硬膜外阻滯對(duì)老年胃癌全身麻醉下根治術(shù)后患者認(rèn)知的影響

劉聚堂

[摘要] 目的 探討硬膜外阻滯對(duì)老年胃癌患者全麻下根治術(shù)后認(rèn)知的影響。 方法 選取2011年7月～2013年8月在本院擇期行全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者72例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例，兩組均采取麻醉誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺置管術(shù)，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法相同，試驗(yàn)組于切皮前30 min將0.25%羅哌卡因和0.04 mg/ml布托啡諾10 ml進(jìn)行硬膜外腔注射，術(shù)后均進(jìn)行PCEA。記錄兩組患者的手術(shù)一般情況，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)血清中S-100β蛋白濃度情況進(jìn)行檢測(cè)；利用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后72 h兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。 結(jié)果 與T0相比，兩組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組T3和T4的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率為27.8%，低于對(duì)照組的52.8%（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)可有效降低對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 老年胃癌；全麻下根治術(shù)；硬膜外阻滯；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（c）-0090-03

Impact of epidural anesthesia on cognition of elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection

LIU Ju-tang

Department of Anesthesia，Central Hospital of Xinxiang City in Henan Province，Xinxiang 453000，China

[Abstract] Objective To discuss impact of epidural anesthesia on cognition of elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection. Methods 72 elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection from July 2011 to August 2013 in our hospital were selected and randomly divided into experimental group and control group，each group of 36 cases.Before induction of anesthesia epidural puncture same tube surgery was used in all patients，anesthesia induction and anesthesia maintenance method in two groups was the same respectively.0.25% ropivacaine and 0.04 mg/ml butorphanol 10 ml was performed epidural injection before skin incision of 30 min in experimental group，PCEA was carried in all patients after surgery.The operation general situation in two groups was recorded.Different points in the S-100β serum protein concentration was detected by using an enzyme-linked immunosorbent assay.Patients were evaluated by using mini mental state examination（MMSE）.Postoperative cognitive dysfunction was recorded after surgery of 72 hours. Results Compared with T0，serum S-100β protein concentration at T1，T2，T3 was increased respectively in two groups，with statistical difference（P<0.05）.Serum S-100β protein concentration at T1，T2，T3 in experimental group was lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.MMSE score at T3，T4 in experimental group was higher than that in control group respectively（P<0.05）.The incidence rate of postoperative cognitive dysfunction in experimental group was 27.8%，lower than that in control group（52.8%）. Conclusion Epidural anesthesia applied in elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection can reduce damage to the central nervous system，reduce postoperative cognitive dysfunction，it is safe and effective.

[Key words] Elderly gastric cancer；Radical surgery under general anesthesia；Epidural anesthesia；Postoperative cognitive dysfunction

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康最為常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，預(yù)后不佳[1]，隨著人們生活方式及社會(huì)經(jīng)濟(jì)改變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給人類健康和社會(huì)發(fā)展帶來沉重負(fù)擔(dān)和影響[2]。目前，臨床上對(duì)于胃癌的治療主要以全麻下手術(shù)切除為主，老年患者由于各項(xiàng)生理功能降低，全麻手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量造成不同程度的影響[3]。有研究指出，手術(shù)操作、感染等導(dǎo)致的炎性反應(yīng)是誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要因素[4]。硬膜外阻滯對(duì)由于傷害等刺激所引發(fā)的炎性反應(yīng)有很好的抑制作用[5]。本研究將硬膜外阻滯應(yīng)用于全麻下老年胃癌根治術(shù)中，探討其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知的影響，以期為臨床實(shí)踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2013年8月在本院擇期行全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者72例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性39例，女性33例；年齡65～74歲，平均（68.9±5.3）歲；平均體重（56.4±7.7） kg；文化程度：小學(xué)54例，初中18例。術(shù)前所有患者簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分均>23分，排除長(zhǎng)期服用抗抑郁或鎮(zhèn)靜類藥物者、患有神經(jīng)及精神類疾病者、具有酗酒或藥物依賴史者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，完善相關(guān)檢查。入室后將上肢靜脈通道開放，進(jìn)行血壓、脈搏、心電圖、血?dú)獾缺O(jiān)測(cè)，于T8～9間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管，對(duì)左橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，利用BIS儀對(duì)術(shù)中BIS進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.0～1.5 mg/kg異丙酚、3～4 μg/kg芬太尼和0.9 mg/kg羅庫(kù)溴銨進(jìn)行靜脈注射，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，使PET CO2維持在35～45 mm Hg。麻醉維持：靶控輸注異丙酚使血漿靶濃度維持在2.5～3.0 μg/ml，以0.15～0.25 μg/（kg·min）的速率靜脈輸注瑞芬太尼，術(shù)中BIS維持在45～55。試驗(yàn)組于切皮前30 min將0.25%羅哌卡因和0.04 mg/ml布托啡諾10 ml進(jìn)行硬膜外腔注射，兩組患者均在縫皮結(jié)束前10 min將10 ml上述局麻藥進(jìn)行硬膜外注射，之后所有患者連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，進(jìn)行PCEA，藥物為200 mg哌羅卡因+4 mg布托啡諾稀釋到100 ml，PCA量0.5 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。對(duì)于鎮(zhèn)痛效果不佳者，布托啡諾0.04 mg/ml和0.25%羅哌卡因混合液5～7 ml進(jìn)行硬膜外給藥，使VAS≤3分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)一般情況，分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）及術(shù)后24 h（T3）采取患者頸內(nèi)靜脈血2 ml，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清中S-100β蛋白濃度進(jìn)行檢測(cè)。于T3和術(shù)后48 h（T4）的MMSE對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后72 h兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況（MMSE評(píng)分<21分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、異丙酚用量、瑞芬太尼用量、失血量及補(bǔ)液量等手術(shù)一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100β蛋白濃度的比較

