Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)對超重2型糖尿病患者的療效以及心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響

曾莎莎，黃驥，佘強(qiáng)，廖涌，郭渝明

目前糖尿病正在全球范圍內(nèi)蔓延，患病人數(shù)逐年遞增，已經(jīng)嚴(yán)重威脅人類健康。傳統(tǒng)糖尿病治療方法主要包括控制飲食、增加運(yùn)動、生活方式干預(yù)、口服降糖藥物及注射胰島素等，在上述方法無法滿意控制血糖的前提下，代謝手術(shù)成為了一個(gè)新選擇[1]。代謝手術(shù)分為容量限制型、吸收不良型和混合型，Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass，RYGB）屬于混合型，是目前運(yùn)用最為廣泛的代謝手術(shù)術(shù)式。與吸收不良型手術(shù)相比，兩者減肥程度相當(dāng)[2]，而RYGB不會引起嚴(yán)重的吸收不良[3]；與限制型手術(shù)相比，RYGB可以引起高達(dá)50%的額外體重減少率（excess weight loss ，EWL）[4]，優(yōu)于單純的容量限制型手術(shù)[2]。因此從20世紀(jì)90年代至今，該術(shù)式一直為肥胖外科及糖尿病外科的醫(yī)生所青睞。并且我國的專家也推薦RYGB作為代謝手術(shù)的首選術(shù)式[5]。在國內(nèi)外針對RYGB治療肥胖合并2型糖尿病的一些研究中，其效果已獲得肯定。而針對正常體重或超重的2型糖尿病患者進(jìn)行的研究并不多。

本研究主要利用武警重慶總隊(duì)醫(yī)院相關(guān)患者的資料，按照我國成人超重及肥胖分級標(biāo)準(zhǔn)，將超重的人群，即體重指數(shù)（BMI）介于24～27.9 kg/m2的2型糖尿病患者納入研究范疇，以評估RYGB對于我國超重而非肥胖的2型糖尿病患者的療效及對患者相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象連續(xù)入選2011年3月至2012年3月期間于武警重慶總隊(duì)醫(yī)院行RYGB的超重的2型糖尿病患者，共57例。其中男性34例，女性23例；年齡32～59歲，平均年齡（48±7.6）歲。BMI（24～27.9）kg/m2，平均（25.81±1.34）kg／m2；術(shù)前已確診糖尿病病史1～10年，平均4.07年。其中有30例患者同時(shí)合并原發(fā)性高血壓（包括既往診斷及本次入院初診的病例），均符合2005年《中國高血壓防治指南》和1999年WHO/ISH指南中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并排除繼發(fā)性高血壓可能。根據(jù)是否合并高血壓分為高血壓組和正常組。30例高血壓患者再根據(jù)具體血壓值分為1級、2級和3級高血壓組[收縮壓140～159 mmHg和（或）舒張壓90～99 mmHg為1級高血壓；收縮壓160～179 mmHg和（或）舒張壓100～109 mmHg為2級高血壓；收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg為3級高血壓]。所有患者均無手術(shù)禁忌證，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳或不能耐受，自愿接受RYGB，手術(shù)前均經(jīng)武警重慶總隊(duì)醫(yī)院糖尿病外科和內(nèi)分泌科聯(lián)合會診并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO 的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1 mmol/ L；②BMI 24～27.9 kg/m2；③年齡18～60歲；④糖尿病病程不超過10年；⑤C肽水平≥0.3 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：血清中的谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）和胰島素自身抗體（IAA）陽性的自身免疫性糖尿病患者。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1相關(guān)指標(biāo)檢測分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月記錄患者身高、體重，BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2。采清晨空腹靜脈血測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（ApoA1）和載脂蛋白B（ApoB）水平，并計(jì)算ApoA1/ApoB的比值。使用BioRadVariantⅡ糖化血紅蛋白儀（美國）檢測全血HbAlc含量。使用日立7180型全自動生化分析儀測定血清中TG、TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1和ApoB含量，測定試劑由四川邁克生物科技股份有限公司提供。行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），所有患者禁食8～10 h，于清晨空腹抽取靜脈血，之后進(jìn)食75g葡萄糖，分別在進(jìn)食后30 min、60 min、120 min、180 min抽取靜脈血，使用日立7180型全自動生化分析（日本）儀檢測靜脈血漿葡萄糖，試劑由四川邁克生物科技股份有限公司提供，并記錄FPG與2 hPG結(jié)果。

