)控下視野清晰，對血管、神經可以清晰地辨認，可減少誤傷。最后關節(jié)鏡手術切口小，術后手術瘢痕小，病人心理負擔輕，臀肌攣縮的患兒多為瘢痕體質，從遠期效果來看，微創(chuàng)的傷口也可降低復發(fā)率。

但是關節(jié)鏡下手術需人為制作工作間隙，手術顯露范圍有限，對于輕中度臀肌攣縮癥松解效果較好，重度臀肌攣縮波及范圍廣，且可能深入關節(jié)囊，關節(jié)鏡下松解術難以達到徹底松解，療效不佳［4］。為便于比較，我們所選病例均為Ⅰ、Ⅱ度臀肌攣縮癥病人，均能達到松解目的。因此，術前需完善相關檢查定位病變，正確選擇病例。手術前應對患兒病史、癥狀、體征及X線檢查進行評價，重度患者可先行關節(jié)鏡探查決定能否完成手術，如有困難可適當延長切 口，必要時行開放手術，或直接開放手術。

關節(jié)鏡手術應注意以下幾個問題：①術前將坐骨神經，臀上和臀下神經及股骨大轉子標出，以防術中誤傷神經。灌注液每3000ml生理鹽水加入腎上腺素液1mg，進行持續(xù)沖洗可防止局部出血，保持術野清晰，并防止誤傷神經。②為方便手術操作，關節(jié)鏡射頻汽化電極的工作角度為40°～60°。③術中注意操作時遠離坐骨神經和臀上血管，神經束，如束帶較深，可將手指深入分離后再鏡視下用較細的90°直角射頻電極，挑起攣縮帶將其切斷。④盡量避免廣泛剝離肌肉，以免損傷臀肌纖維引起出血.手術操作應由淺入深逐層斜行切斷松解攣縮帶及攣縮束。⑤粗隆部先縱形切開攣縮帶，注意股骨大轉子后方臀肌附著處的松解，以防止彈響髖。⑥邊汽化切割，邊止血，同時進行髖關節(jié)被動屈曲內收、內旋、外展活動，直到活動不受限，無彈響，無活動性出血，陽性體征消失為止。

4 結論

對輕中度臀肌攣縮病人采用關節(jié)鏡下射頻松解術符合當今外科 “微創(chuàng)”治療的潮流，療效確切，具有手術切口小、創(chuàng)傷小、住院時間短、術后可早期功能鍛煉、康復快等優(yōu)點，且具有明顯的美容效果，值得臨床推廣應用。

［1］賀西京，李浩鵬，王 棟，等.臀肌攣縮癥的分級與治療［J］.中華骨科雜志，2003，23（2）：96－97.

［2］何杰民，梁安靖，彭 焰.脊柱手術后疼痛綜合康復治療的病例對照研究［J］.中國骨傷， 201023（12）：929－931.

［3］黃耀添，李建文，雷 偉，等.臀肌攣縮癥的病因、類型及治療［J］.中華骨科雜志，1999，19（2）：106－108.

［4］王鳳玲，陳光興，楊 柳，等.關節(jié)鏡下射頻松解術治療外側型彈響髖［J］.中華骨科雜志，2010，30（10）：1000.

［5］顏欣心，蔡 林.關節(jié)鏡下射頻與傳統(tǒng)開放手術治療臀肌攣縮癥的近期療效比較［J］.中國病案，2010，11（10）：16.