張兆元教授腎炎血尿辨治舉隅

豆小妮+張兆元

[摘要] 腎小球腎炎為臨床常見(jiàn)病、多見(jiàn)病。血尿是其主要癥狀之一，常反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈。目前西醫(yī)尚無(wú)有效的治療方法。吾師張兆元基于經(jīng)方中“下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室……隨其實(shí)而瀉之”，熱迫血溢，不循常道所致，以降火、 清熱、利濕為基本原則，若病癥遷延日久，氣陰兩虛，隨證加減。治療上用藥平和，辨證與辨病相結(jié)合，總結(jié)出一套有效的治療腎炎血尿的辨治方法。

[關(guān)鍵詞] 腎小球腎炎；血尿；辨證五法；張兆元

[中圖分類號(hào)] R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（c）-0119-03

Professor Zhang Zhao-yuan nephritis treatment for corner

DOU Xiao-ni1 ZHANG Zhao-yuan2

1.Department of Traditional Chinese Medicine，Shijingshan Hospital of Beijing City；Shijingshan Teaching Hospital of the Capital Medical University in Beijing City，Beijing 100043，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，the Sixth Hospital of Beijing City，Beijing 100007，China

[Abstract] Glomerulonephritis is the clinical common disease，hematuria is one of the main symptoms，which is often recurrent，refractory protracted illness.Western medicine is no effective treatment currently.Zhang Zhao-yuan of my teacher was based on "delirium of blood，this is the heat into the blood chamber ...... with reduction for excess syndrome" hot forced blood spill，and blood does not follow the normal road，to send fire，heat，dampness as the basic principle.If symptoms is protracted，which leads to deficiency of Qi and Yin，modification according to symptoms.Peace on drug therapy，a combination of differentiation with disease，summed up a set of effective methods to treated nephritis treatment.

[Key words] Glomerulonephritis；Hematuria；Dialectical five law；Zhang Zhao-yuan

腎小球腎炎血尿是多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，病情纏綿難愈，如失治誤治，日久亦可發(fā)展成慢性腎功能不全。因此，重視血尿的治療，對(duì)于延緩病情的進(jìn)展乃至疾病的康復(fù)至關(guān)重要[1-2]。目前西醫(yī)尚無(wú)有效的治療方法。張兆元教授從事中醫(yī)臨床工作20余載，尤其善長(zhǎng)腎臟疾病的診治?，F(xiàn)將吾師治療腎小球腎炎血尿之學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 血尿急發(fā)，八正散清熱利水加減為宜

急性腎小球腎炎、IgA腎病、過(guò)敏性紫癜腎炎等因感染等誘因而出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證候，癥見(jiàn)血尿鮮紅或尿黃赤，尿常規(guī)檢測(cè)有大量紅細(xì)胞，伴有五心煩熱，口舌生瘡，咽干口燥，咽痛，或伴眼瞼、顏面及雙下肢水腫，腰酸痛，舌質(zhì)紅，苔白干，脈滑數(shù)[3]。方用八正散加減。藥用：萹蓄、瞿麥、大黃、白花蛇舌草、地黃、小薊、車前子、甘草。

本方臨床還適用于泌尿系感染屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦者，證見(jiàn)小便短澀，點(diǎn)滴而下，色赤或黃赤，腰痛，小腹脹或下墜；尿檢白細(xì)胞增多，有膿細(xì)胞；肉眼血尿，或鏡下血尿。屬中醫(yī)熱淋、血淋等證。萹蓄、瞿麥、車前子、滑石皆具有清熱利水通淋之作用；白茅根、生地黃、小薊清熱涼血止血；邪熱侵入腎與膀胱，傷及血絡(luò)則出現(xiàn)血尿，熱邪蘊(yùn)結(jié)則白細(xì)胞增多，可在方中加入清熱解毒之金銀花、白花蛇舌草、蒲公英等。大黃為苦寒瀉下藥，在本方中取其清熱解毒，開(kāi)瘀利水通淋之功效，宜小量，一般用量5～10 g，多用則瀉下，少量用時(shí)開(kāi)瘀通淋止痛，對(duì)小便澀痛具有卓效，故為方中不可缺少之藥。

