慢性阻塞性肺疾病急性加重期細(xì)菌分布及耐藥性分析＊

王淑玲，劉向群，桑純利，陳云峰

（徐州市第一人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 徐州 221002）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是導(dǎo)致死亡的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD居世界死亡原因第4位（2005年數(shù)據(jù)）和疾病負(fù)擔(dān)第5位（2020年預(yù)測(cè)）［1］。COPD急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指COPD自然病程中出現(xiàn)的急性事件，特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常狀況的變化，且提示需要改變常規(guī)用藥。急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。研究表明［2］，感染是COPD急性加重的主要原因，其中細(xì)菌感染最常見，合理使用抗菌藥物可使患者獲益。由于經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生條件、地域及常用抗生素種類等多方面的差異，細(xì)菌分布也有所不同。因此了解本地區(qū)AECOPD細(xì)菌分布及耐藥情況對(duì)合理治療、減少耐藥有重要意義。本研究對(duì)152例AECOPD患者行肺功能檢查、痰培養(yǎng)及藥敏鑒定，探討AECOPD感染細(xì)菌特點(diǎn)與COPD嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期為經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇我院2011年6月～2012年12月住院的152例AECOPD患者，臨床特征及肺功能均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南［3］，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1占預(yù)計(jì)值%）＜80%，入院第二天清晨留取痰液并于當(dāng)天行肺功能測(cè)定，根據(jù)肺功能第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）。將患者分為3組：Ⅰ組：（50%≤FEV1＜80%pred）、Ⅱ組：（30%≤FEV1＜50%pred）、Ⅲ組：FEV1＜30%pred。

1.2 標(biāo)本采集及處理 囑患者當(dāng)天晨起后用濕牙刷（勿用牙膏）輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用清水或涼開水漱口，戴假牙者取出假牙后漱口，指導(dǎo)患者咳出深部的痰液，勿取唾液或鼻腔分泌物。痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏及不吸水的廣口帶蓋的容器中，標(biāo)本量＞1ml，咳痰困難者可用3%～10%的無菌鹽水25ml霧化吸入，使痰液易于排出，痰標(biāo)本2小時(shí)內(nèi)送檢。

1.3 痰培養(yǎng)及藥敏鑒定 挑取痰液膿性部分涂片檢查，如每低倍視野白細(xì)胞＞25個(gè)和鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)為合格的痰標(biāo)本。采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK2－compact微生物生物生化檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。采用微量稀釋法，各種抗菌藥物紙片購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，藥敏結(jié)果按照2006臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI，原美國(guó)國(guó)家臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)）的標(biāo)準(zhǔn)判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。將感染細(xì)菌分為A（G＋菌）、B（除C類菌以外的G－菌）、C（不動(dòng)桿菌、腸桿菌及假單胞菌）和D（痰菌陰性）4類。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般資料 152例患者的一般情況見表1。3組患者在性別、年齡、病史、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而3組間FEV1差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 152例患者的一般資料（n，）Table 1 The general data of the patients

表1 152例患者的一般資料（n，）Table 1 The general data of the patients

組別 n 年齡（歲） 性別男女吸煙 不吸煙 病程（年） FEV1（L）吸煙50 70.05±3.83 40 10 20 30 15.03±5.86 1.50±0.28Ⅱ組 34 68.86±10.05 22 12 14 20 14.05±7.32 0.93±0.15Ⅲ組 68 73.05±9.32 60 8 32 36 20.03±10.86 0.61±0.12 PⅠ組0.687 0.373 0.415 0.132 0.001

2.2 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和耐藥情況 152例患者中有70例患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性，培養(yǎng)出菌株84例，檢出率為55.3%，其中G＋球菌40例，占47.6%，主要為肺炎鏈球菌22例，金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌4例；G－桿菌44例，占52.4%，主要為銅綠假單胞菌10例，不動(dòng)桿菌8例，肺炎克雷白桿菌6例，大腸桿菌6例，陰溝腸桿菌2例。痰培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)常用抗生素耐藥情況見表2、3。22例肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為100%、95.5%、90.9%，對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率分別為4.5%、0.0%，檢測(cè)出金黃色葡萄球菌6例，未見甲氧西林耐藥的菌株。10例銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率分別為20%和30%，肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥率為50%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率為66.7%，對(duì)阿米卡星耐藥率為16.7%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為66.7%，對(duì)亞胺培南耐藥率為0.0%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均為25%。AECOPD感染細(xì)菌對(duì)多種抗生素耐藥。

