黃疸的辨證論治淺議

戰(zhàn)東旺

關(guān)鍵詞：黃疸；歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)；現(xiàn)代中醫(yī)藥藥理

中圖分類號(hào)：R256.41文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）05-0111-02

黃疸在中醫(yī)學(xué)中是一個(gè)獨(dú)立的病證，臨床上以目黃、身黃、小便黃為特征。早在兩千多年前祖國(guó)醫(yī)學(xué)就對(duì)黃疸形成了較為全面的認(rèn)識(shí)，如《素問(wèn)·平人氣象論》提到：“溺黃赤安臥者黃疸，已食如饑者胃疸……目黃者曰黃疸[1]?！薄鹅`樞·論疾診尺》篇也說(shuō)：“身痛而色微黃，齒垢黃、爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食。”經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的孜孜不倦的探索和闡發(fā)，對(duì)黃疸的病因病機(jī)、證候及證治等形成了系統(tǒng)完善的理論體系，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，許多治法與方藥至今仍廣泛地應(yīng)用于肝膽病的臨床實(shí)踐。下面簡(jiǎn)要介紹一下歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)、辨治經(jīng)驗(yàn)及在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用。

1歷代醫(yī)家對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)

1.1理論基礎(chǔ)漢代以前醫(yī)書較少，專門論述黃疸的更是少之又少，對(duì)黃疸的證治基礎(chǔ)散見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》中，《靈樞·經(jīng)脈》提出脾腎二臟與黃疸發(fā)病的相關(guān)性，《金匱要略》提出“黃家所得，從濕得之”，并將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸，開(kāi)創(chuàng)了黃疸辨證論治的先河。唐宋時(shí)期百家爭(zhēng)鳴，這一時(shí)期對(duì)后世影響最大的理論是宋代韓祗和提出的“陰黃”和“陽(yáng)黃”的分型，并指出“陽(yáng)黃”多屬實(shí)證，“陰黃”多屬虛證。另外巢元方論述的“急黃”及“九疸候”[2]皆為獨(dú)到精妙的見(jiàn)解。金元時(shí)期，朱丹溪指出“疸病不必分五，同是濕熱，如罨面相似，濕在上宜發(fā)汗，濕在下利小便，或二法并用，上下分消其濕[3]?！边@點(diǎn)認(rèn)識(shí)與張仲景類似，并提出中氣不足在黃疸病機(jī)中的作用。明代多繼承前人經(jīng)驗(yàn)并多有闡發(fā)，豐富了理論及臨床經(jīng)驗(yàn)。清代溫病學(xué)派盛行，對(duì)黃疸的病機(jī)也進(jìn)行了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，并發(fā)展和完善了前人的陰、陽(yáng)黃理論，使得各醫(yī)家對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)更加深入，有了更多的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。

1.2辨治經(jīng)驗(yàn)張仲景“諸病黃家，但利其小便”明確指出退黃利小便的治法，對(duì)后世影響極為深遠(yuǎn)。唐宋時(shí)期諸醫(yī)家于“陽(yáng)黃”主張清熱利濕，“陰黃”主用溫陽(yáng)化濕法，并創(chuàng)立茵陳四逆湯、茵陳附子湯等數(shù)方，對(duì)后世治療陰黃影響深遠(yuǎn)。金元醫(yī)家立方茵陳黃疸湯、黃疸湯等，強(qiáng)調(diào)祛邪與補(bǔ)虛的結(jié)合。明代醫(yī)家再次強(qiáng)調(diào)利小便在黃疸證治中的重要性，并創(chuàng)立多方完善治療。清代醫(yī)家進(jìn)一步完善治法，并首先提出了血分瘀熱的病機(jī)與治療方法[4]。

2黃疸臨床用藥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義黃疸是由于血膽紅素濃度升高而引起的眼結(jié)膜、皮膚黏膜及體液等的黃染現(xiàn)象。正常人血中膽紅素不超過(guò)17 umol/L，臨床上膽紅素達(dá)到20.4 umol/L時(shí)即應(yīng)視為異常。膽紅素代謝過(guò)程非常復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都可導(dǎo)致黃疸。肝臟細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌是膽紅素在肝臟內(nèi)代謝的3個(gè)重要過(guò)程，而結(jié)合膽紅素由肝細(xì)胞排泌入毛細(xì)膽管后，與其他物質(zhì)共同形成膽汁，經(jīng)膽管排入膽囊，其中大部分由膽囊濃縮儲(chǔ)存，可見(jiàn)，肝膽在膽紅素代謝過(guò)程中發(fā)揮著極為重要的作用，因此，肝膽病是黃疸發(fā)生的最主要原因之一[5]。

2.1慢性活動(dòng)型肝炎慢性活動(dòng)型肝炎患者出現(xiàn)黃疸可為“陽(yáng)黃”，也可為“陰黃”，常伴有肝脾腫大等體征以及肝功損害，治療時(shí)除了應(yīng)辨證采取不同的治療方案外，常適當(dāng)加用某些有益于改善肝功或有助于免疫調(diào)控作用的中藥。因慢性活動(dòng)型肝炎多由乙肝或丙肝病毒引起，常需選用一些針對(duì)病毒指標(biāo)的中藥。臨床驗(yàn)證，這些考量是對(duì)提升治療效果有很大幫助的。

2.2急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎患者常見(jiàn)嘔惡、乏力等多癥狀，同時(shí)有肝功異常，這種情況下在辨證應(yīng)用清熱利濕退黃的同時(shí)適當(dāng)加入一些解毒藥如板藍(lán)根、敗醬草等；肝細(xì)胞的修復(fù)需要良好的血液供應(yīng)，加入活血藥如丹參等為宜；同時(shí)根據(jù)患者癥狀，加用舒達(dá)肝氣、和胃降逆之藥物，均有助于黃疸的消退。