1.2.2整體療效評定根據(jù)我國專家指導(dǎo)意見推薦的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床完全緩解：無論術(shù)前采用何種方式治療糖尿病，術(shù)后不再需要內(nèi)科干預(yù)措施，可以長期將血糖保持在正常水平（隨機(jī)血糖＜11.1 mmol/L、FPG＜7.0 mmol/L、OGTT試驗(yàn)2hPG＜11.1mmol/L、HbA1c＜6.5%）；②臨床部分緩解：術(shù)前需要使用胰島素才能控制血糖，而術(shù)后僅口服降糖藥物即可將血糖控制至正常水平；或術(shù)前需要口服降糖藥物才能控制血糖，而術(shù)后降糖藥物減量亦可將血糖控制至上述水平；③無效：患者術(shù)后的藥物治療方案、血糖、HbA1c與術(shù)前相比無明顯變化[5]。

1.2.3心血管風(fēng)險(xiǎn)評估根據(jù)患者的年齡和血壓、BMI、血脂的測定值，以及是否合并吸煙、糖尿病，分別使用中國缺血性心血管疾病（ICVD）危險(xiǎn)評估模型和Framingham危險(xiǎn)評估模型計(jì)算未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 11. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（s）表示，術(shù)前與術(shù)后資料比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RYGB手術(shù)情況所有患者均開腹行RYGB手術(shù)，開腹后適當(dāng)游離胃大、小彎，距賁門約4～5 cm處用一次性直線閉合器將胃橫向閉合，殘胃容量約150～400 ml；于Treitz韌帶以下相應(yīng)距離切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃行側(cè)側(cè)吻合，近端空腸與回腸行側(cè)側(cè)吻合。手術(shù)時(shí)間70～120 min，術(shù)中出血100～300 ml。

2.2 RYGB術(shù)前、后血糖和糖化血紅蛋白水平比較術(shù)后6個(gè)月，患者FPG從（8.27±2.46）mmol/L降至（6.92±1.26）mmol/L，2hPG從（17.71±3.48）mmol/L降至（11.09±2.07）mmol/L，HbA1c從（9.09±2.62）%降至（6.71±0.95）%，較術(shù)前明顯下降（P＜0.01）（表1）。按照我國專家指導(dǎo)意見推薦的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后有39例患者達(dá)到臨床完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，治愈率68.42%；有17例患者達(dá)到臨床部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，有1例患者無效，總體有效率為98.25%。

2.3 RYGB術(shù)前、后血脂及脂蛋白變化情況術(shù)后6個(gè)月，患者TG、TC和LDL-C水平與手術(shù)前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HDL-C、ApoA1/ApoB術(shù)前、術(shù)后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.4 RYGB術(shù)前、后BMI及血壓的變化情況患者術(shù)前平均BMI為（25.81±1.34）kg/m2，術(shù)后6個(gè)月平均BMI為（23.07±2.03）kg/m2，術(shù)后BMI明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。術(shù)后6個(gè)月，患者收縮壓、舒張壓較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01，表1）。

高血壓組患者RYGB術(shù)后的收縮壓、舒張壓與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血壓正常組患者術(shù)前、術(shù)后的收縮壓及舒張壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（表2）。術(shù)后6個(gè)月，30例高血壓患者中有19例患者血壓降至140/90 mmHg以下，治愈率達(dá)到63.33%，部分患者在住院期間血壓即恢復(fù)正常；有7例患者術(shù)后降壓藥減量亦可將血壓控制至正常水平，有4例患者降壓藥服用量與術(shù)前相比無明顯變化。

表1 手術(shù)前后血糖、血壓、血脂水平比較（n=57）

表2 手術(shù)前后高血壓組與正常血壓組患者血壓變化（mmHg）

不同分級的高血壓患者RYGB術(shù)后收縮壓、舒張壓較術(shù)前均明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中3級高血壓患者術(shù)后血壓下降幅度最大，術(shù)后收縮壓平均下降44.66 mmHg，舒張壓平均下降22.66 mmHg（表3）。

表3 不同級別高血壓患者手術(shù)前后血壓變化（mmHg）

2.5 RYGB術(shù)后6月時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估無論是我國的ICVD危險(xiǎn)評估模型還是國外的Framingham危險(xiǎn)評估模型，患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)評估未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn)較術(shù)前明顯下降（表4）。