病案1：張某某，男，20歲，2012年6月8日初診。

患者于10余天前感冒，發(fā)熱咽痛，2 d前出現(xiàn)肉眼血尿，尿血鮮紅，如洗肉水樣，伴口唇皰疹，咽痛咽干，腰酸腰痛，心煩身熱，小腹不適，尿蛋白（+++），紅細(xì)胞滿視野，腎功能、肝功能、血脂水平均正常，血常規(guī)白細(xì)胞1.11×109/L，咽充血，兩側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。診斷：急性腎小球腎炎，中醫(yī)辨證為下焦?jié)駸嶙C。以前方加金銀花30 g，連翹30 g，白茅根30 g，水煎服，2次/d。服前方3劑，肉眼血尿消失，尿轉(zhuǎn)黃赤，咽痛及身熱均減輕，尿蛋白（++），紅細(xì)胞>50個(gè)/HP，繼服上方7劑，除腰酸腰痛外，余癥基本消失，舌質(zhì)仍紅，脈滑無(wú)數(shù)象，尿蛋白（±），紅細(xì)胞30～40個(gè)/HP。改為清熱涼血之劑治療2周后，尿蛋白消失，紅細(xì)胞5～10個(gè)/HP，繼以益氣養(yǎng)陰清熱利濕之劑調(diào)理月余，尿轉(zhuǎn)正常，諸癥消失。隨訪半年，已病愈上學(xué)。

2 瘀熱結(jié)于下焦，桃黃止血湯效佳

急性腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、IgA腎病等癥見(jiàn)尿血色紫，或尿如醬油色，或鏡下血尿，排尿澀痛不暢，小腹脹滿，腰痛，便秘，手足心熱，或兼咽痛，扁桃體紅腫，舌暗紅或舌尖紅少津，苔白燥，脈滑數(shù)有力[4-5]。辨證多為熱壅下焦，郁熱結(jié)滯，血不歸經(jīng)，方用桃黃止血湯。藥用：大黃8 g，桃仁20 g，小薊30 g，白茅根30 g，地黃20 g，側(cè)柏葉20 g，梔子10 g，蒲黃15 g，桂枝10 g。

本方乃根據(jù)桃核承氣湯加減而成，桃仁活血潤(rùn)燥，大黃瀉熱結(jié)，二藥配伍瀉熱開(kāi)結(jié)，熱除則血止；桂枝溫通以防寒凝，小薊、側(cè)柏葉、白茅根、地黃、梔子諸藥涼血清熱止血，合而為清熱止血之有效方劑。本方還適用于泌尿系感染，尿急尿頻，身熱，小便澀痛灼熱，大便秘，小腹脹滿，肉眼血尿色鮮紅，或兼夾有血塊，或鏡下血尿者。

病案2：王某某，男，13歲，2012年7月初診。

1月前發(fā)現(xiàn)尿液混濁色赤，尿色異常，在附近醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示：尿蛋白（++），紅細(xì)胞充滿，初步診斷為“急性腎小球腎炎”，用抗生素治療半月余，尿中紅細(xì)胞有時(shí)滿視野，有時(shí)15～20個(gè)/HP，來(lái)診時(shí)尿色黃赤，小腹脹悶不舒，大便秘結(jié)，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔白少津，脈滑數(shù)。辨證為瘀熱阻于下焦之尿血證，以泄熱逐瘀，涼血止血法治療，處方：桃仁15 g，大黃5 g，地黃20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，貫眾20 g，黃芩10 g，茜草20 g，甘草10 g，地榆炭20 g，7劑水煎服，1劑/d。二診：服上方后，尿檢紅細(xì)胞5～10個(gè)/HP，尿蛋白（+），尿色轉(zhuǎn)淡，大便通暢，1次/d，小腹脹滿減輕，仍有手足心熱，舌質(zhì)紅苔白，脈滑稍數(shù)，上方繼服14劑。三診：尿檢紅細(xì)胞1～3個(gè)/HP，尿蛋白（-），舌尖紅，苔白少津，改用益氣養(yǎng)陰清熱方以鞏固療效，連服10余劑，諸癥消失，尿檢皆陰性而告愈。隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。

