漿細(xì)胞性乳腺炎分期診治方法的探討

朱 娓，范躍祖

1.徐匯區(qū)大華醫(yī)院普通外科，上海 200237 2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普通外科，上海 200065

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種非哺乳期的乳腺炎癥，以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為特征的慢性無菌性乳腺炎癥。其發(fā)病機(jī)制是由于導(dǎo)管內(nèi)脂肪性物質(zhì)積聚、外滲，引起導(dǎo)管周圍組織的化學(xué)性和免疫性反應(yīng)。漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、急性乳腺炎、乳腺結(jié)核等，尤其常與乳腺癌混淆。近年來，漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，我們對漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病機(jī)理和診斷方法有了新的認(rèn)識，誤診率明顯降低，但確切的治療方法仍有待研究。現(xiàn)對我院2006年9月-2013年6月診治的92例漿細(xì)胞性乳腺炎病例進(jìn)行回顧性分析，探討不同臨床分期漿細(xì)胞性乳腺炎的診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例漿細(xì)胞性乳腺炎患者，均為女性，年齡23～55歲，平均42.5歲。其中，未婚9例，已婚已育64例，已婚未育19例。單側(cè)乳房83例，雙側(cè)9例。病程6 d～1年。就診時(shí)有手術(shù)史者6例，其中4例1次手術(shù)史，2例2次手術(shù)史。伴有發(fā)熱21例。

1.2 臨床表現(xiàn)與分期判斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，將病例分為4種類型。（1）單純?nèi)轭^溢液型16例，其中透明液體4例，淡黃色漿液性8例，膿液樣2例，淡血性2例。（2）乳房腫塊型56例，占60.9%。其中單側(cè)49例，雙側(cè)7例；炎性腫塊31例，無痛性腫塊25例。（3）膿腫形成14例。（4）瘺管形成6例。92例病例有乳頭內(nèi)陷史21例，乳頭發(fā)育不良10例。

1.3 臨床診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超、鉬靶攝片及乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查作出初步診斷，石蠟病理診斷是確診的依據(jù)。B超多見乳腺內(nèi)囊性或不均質(zhì)的低回聲團(tuán)塊，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，鈣化較少見，導(dǎo)管呈囊性擴(kuò)張，可伴有腋下淋巴結(jié)腫大。鉬靶攝片多見乳暈周圍及中央?yún)^(qū)腺體內(nèi)密度不均的腫塊，周圍可有假毛刺征。乳頭溢液涂片可用于初步排除乳腺癌。

1.4 分期治療方法

16例單純?nèi)轭^溢液，首先采用導(dǎo)管沖洗療法，選用生理鹽水、慶大霉素、甲硝唑和地塞米松等，以2 ml注射器，針頭磨平去尖，緩慢插入溢液乳孔約0.5～1.0 cm，抽凈導(dǎo)管內(nèi)液體后，再反復(fù)沖洗病變導(dǎo)管。其中10例治愈，6例病情反復(fù)，遂行手術(shù)治療，取亞甲藍(lán)由溢液乳管內(nèi)注入，切開局部乳暈組織，尋找到病灶及病變導(dǎo)管，分離病變導(dǎo)管，切除乳管及周圍部分腺體，創(chuàng)面進(jìn)行一期縫合，術(shù)后傷口愈合，未復(fù)發(fā)。16例病例均輔以中藥外敷和內(nèi)服治療。

56例乳房腫塊型中，31例炎性腫塊初期予口服地塞米松，劑量從4.5 mg/d逐步減量，總療程不超過2周。同時(shí)口服甲硝唑0.4 g，2次/日，療程為1周。14例炎癥得到有效控制，腫塊消失。17例病情緩解，腫塊縮小，3月后行乳腺區(qū)段切除術(shù)。25例無痛性腫塊行乳腺腫塊連同周圍部分正常組織切除，創(chuàng)面一期縫合，術(shù)后傷口愈合。

14例膿腫形成病例中，4例膿腔直徑≤3 cm者行B超引導(dǎo)下穿刺引流出膿液，再予慶大霉素、生理鹽水反復(fù)沖洗，3～5次后病灶愈合。7例3 cm＜膿腔直徑≤5 cm者行膿腔置管引流術(shù)，經(jīng)B超定位將引流導(dǎo)管放置于膿腔最低處，每日3次慶大霉素、生理鹽水沖洗膿腔，直至引流管無引流液，B超顯示殘腔閉合，拔除引流管。3例膿腔直徑＞5 cm者行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后每日換藥，NS沖洗膿腔，凡士林紗布填塞，直至創(chuàng)面愈合。

6例瘺管形成病例均行手術(shù)治療。在急性炎癥得到控制后，瘺管分泌物減少時(shí)，行瘺管及周圍病變組織完整切除術(shù)，手術(shù)要求切除瘺管及全部病灶。