2.6 RYGB術(shù)后并發(fā)癥57例患者中，術(shù)后有9例出現(xiàn)胃排空障礙，有2例出現(xiàn)吻合口潰瘍，有2例出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。無死亡病例及其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪期間無嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。

3 討論

目前代謝手術(shù)的研究對象多為肥胖患者，但是亞洲人肥胖發(fā)生率較低，有研究發(fā)現(xiàn)，高加索人中糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2，而我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25 kg/m2左右[6]，在相同的BMI水平，亞洲人與高加索人相比，其脂肪含量（尤其是內(nèi)臟脂肪）更高，更易罹患心血管疾病和糖尿病[7]。因此，照搬國外的經(jīng)驗(yàn)并不完全適合我國的實(shí)際情況。對于BMI≥28 kg/m2的2型糖尿病患者行代謝手術(shù)，相關(guān)專家分別做出了推薦[8,9]。但針對BMI＜28 kg/m2的患者行RYGB尚無明確指南推薦。因此，本研究將超重而非肥胖的人群（即BMI 24～27.9 kg/m2）納入研究范疇，評估Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（RYGB）對其療效及對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果表明，我國超重的2型糖尿病患者行RYGB同樣是安全、有效的，術(shù)后6個(gè)月68.42%的患者糖尿病完全緩解，98.25%的患者糖尿病得到改善，血壓、TG、TC、LDL-C水平較術(shù)前明顯下降。其中術(shù)前合并原發(fā)性高血壓的30例患者中，63.33%的患者術(shù)后血壓降至正常，86.67%的患者高血壓得到改善，并且高血壓3級患者的術(shù)后血壓下降幅度較高血壓1、2級患者更加明顯。

表4 手術(shù)前后10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評估情況（n=57）

一項(xiàng)薈萃分析顯示，肥胖的2型糖尿病患者RYGB術(shù)后平均體重減輕38.5 kg，EWL減少55.9%[10]。如果超重患者體重下降程度也與其相同，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。在臺北地區(qū)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)[11]，不同BMI的2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后其BMI下降幅度不同，術(shù)前BMI越高，則術(shù)后BMI下降程度越大；反之亦然。本研究中患者術(shù)后平均體重減輕5.47 kg，術(shù)后最低BMI為18.4 kg/m2，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良病例出現(xiàn)。

RYGB改善血糖、血壓、血脂的機(jī)制尚不明確，手術(shù)引起患者胃容量縮小、腸道吸收不良，以及術(shù)后體重下降發(fā)揮了一定作用，而RYGB術(shù)后相關(guān)激素水平的改變，如胃促生長素、胰高血糖樣肽-1（GLP-1）、抑胃肽（GIP）、酪酪肽（PYY）等發(fā)揮更為重要的作用[12-20]。目前RYGB的開展以腹腔鏡手術(shù)為主，而本研究屬于回顧性研究，納入的所有病例均采用的開腹RYGB，但有研究顯示這兩種方法的糖尿病緩解率并無明顯差異[21]。

糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，與正常人比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍，未來10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20%[22]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，RYGB可用以治療2型糖尿病，安全且效果顯著，并能有效改善高血壓、高血脂等合并癥，降低全因死亡率[23-26]。目前用以評估心血管風(fēng)險(xiǎn)的工具很多，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評估模型在全球范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛，但該模型存在高估我國人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的可能[27]；中國ICVD危險(xiǎn)評估模型由國家“十五”攻關(guān)“冠心病、卒中綜合危險(xiǎn)度評估及干預(yù)方案的研究”課題組共同建立，是適合我國人群的缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評估方法和簡易評估工具[28]。本研究分別選用中國ICVD危險(xiǎn)評估模型和Framingham危險(xiǎn)評估模型對入選患者術(shù)前、術(shù)后心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者術(shù)后血糖、血壓、血脂的改善，未來10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。

綜上所述，對于超重的2型糖尿病患者，RYGB可以有效改善血糖、血壓、血脂，并能降低未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn)，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于本研究是回顧性研究，能提供的數(shù)據(jù)有限，有待更進(jìn)一步的研究以提供更全面的報(bào)道。

[1]Rubino F,Schauer PR,Kaplan LM,et al. Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms of action[J]. Annu Rev Med,2010,61:393-411.

[2]Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA,2004,292(14):1724-37.