3 氣陰兩虛，用清熱益氣攝血養(yǎng)陰之劑

慢性腎小球腎炎以血尿?yàn)橹髡?、IgA腎病反復(fù)出現(xiàn)血尿遷延不愈者、過(guò)敏性紫癜腎炎以血尿?yàn)橹髡?，辨證重點(diǎn)在于血尿遷延不愈，氣短心悸，周身乏力，腰酸膝軟，咽干口燥手足心熱，舌淡，脈沉數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力[5]，屬氣陰兩虛之證，用自擬益氣攝血養(yǎng)陰合劑。處方：側(cè)柏炭20 g，阿膠15 g，大黃炭10 g，蒲黃炭15 g，熟地25 g，地黃25 g，黨參20 g，黃芪30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，小薊30 g，水煎服。方中黃芪補(bǔ)氣、二地、阿膠滋陰益氣以固攝，諸炭止血標(biāo)本兼顧，此時(shí)見(jiàn)血止血?jiǎng)t難使血止，必以補(bǔ)氣滋陰從本論治，方能達(dá)到固攝止血之效，當(dāng)然諸炭類止血相輔相成亦不可忽略，中藥方劑之配伍，有主有輔，君臣佐使，非單味藥可以解決，張教授以此方治療血尿日久不愈?？色@良效。

病案3：秦某，女，15歲，學(xué)生。

患者在某醫(yī)院兒科住院，據(jù)家屬代述發(fā)病1年余，起初腹痛、吐血、腹脹滿，經(jīng)治療血止，隨后出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)用激素及止血藥，已無(wú)肉眼血尿，但鏡下血尿反復(fù)出現(xiàn)不止，眼瞼水腫，面色晄白，腰痛乏力，尿沉渣紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白（++），脈弦滑，舌質(zhì)淡紅，曾用清熱止血中藥及西藥免疫抑制劑效果不明顯，頑固血尿不止，考慮血尿日久傷陰耗氣，氣陰兩虛，不能固攝，當(dāng)為此病之本，邪熱擾血為標(biāo)，應(yīng)標(biāo)本兼顧，以益氣滋陰固攝為主，輔以清熱止血之劑。處方：黨參25 g，黃芪30 g，阿膠15 g（烊化），熟地25 g，生地20 g，側(cè)柏炭20 g，大黃炭10 g，白茅根50 g，蒲黃炭15 g，旱蓮草20 g，小薊30 g，7劑水煎服，2次/d。本方服用7劑后血尿明顯減輕，繼續(xù)服用，中間又有2次尿紅細(xì)胞滿視野，囑其堅(jiān)持服藥治療3個(gè)月，尿中紅細(xì)胞2～個(gè)/HP或（-），后隨訪已痊愈。

4 陰虛內(nèi)熱，滋陰降火知柏地黃丸加味治之

慢性腎炎血尿、蛋白尿日久不愈，IgA腎病、過(guò)敏性紫癜腎炎血尿反復(fù)出現(xiàn)，癥見(jiàn)神疲乏力，腰痛，手足心熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，氣短心悸，尿黃赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉數(shù)[6-9]。辨證屬陰虛內(nèi)熱，氣虛固攝無(wú)力，用知柏地黃湯加參芪等補(bǔ)腎滋陰益氣固攝。藥物組成：熟地20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，知母10 g，龜板20 g，黃柏10 g，地骨皮15 g，女貞子20 g，旱蓮草15 g，黨參30 g，黃芪20 g，甘草15 g，水煎服。

方中以知柏地黃湯加參芪為主，前者滋腎陰降相火，后者益氣固攝，蛋白尿?qū)儆谒染?，補(bǔ)腎益氣固攝既可治陰虛火旺之血尿，又可治氣虛不攝之蛋白尿，是雙重作用，加龜板與知母、黃柏配伍，尤能增強(qiáng)滋陰降火之功，對(duì)于陰虛火旺，腎失封藏之血尿尤為適宜；女貞子、旱蓮草為二至丸，與地骨皮皆為滋陰降火之品，組于一方其效彌彰。