與T0相比，兩組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100β蛋白濃度的比較（ng/ml，x±s）

與同組T0比較，*P<0.05

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組T3和T4的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率為27.8%，低于對(duì)照組的52.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率的比較

3 討論

老年胃癌患者由于機(jī)體本身代謝功能下降，加上惡性腫瘤消耗及圍術(shù)期對(duì)身體打擊均加劇了全麻手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[6]，因此，本研究選擇老年胃癌全麻下手術(shù)根治患者作為研究對(duì)象。MMSE是目前廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能評(píng)價(jià)較為簡(jiǎn)便的方法，具有較高的靈敏度和特異度，可以用于患者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)價(jià)[7]。血清S-100β蛋白是一種鈣結(jié)合蛋白，存在于Schwann細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞中，能特異性地反映腦損傷情況及認(rèn)知狀態(tài)變化[8-9]。本研究應(yīng)用MMSE評(píng)分及檢測(cè)血清S-100β蛋白變化情況，較好地研究了硬膜外阻滯對(duì)老年胃癌患者全麻下根治術(shù)后認(rèn)知的影響。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、異丙酚用量、瑞芬太尼用量、失血量及補(bǔ)液量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明硬膜外阻滯不會(huì)對(duì)患者全麻手術(shù)效果產(chǎn)生影響，手術(shù)過程安全。本研究顯示，與T0相比，兩組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了血清S-100β蛋白升高，但是試驗(yàn)組患者升高幅度低于對(duì)照組，說明于切皮前30 min將0.25%羅哌卡因和0.04 mg/ml布托啡諾10 ml進(jìn)行硬膜外腔注射可以有效減少血清S-100β蛋白濃度，可能與其阻止有害刺激傳導(dǎo)并抑制炎性因子釋放有關(guān)[10]。本研究顯示，試驗(yàn)組患者T3和T4的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率為27.8%，低于對(duì)照組的52.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明硬膜外阻滯能顯著提高患者術(shù)后MMSE評(píng)分，減少術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生，可能是硬膜外阻滯有效避免了有害刺激的傳導(dǎo)，減少了對(duì)中樞，尤其是大腦的損傷作用，從而有效減少了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[11]。

綜上所述，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)安全有效，可以有效減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Petrelli F，Barni S，Cascinu S，et al.Gastric cancer：toward a cisplatin-free disease？[J].J Gastrointest Oncol，2014，5（4）：318-322.

[2] Merabishvili VM.Analytical epidemiology of stomach cancer[J].Vopr Onkol，2013，59（5）：565-570.

[3] Liu J，Yang K，Chen XZ，et al.Quality of life following laparoscopic-assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2012，59（119）：2207-2212.

[4] 郝冬，郜冶，張錦.不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：251-252.

[5] 宋金玲，孫立新，王明山.椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)開胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（5）：472-474.

[6] 魏兵華，李長(zhǎng)科，徐明清，等.鹽酸右美托咪定對(duì)老年胃腸手術(shù)后患者早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15（5）：660-662.

