經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療鏡像右位心合并不穩(wěn)定性心絞痛1例

劉傳斌，張孝忠

1 臨床資料

患者男性，55歲，因“反復(fù)胸痛2月”于2009年6月25日入院，患者入院前2月勞累后突感胸骨中下段悶痛不適，伴頭暈、出汗，持續(xù)約30 min，休息后自行緩解。此后上述癥狀每天均有發(fā)作，性質(zhì)同前，伴隨癥狀無改變，誘發(fā)因素不明確，休息、勞累時(shí)均有發(fā)作。既往吸煙史30年，20支/日。入院體檢：一般情況可，血壓128/68 mmHg，心尖搏動(dòng)位于第5肋間右鎖骨中線內(nèi)0.5 cm處，心濁音界位于右側(cè)胸腔，心率72 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，余無特殊異常。心電圖示：右位心，ST-T缺血性改變。超聲心動(dòng)圖檢查：心臟位于胸腔右側(cè)，心尖在右胸腔，心尖向右，心臟的軸線位向右，心房反位，心室左袢，大動(dòng)脈與心室連接正常，左室舒張功能減低。腹部超聲：肝、膽、胰、脾反位。頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣軟斑形成。X線胸片：心影位于右側(cè)，心尖部指向右下方；胃泡、肝臟位于左側(cè)。初步診斷：①冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛；②內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；③鏡像右位心。6月30日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，見左冠狀動(dòng)脈主干（LM）末段斑塊，前降支（LAD）開口及近段狹窄90%，回旋支（LCX）開口及近段狹窄60%（圖1），行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。將6F JL4.0 Guiding前端經(jīng)右竇置于左冠脈開口，沿Guiding置入保護(hù)導(dǎo)絲分別保護(hù)LAD和LCX，并在LAD病變部位置入3.5×18 mm支架1枚，復(fù)查造影示：LAD狹窄消除，LCX開口處及近段狹窄80%（圖2）。遂對(duì)分叉病變行球囊對(duì)吻擴(kuò)張（圖3），復(fù)查造影示：LAD殘余狹窄0%，LCX病變部位殘余狹窄30%（圖4），結(jié)束手術(shù)。術(shù)后隨訪4年，無心絞痛發(fā)作。

2 討論

右位心是心臟在胸腔的位置移至右側(cè)的總稱，一般可分為3型[1]：①真正右位心：心臟在胸腔的右側(cè)，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像，亦稱為鏡像右位心。常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，但亦可不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；②右旋心：心臟位于右胸，心尖雖指向右側(cè)但各心腔間的關(guān)系未形成鏡像倒轉(zhuǎn)，為心臟移位并旋轉(zhuǎn)所致，亦稱為假性右位心。常合并有糾正型大血管轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈瓣狹窄和心室或心房間隔缺損；③心臟右移：由于肺、胸膜或膈的病變而使心臟移位于右胸。右位心是一種罕見的無分流先天性心血管疾病，大約每10 000個(gè)新生兒中出現(xiàn)1例[2]。由于右位心較罕見，鏡像右位心合并冠心病行PCI治療的患者較少，個(gè)案報(bào)道亦少。該患者為鏡像右位心合并不穩(wěn)定心絞痛，造影顯示為分叉病變，對(duì)其行PCI治療，在國內(nèi)報(bào)道較少。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影（左前斜位29°并足位27°，示LAD及LCX病變）

圖2 冠狀動(dòng)脈造影（LAD支架置入術(shù)后，示LAD狹窄消除，LCX開口處及近段狹窄80%）

圖3 冠狀動(dòng)脈造影（對(duì)分叉處病變行球囊對(duì)吻擴(kuò)張）

圖4 冠狀動(dòng)脈造影（介入治療操作成功后）

鏡像右位心患者降主動(dòng)脈、左、右冠狀動(dòng)脈的走行在X線透視影像下為正常左位心反向體位投照時(shí)的鏡像圖，因此，在選擇投照體位時(shí)，左前斜位應(yīng)改為右前斜位，反之亦然。本例發(fā)現(xiàn)左前斜位29°并足位27°能較好的觀察鏡像右位心LAD、LCX起始部和體部的病變。鏡像右位心患者的左竇對(duì)應(yīng)右冠開口，右竇對(duì)應(yīng)左冠開口且右位心易合并其他心臟畸形、血管開口和走行變異，因此，右位心的PCI操作有一定難度，要求術(shù)者技術(shù)熟練，并有豐富的X線影像學(xué)知識(shí)。

[1]陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第13版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1572.

[2]Elbasheer E,Habib A,Salam A. Primary Angioplasty and Later Elective Multivessel Stenting in a Patient with Dextrocardia: A Case Report and Literature Review[J]. J Invasive Cardiol,2010,22(7):E125-8.