表2 痰培養(yǎng)G＋細(xì)菌對(duì)常用抗生素耐藥情況（×10－2）Table 2 The drug resistance of G＋bacteria

表3 痰培養(yǎng)主要G－桿菌耐藥情況分析（×10－2）Table 3 The drug resistance of G－bacteria

2.3 各組細(xì)菌分類 Ⅰ組患者以痰菌陰性為主，Ⅲ組患者以耐藥的A類菌及C類菌為主，見表4。

表4 各組細(xì)菌分類情況比較［n（×10－2）］Table 4 Classification of the bacteria

3 討論

AECOPD可由多種原因引起，目前認(rèn)為大部分由下呼吸道感染所致，其中以細(xì)菌感染為主［4］，也可以是原有氣道定植細(xì)菌負(fù)荷增加誘發(fā)［5］，及時(shí)正確地使用抗生素是治療成功的關(guān)鍵。有研究表明［6］，AECOPD常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉漢菌等。本研究結(jié)果示，AECOPD常見致病菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主，占52.4%，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌占47.6%?？紤]與病原菌地域分布不同，流行病學(xué)特點(diǎn)不同，且有些患者院外已予抗生素治療有關(guān)。

研究表明［7～9］，不同細(xì)菌引發(fā)炎癥反應(yīng)的能力有所不同，肺功能損害越嚴(yán)重，引起急性發(fā)作的細(xì)菌侵襲力越強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，肺功能輕度損害痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低，感染細(xì)菌種類以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，肺功能中度損害以革蘭氏陽(yáng)性球菌和不產(chǎn)酶的革蘭氏陰性桿菌為主，重度肺功能損害則以耐藥的革蘭氏陽(yáng)性球菌和銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和不動(dòng)桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主。細(xì)菌耐藥性分析提示常見細(xì)菌對(duì)無酶抑制劑的頭孢菌素和青霉素類藥物耐藥率多高于80%，對(duì)碳青霉烯類、加酶抑制劑的抗菌藥物、阿米卡星敏感性較高。

痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)AECOPD患者正確有效應(yīng)用抗生素有重要意義，但對(duì)于CAP與AECOPD等社區(qū)呼吸道感染而言，采用所有常規(guī)檢測(cè)方法，也只有50%左右能檢測(cè)到“致病原”，特別是在我國(guó)因采集標(biāo)本前應(yīng)用抗感染藥物的影響與苛養(yǎng)菌（主要指肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）培養(yǎng)分離技術(shù)所限，陽(yáng)性率更低。對(duì)于AECOPD，即使痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，也應(yīng)考慮到肺炎鏈球菌等苛養(yǎng)菌所致感染的可能性。再者因技術(shù)條件所限，目前臨慶上很少進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，但對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)因素的患者 即使無厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)，治療時(shí)也應(yīng)兼顧到厭氧茵［10］，且痰培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌亦不能排除定植和污染的可能。

4 結(jié)論

AECOPD仍以革蘭氏陰性桿菌感染為主，且耐藥性嚴(yán)重，目前仍以碳青霉烯類敏感性最高，阿米卡星仍是治療AECOPD的有效選擇。感染細(xì)菌的種類與肺功能損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，肺功能損害越重，耐藥的肺炎鏈球菌等G＋球菌、假單胞菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌分離率越高，通過對(duì)患者肺功能檢查結(jié)合用藥史及當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)較準(zhǔn)確的判斷AECOPD的可能致病菌，以便在獲得病原學(xué)結(jié)果前選擇有效的抗生素。但臨床醫(yī)生對(duì)于痰培養(yǎng)的報(bào)告結(jié)果亦不能盲目信從，遇到疑難問題應(yīng)及時(shí)與微生物學(xué)專家溝通，針對(duì)具體病例進(jìn)行具體分析。

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