病案4：張某某，女，56歲，2011年10月初診。

慢性腎炎1年余，尿蛋白（++～+++），紅細(xì)胞滿視野，隱血（+++），曾用西醫(yī)及清熱止血藥治療效果不理想，經(jīng)介紹求于張老，癥見(jiàn)短氣，全身乏力，下肢無(wú)力，腰酸痛，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)稍數(shù)，辨證為腎陰虛，氣虛無(wú)力固攝之證，宜益氣補(bǔ)腎固攝。處方：熟地20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，知母10 g，黃芪20 g，黃柏10 g，黨參30 g，龜板20 g，側(cè)柏炭20 g，地骨皮15 g，女貞子20 g，旱蓮草15 g，水煎服，2次/d。患者前后共服28劑，全身乏力、腰酸膝軟等癥明顯緩減，尿檢示：紅細(xì)胞2～3/HP，隱血（-），蛋白尿（±），脈沉滑，舌轉(zhuǎn)潤(rùn)，諸癥緩解。

5 陰虧火動(dòng)迫血妄行，滋陰涼血輔以收斂

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎以血尿?yàn)橹髡?，或慢性前列腺炎、乳糜尿等，癥見(jiàn)頭昏，腰酸，倦怠乏力，五心煩熱，或尿色乳白混濁，尿澀痛時(shí)作時(shí)止，肉眼血尿或鏡下血尿，舌紅苔白少津，脈細(xì)數(shù)[10-11]。辨證屬腎陰虧虛，相火妄動(dòng)，血不循經(jīng)而外溢所致；或因房勞以致陰虛火動(dòng)營(yíng)血妄動(dòng)，總屬于泌尿系疾病，前列腺、精囊、子宮等疾病。但凡屬腎陰虧耗相火妄動(dòng)者，皆可用此方收異病同治之效。藥用：生地20 g，熟地20 g，阿膠15 g，山藥20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，白芍15 g，茜草20 g，海螵蛸20 g，白頭翁15 g，龜板20 g，金櫻子15 g，水煎服。方中二地、阿膠、龜板、生山藥滋補(bǔ)腎陰，芍藥養(yǎng)血斂陰，白頭翁清熱涼血，味苦而澀，涼血中兼有固澀之功，海螵蛸味澀收斂止血，茜草根性寒涼血止血，金櫻子龍骨、牡蠣收斂固澀。全方作用以滋陰補(bǔ)腎為主，輔以清熱止血收斂固澀之品，適用于上述疾病血尿日久不止之證，用之多能收效。

病案5：賈某，女，39歲，2013年4月初診。

乳糜尿3年，小便混濁如米泔水，夾有黏稠血絲，有時(shí)尿道澀痛，久治不愈反復(fù)發(fā)作，近半年加重，有時(shí)出現(xiàn)尿蛋白（+++），隱血（+++），同時(shí)倦怠煩熱，頭昏腰酸，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)，尿蛋白（++～+++），紅細(xì)胞滿視野。此屬腎陰虧損，陰虛內(nèi)熱，精血不能固攝，于本方加大小薊各20 g，服14劑，尿色轉(zhuǎn)清，尿檢蛋白（++），紅細(xì)胞10～15個(gè)/Hp，再以上方加仙鶴草30 g，服藥25劑，尿蛋白（+），紅細(xì)胞1～2個(gè)/Hp，繼以上方調(diào)治而愈。

本例患者診斷為慢性腎小球腎炎兼乳糜尿，辨證為腎陰虧損，濕熱夾血下注失于固攝，用本方滋陰補(bǔ)腎固澀，清熱涼血化濕濁而奏效。方從張錫純理血湯化裁，原方治血淋及溺血證之屬于熱者，用之慢性腎炎乳糜血尿效果好。

綜上所述，中醫(yī)藥在腎小球腎炎血尿治療上已經(jīng)取得了較好的效果，尤其在改善臨床癥狀上更具有突出優(yōu)勢(shì)，各個(gè)醫(yī)家對(duì)血尿的認(rèn)識(shí)都有著自己獨(dú)到的見(jiàn)解，可謂百家爭(zhēng)鳴[12]。新理論的提出，更有效方藥的總結(jié)及應(yīng)用，都給腎小球腎炎患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也為中醫(yī)藥的發(fā)展開(kāi)辟了道路，今后我們更應(yīng)再接再勵(lì)，深入研究經(jīng)典，結(jié)合現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)出更為有效的治療方劑和方法。

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（收稿日期：2014-07-25 本文編輯：祁海文）