2.3淤膽型肝炎淤膽型肝炎較為頑固，臨床常用涼血化瘀退黃法，并重用涼血活血藥，同時(shí)考慮到膽汁淤積的病理，用藥時(shí)加入行氣利膽藥物或許有一定的幫助。

2.4肝硬化肝硬化患者出現(xiàn)黃疸時(shí)多表現(xiàn)為脈弦滑等瘀象，治療上除針對(duì)肝脾腫大、腹水等采取活血化瘀、行氣利水藥物外，尚需結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究，選用桃仁、赤芍、冬蟲夏草等改善肝纖維化的藥物[6]。

2.5膽石癥膽石癥引起黃疸多為結(jié)石嵌頓所致的阻塞性黃疸，如果不結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，一味退黃治療效果肯定不好。這種情況下應(yīng)加大利膽排石藥的應(yīng)用，并密切觀察手術(shù)指征，以防發(fā)生不必要的危險(xiǎn)。

另外，重型肝炎、肝癌、藥物等均可引發(fā)黃疸的出現(xiàn)，治療前應(yīng)首先結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段明確病因病機(jī)，再行治療時(shí)方可減少盲目性。在此不一一贅述。

3辨治經(jīng)驗(yàn)醫(yī)案

在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的大趨勢(shì)下，疑難病證不結(jié)合西醫(yī)診療手段治病已是不現(xiàn)實(shí)也不可取的。然而仍然有部分中醫(yī)大家醫(yī)術(shù)高明，臨床辨證精當(dāng)，療效顯著，頗為中醫(yī)同行所欣慰。吾師從事肝膽病中醫(yī)臨床數(shù)十年，用藥多效，觀其醫(yī)案，不乏辨證精妙之處。現(xiàn)將吾師治療黃疸醫(yī)案一二與諸同道共享。

3.1淤膽型肝炎李某，男，45歲，2013年7月21日初診。主訴：尿黃、目黃3個(gè)月。病史：3個(gè)月前出現(xiàn)尿黃、目黃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為黃疸型肝炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，近日仍尿黃，身癢，查ALT：72U/L，γ-GT：425U/L，A/G：46/33，TBil：28.8 umol/L。診斷：淤膽型肝炎。治法：清熱利濕，活血解毒。方藥：茵陳15 g，田基黃30 g，赤小豆30 g，赤芍15 g，丹參30 g，熟大黃4.5 g，豬苓30 g，板藍(lán)根15 g，車前草15 g，白茅根30 g，白術(shù)15 g，梔子9 g，淡竹葉9 g。水煎服。二診：8月19日，服藥有效，已無(wú)明顯不適，查肝功（-），B超（-）。處理：上方加白豆蔻9 g，木香6 g。水煎服。

淺析：本例患者病情較為單一，診斷明確，辨證準(zhǔn)確。方用茵陳蒿湯加味治療，清熱利濕的同時(shí)不忘活血行氣，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)加入了田基黃、板藍(lán)根等具清熱解毒和一定降酶作用的中藥，可謂直中病機(jī)，效果自然堪贊。二診時(shí)加入行氣化濕藥物，一為與白術(shù)相配，鼓舞正氣，驅(qū)逐余邪；二為調(diào)理中焦，以防藥物傷中。

3.2原發(fā)性高膽紅素血證邵某，女，27歲，2013年7月1日初診。主訴：身目黃染2年余。病史：述自幼皮膚黃，自2年前加重，檢查示膽紅素升高，未予治療?，F(xiàn)身目黃染，乏力，眠差，食后噯氣多。二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。查TBil：105.0 umol/L，HBV-M（-），HCV、HAV、HEV（-），B超（-）。診斷：原發(fā)性高膽紅素血證。治法：健脾化濕。方藥：茵陳15 g，梔子9 g，敗醬草20 g，蘆根15 g，竹葉9 g，車前草30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒棗仁30 g，生地15 g，川芎12 g，白蔻仁9 g，水煎服。二診：8月26日，服藥平妥。仍身目黃染，乏力稍減，眠仍差。舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。查TBil：67.5 umol/L。處理：上方去生地，加薏苡仁30 g，水煎服。

按：本例患者需中西醫(yī)結(jié)合診斷，但病情尚不復(fù)雜。孫主任取法清熱利濕，冀濕邪從小便而出，又結(jié)合患者舌脈，并無(wú)絕對(duì)濕熱之象，遂兼顧正氣，健脾化濕，取得一定療效，并對(duì)其痊愈有樂(lè)觀的預(yù)期。

4小結(jié)

黃疸的病因病機(jī)并不算復(fù)雜，而歷代醫(yī)家及當(dāng)代中西醫(yī)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行不斷地探索和總結(jié)，更為臨床醫(yī)師透徹掌握黃疸的病機(jī)變化提供了豐富的理論基礎(chǔ)和臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，相信在大家的共同努力下，對(duì)此類疾病的診療將會(huì)達(dá)到一個(gè)新的高度。

參考文獻(xiàn)：

[1]南京中醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋[M].上海；上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959；150.

[2]巢元方.諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955；70.

[3]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007；142.

[4]唐榮川.血證論[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005；117.

[5]尹常健.肝膽病中醫(yī)研究[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1992；102.

[6]尹常健.肝病用藥十講[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007；230.

（收稿日期：2014-03-11）endprint