2 結(jié)果

本組92例病例根據(jù)不同臨床分期，通過分期治療方法，最終取得滿意的療效。全部病例隨訪1年，均無復(fù)發(fā)，治療結(jié)果見表1。

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎多見于30～40歲非哺乳期婦女，病因尚不明確，可能與乳頭發(fā)育不良、乳管內(nèi)脂質(zhì)分泌物積聚、乳管狹窄閉塞等原因有關(guān)。研究表明，細(xì)胞間黏附分子ICAM-1在漿細(xì)胞性乳腺炎炎癥過程中發(fā)揮著重要作用，通過漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的聚集、外滲，導(dǎo)致炎性細(xì)胞持續(xù)積聚于導(dǎo)管上皮細(xì)胞周圍［1］。Yu等［2］也通過動(dòng)物模型證實(shí)了脂質(zhì)物質(zhì)能夠?qū)е聺{細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)生。Ming等［3］認(rèn)為乳頭內(nèi)陷可能是女性漿細(xì)胞性乳腺炎的主要原因。本病的臨床過程分為3期［4］：（1)急性期，約2周，與急性乳腺炎臨床表現(xiàn)相似；（2）亞急性期，約3周，急性炎性癥狀消失，炎癥局限，出現(xiàn)乳房腫塊，組織黏連；（3）慢性期，疾病遷延不愈，乳房形成瘺管或竇道，甚至導(dǎo)致乳房變形，病程數(shù)月至數(shù)年。

表1 漿細(xì)胞性乳腺炎分期診治結(jié)果Table 1 Results of diagnosis and treatment of plasma cell mastitis in installments

由于臨床表現(xiàn)多變，筆者根據(jù)疾病的不同臨床階段采取不同的治療方法，即分期治療方法，對于提高本病的治愈率至關(guān)重要。本病的治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。單純?nèi)轭^溢液期及炎性腫塊期可予口服藥物及中醫(yī)中藥等非手術(shù)療法。馬祥君等［5］在漿細(xì)胞性乳腺炎急性期采用聯(lián)合口服地塞米松和甲硝唑，取得顯著效果。對于乳頭溢液反復(fù)發(fā)作者，亦可采取手術(shù)療法。無痛性腫塊行腺葉區(qū)段切除或腺葉象限切除，手術(shù)要求切除所有病變腺葉直至正常組織，但切除正常組織的范圍尚無定論。膿腫形成期按膿腔大小可行穿刺引流、穿刺置管引流和切開引流，術(shù)后通過沖洗、換藥和抗炎治療，直至傷口愈合。如果炎癥未得到有效控制，引流不通暢，術(shù)后傷口難以愈合，易形成瘺管。當(dāng)瘺管形成時(shí)，應(yīng)先控制炎癥，當(dāng)炎癥得到控制，瘺管分泌物減少時(shí)，可進(jìn)一步行手術(shù)治療，手術(shù)范圍要求徹底切除瘺管及所有病變組織。根據(jù)臨床分期，選擇正確的治療方案是治療的關(guān)鍵。盡管手術(shù)是漿細(xì)胞性乳腺炎治療的關(guān)鍵［6］，但是在疾病初期和急性炎癥期，可采用非手術(shù)療法。因此正確把握漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床分期，選擇相應(yīng)的治療方法，把握手術(shù)的方式、時(shí)機(jī)，是提高本病治愈率，減少復(fù)發(fā)率的重點(diǎn)。

總之，臨床上對漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病原因和病理機(jī)制尚未完全認(rèn)識，診治方法缺乏系統(tǒng)化和規(guī)范化。只有真正了解漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)生發(fā)展過程，掌握漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床分期，建立起規(guī)范化的診治方案，才能使?jié){細(xì)胞性乳腺炎的診治效果進(jìn)一步提高。

[1]Dong Y，Yu JJ，Shibahara Y，etal.Intercellular adhesion molecule 1/2 and E-selectin in Plasms cell mastitis:immunohisto chemical study of 35 cases［J］.Hum Pathol，2014，45(3):606-610.

[2]Yu JJ，Bao SL，Yu SL，etal.Mouse modle of plasma cell mastitis［J］.Transl Med，2012，19(10)：11.

[3]Ming J，Meng G，Yuan Q，etal.Clinical characteristics and surgical modality of plasma cell mastitis:analysis of 91 cases［J］.Am Surg，2013，79(1):54-60.

[4]耿翠芝，吳祥德.漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷與治療［J］.臨床外科雜志，2007，15（6）：376-377.

[5]馬祥君，汪潔，高雅軍，等.應(yīng)用地塞米松和甲硝唑治療急性期漿細(xì)胞性乳腺炎的療效觀察［J/CD］.中華乳腺病雜志，2008，2（1）：110-111.

[6]楊劍敏，王欣，張安泰，等.導(dǎo)管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的臨床鑒別與處理［J/CD］.中華乳腺病雜志，2011，5（3）：306-312.