[3]MacLean LD,Rhode BM,Nohr CW. Long- or short-limb gastric bypass[J]? J Gastrointest Surg,2001,5(5):525-30.

[4]Ochner CN,Gibson C,Shanik M,et al. Changes in neurohormonal gut peptides following bariatric surgery[J]. Int J Obes,2011,35(2):153-66.

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組,中國醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組,等. 中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（2010）[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2011,31(1):54-8.

[6]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2010)[J]. 中國糖尿病雜志,2012,20(1):1-36.

[7]Wen CP,David Cheng TY,Tsai SP,et al. Are Asians at greater mortality risks for being overweight than Caucasians? Redefining obesity for Asians[J]. Public Health Nutr,2009,12(4):497-506.

[8]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 手術(shù)治療糖尿病專家共識[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2011,31(5):367-70.

[9]Rubino F,Kaplan LM,Schauer PR,et al. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus[J]. Ann Surg,2010,25l(3):399-405.

[10]Buchwald H,Estok R,Fahrbach K,et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery:systematic review and meta-analysis[J]. Am J Med,2009,122(3):248-56.

[11]Lee WJ,Wang W,Lee YC,et al. Effect of Laparoscopic Mini-Gastric Bypass for Type 2 Diabetes Mellitus: Comparison of BMI＞35 and ＜35 kg/m2[J]. J Gastrointest Surg,2008,12(5):945-52.

[12]Korner J,Inabnet W,Febres G,et al. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Rouxen-Y gastric bypass[J]. Int J Obes (Lond),2009,33(7):786-95.

[13]Ybarra J,Bobbioni-Harsch E,Chassot G,et al. Persistent correlation of ghrelin plasma levels with body mass index both in stable weight conditions and during gastric-bypass-induced weight loss[J]. Obes Surg,2009,19(3):327-31.

[14]Korner J,Inabnet W,Febres G,et al. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Rouxen-Y gastric bypass[J]. Int J Obes (Lond), 2009,33(7):786-95.

[15]Bose M,Machineni S,Olivan B,et al. Superior appetite hormone profile after equivalent weight loss by gastric bypass compared to gastric banding[J]. Obesity (Sliver Spring), 2010,18(6):1085-91.

[16]Laferrere B,Teixeira J,McGinty J,et al. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes[J]. J Clin Endocrinol Metab,2008,93(7):2479-85.

[17]Morinigo R,Moizé V,Musri M,et al. Glucagon-like peptide-1, peptide YY, hunger, and satiety after gastric bypass surgery in morbidly obese subjects[J]. J Clin Endocrinol Metab,2006,91(5):1735-40.

[18]Salinari S,Bertuzzi A,Guidone C,et al. Insulin sensitivity and secretion changes after gastric bypass in normotolerant and diabetic obese subjects[J]. Ann Surg.,2013,257(3):462-8.

[19]J?rgensen NB,Jacobsen SH,Dirksen C,et al. Acute and long-term effects of Roux-en-Y gastric bypass on glucose metabolism in subjects with Type 2 diabetes and normal glucose tolerance[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab,2012,303(1):E122-31.

[20]le Roux CW,Welbourn R,Werling M,et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass[J]. Ann Surg,2007,246(5):780-5.

[21]Arterburn DE,Bogart A,Sherwood NE,et al. A multisite study of longterm remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass[J]. Obes Surg,2013,23(1):93-102.

[22]楊長衛(wèi),馬鵬飛,張建祥. 二甲雙胍對2型糖尿病大血管病變的防治研究進(jìn)展[J]. 臨床誤診誤治,2014,27(1):107-11

[23]Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis[J]. JAMA,2004,292(14):1724-37.

[24]Sj?str?m L,Lindroos AK,Peltonen M,et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J]. N Engl J Med,2004,351(26):2683-93.

[25]Sj?str?m L,Narbro K,Sjostrom CD,et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects[J]. N Engl J Med,2007,357(8):741-52.

[26]Adams TD,Gress RE,Smith SC,et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery[J]. N Engl JMed,2007,357(8):753-61.

[27]劉靜,趙冬,王薇,等. 中國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究與美國弗萊明翰心臟研究結(jié)果的比較[J]. 中華心血管病雜志,2004,32(2):167-72.

[28]國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評估及干預(yù)方案的研究”課題組. 國人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究[J]. 中華心血管病雜志,2003,31(12):893-901.