[7] 黃文斌，馮衛(wèi)榮，付樂榮，等.瑞芬太尼對(duì)老年胃癌術(shù)后認(rèn)知障礙的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（7）：998-1000.

[8] 李井柱，李曉征，王曉敏，等.帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛對(duì)老年急診股骨頭置換術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（27）：2152-2154.

[9] 郭映輝，馮志山，邵智利，等.新生兒缺氧缺血性腦病血清IL-18和Caspase-3及S-100β蛋白水平檢測(cè)及臨床意義[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（4）：276-280.

[10] Li YC，Xi CH，An YF，et al.Perioperative inflammatory response and protein S-100β concentrations - relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（5）：595-600.

[11] Shiraboina M，Ayya S，Srikanth Y，et al.Predictors of postoperative cognitive dysfunction in adult patients undergoing elective cardiac surgery[J].Indian J Anaesth，2014， 58（3）：334-336.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：李亞聰）

綜上所述，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)安全有效，可以有效減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Petrelli F，Barni S，Cascinu S，et al.Gastric cancer：toward a cisplatin-free disease？[J].J Gastrointest Oncol，2014，5（4）：318-322.

[2] Merabishvili VM.Analytical epidemiology of stomach cancer[J].Vopr Onkol，2013，59（5）：565-570.

[3] Liu J，Yang K，Chen XZ，et al.Quality of life following laparoscopic-assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2012，59（119）：2207-2212.

[4] 郝冬，郜冶，張錦.不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：251-252.

[5] 宋金玲，孫立新，王明山.椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)開胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（5）：472-474.

[6] 魏兵華，李長(zhǎng)科，徐明清，等.鹽酸右美托咪定對(duì)老年胃腸手術(shù)后患者早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15（5）：660-662.

[7] 黃文斌，馮衛(wèi)榮，付樂榮，等.瑞芬太尼對(duì)老年胃癌術(shù)后認(rèn)知障礙的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（7）：998-1000.

[8] 李井柱，李曉征，王曉敏，等.帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛對(duì)老年急診股骨頭置換術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（27）：2152-2154.

[9] 郭映輝，馮志山，邵智利，等.新生兒缺氧缺血性腦病血清IL-18和Caspase-3及S-100β蛋白水平檢測(cè)及臨床意義[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（4）：276-280.

[10] Li YC，Xi CH，An YF，et al.Perioperative inflammatory response and protein S-100β concentrations - relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（5）：595-600.

[11] Shiraboina M，Ayya S，Srikanth Y，et al.Predictors of postoperative cognitive dysfunction in adult patients undergoing elective cardiac surgery[J].Indian J Anaesth，2014， 58（3）：334-336.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：李亞聰）

綜上所述，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)安全有效，可以有效減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Petrelli F，Barni S，Cascinu S，et al.Gastric cancer：toward a cisplatin-free disease？[J].J Gastrointest Oncol，2014，5（4）：318-322.

[2] Merabishvili VM.Analytical epidemiology of stomach cancer[J].Vopr Onkol，2013，59（5）：565-570.

[3] Liu J，Yang K，Chen XZ，et al.Quality of life following laparoscopic-assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].Hepatogastroenterology，2012，59（119）：2207-2212.

[4] 郝冬，郜冶，張錦.不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：251-252.

[5] 宋金玲，孫立新，王明山.椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)開胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（5）：472-474.

[6] 魏兵華，李長(zhǎng)科，徐明清，等.鹽酸右美托咪定對(duì)老年胃腸手術(shù)后患者早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15（5）：660-662.

[7] 黃文斌，馮衛(wèi)榮，付樂榮，等.瑞芬太尼對(duì)老年胃癌術(shù)后認(rèn)知障礙的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（7）：998-1000.

[8] 李井柱，李曉征，王曉敏，等.帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛對(duì)老年急診股骨頭置換術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（27）：2152-2154.

[9] 郭映輝，馮志山，邵智利，等.新生兒缺氧缺血性腦病血清IL-18和Caspase-3及S-100β蛋白水平檢測(cè)及臨床意義[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（4）：276-280.

[10] Li YC，Xi CH，An YF，et al.Perioperative inflammatory response and protein S-100β concentrations - relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（5）：595-600.

[11] Shiraboina M，Ayya S，Srikanth Y，et al.Predictors of postoperative cognitive dysfunction in adult patients undergoing elective cardiac surgery[J].Indian J Anaesth，2014， 58（3）：334-336.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：李亞聰）