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    宋康教授治療肺間質纖維化經驗

    2014-10-22 07:36:11陳彬楊珺超
    云南中醫(yī)中藥雜志 2014年5期
    關鍵詞:臨床經驗

    陳彬 楊珺超

    關鍵詞:肺間質纖維化;臨床經驗;宋康

    中圖分類號:R563文獻標志碼:A文章編號:1007-2349(2014)05-0011-02

    肺間質纖維化是累及肺間質及肺泡腔,引起肺泡-毛細血管功能喪失的彌漫性疾病,其主要臨床表現為干咳,進行性呼吸困難,隨著病程進展,晚期可出現肺動脈高壓、肺源性心臟病,可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺,導致呼吸衰竭而死亡。除少部分患者病因明確,如吸入有機或無機粉塵、使用博來霉素等藥物或與干燥綜合征等結締組織疾病及血管炎相關。本病病因復雜、發(fā)病機制尚不明確,現缺乏經循證醫(yī)學驗證的有效治療藥物。

    筆者根據宋康教授多年的臨床經驗,對本病的治療具有獨特的經驗。宋康,男,主任中醫(yī)師,教授,博士生導師,第四批全國名老中醫(yī)學術經驗繼承指導老師,從事呼吸專業(yè)近40年,在肺間質纖維化的治療中積累了豐富的經驗,臨床治療效果顯著。

    1病因病機

    目前多數醫(yī)家根據臨床表現及病理標本,認同將肺間質纖維化歸為祖國醫(yī)學 “肺痹”“肺痿”范疇。肺痹病名出自《素問.五臟生成篇》 “驚,有積氣在胸中,喘而虛,名曰肺痹”。肺痿首見于東漢張仲景《金匱要略.臟腑先后經絡病脈證》“息張口短氣者,肺痿唾沫”。描述了胸中滿悶、短氣而喘、咳吐痰沫之臨床表現。

    對于本病的病因病機,《素問.痹論篇》曰:“病久而不去者,內舍于其合也。故……皮痹不已,復感于邪,內舍于肺。所謂痹者,各以其時重感于風寒濕之氣也。凡痹之客五臟者,肺痹者,煩滿喘而嘔。”指出肺痹由外邪入里,內客于肺所致?!督饏T要略.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》中指出:“熱在上焦者,因咳為肺痿。……重亡津液,故得之。”指出陰液虧耗為肺痿的根本病因。故兩者體現出了肺間質纖維化不同病程階段的特點。肺痹指肺為邪閉,氣血運行不暢,脈絡瘀阻,側重于邪實;肺痿則為肺氣痿弱不振,氣血不充,脈絡失榮,主要側重于本虛。肺間質纖維化早期以實證“肺痹”為主,后逐漸進展成“痹中有痿”、“痿中有痹”之虛實夾雜之證,終末期主要為“肺痿”??傮w病程表現為“肺痹”至“肺痿”的演變。

    宋教授根據其多年臨床經驗,認為本病的主要發(fā)病部位在肺,涉及脾腎兩臟,其主要病理因素為“熱毒”“痰濁”“瘀血”,其源頭為“熱毒”。“痰”“瘀”既是肺間質纖維化形成過程中的病理產物,同時又是肺間質纖維化加重的致病因素,貫穿于肺間質纖維化的各個階段。蓋肺為“嬌臟”及“華蓋”,喜潤惡燥,不耐寒熱燥濕之邪侵襲。肺間質纖維化早期,外邪襲肺,郁而化熱,煎津為痰,痰熱搏結,血行不暢,故發(fā)展為痰熱瘀互結。熱邪易傷津耗氣,致使肺氣陰兩虛,加之患者長期服用激素,肺熱葉焦不能輸布津液以潤澤五臟,逐漸累及脾腎。肺脾腎三者俱虛,致使氣血生化乏源,氣失所主,津失所化,腎不納氣,喘息癥狀日益明顯,最終出現張口抬肩、喘促持續(xù)不解、面唇青紫、煩躁不安、形消骨立等癥;或復感外邪,形成為邪氣壅阻于上,腎氣虧虛于下的上盛下虛之證。

    2治法及用藥

    2.1“清化”為要,潤肺并行肺纖維化主要病理因素為“熱毒”“痰濁”“瘀血”,在治療過程中注重“清化”,即清肺熱、化痰、化瘀。故治療上多用清熱解毒之品、化痰散瘀之藥。選用虎杖根、野蕎麥根、魚腥草、蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、紫草、茜草、浙貝、甲片、石見穿、皂角刺等清熱化痰、活血散瘀。其中重用虎杖根,蓋其兼具清熱解毒,化痰散瘀之功效,且現代藥理研究表明[1]虎杖在預防和治療肺泡炎發(fā)生發(fā)展和肺纖維化形成過程中對抗炎細胞因子有較好的調節(jié)作用,能延緩肺泡炎的發(fā)生發(fā)展及肺纖維化的形成。

    肺間質纖維化患者就診時常出現肺熱津傷的臨床表現,癥見咳嗽聲嘶、干咳少痰、口渴鼻燥,甚者痰中帶咳少量血絲,舌紅少津等。且苦寒藥物易化燥傷陰,在清化的同時,選用潤肺止咳之品,如炙百部、炙冬花、炙紫菀、川貝等以潤肺降氣,防止肺臟進一步虧虛?;颊呓蛱澝黠@者,加用石斛、北沙參、麥冬等。

    2.2肅降肺氣肺間質纖維化患者常表現為進行性呼吸困難,后期可出現張口抬肩,喘息不已之癥?!鹅`樞。九針論》曰:“五臟之應天者肺,肺者五臟六腑之蓋也?!狈挝蛔罡?,主氣司呼吸,其氣宜宣宜降,方能統(tǒng)領氣血津液滋養(yǎng)于五臟六腑,四肢百骸。故在治療中根據患者病情,靈活運用降氣之法以肅降肺氣。若患者咳嗽少痰,陣咳頻發(fā),加用前胡、蘇子、杏仁等開肺降氣;若患者干咳無痰,伴有口干,可選用沙參麥冬湯加減潤肺降氣;若患者痰少氣逆,嗆咳氣短,肺氣浮散,選用五味子、百合、烏梅等斂肺降氣。

    2.3顧護脾胃宋教授認為,苦寒之藥易于損傷脾胃,脾胃為氣血生化之源,后天之本,若脾運不健、脾氣虧虛、濕濁困脾等,可進一步損傷正氣。且肺脾兩者關系密切,脾土生肺金;在痰的生成中,脾為生痰之源,肺為貯痰之器。在遣方用藥中,靈活運用“培土生金”之法。脾虛者,加用炒白術、茯苓、扁豆等健脾之品,以絕痰源;濕困脾胃,予平胃散加減燥濕運脾、理氣和胃。古人云“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨氣而順矣?!惫试谥委熤屑尤肷倭坷須馑?,如陳皮、佛手、八月扎等理氣化痰。

    2.4固本培元,兼以祛邪肺間質纖維化具有病程長,遷延難愈的特點,反復受邪后加重,進一步導致脾腎虧虛。故固本當落實到肺、脾、腎三臟,兼以祛邪,以防閉門留寇?;颊叻螝馓澨?,衛(wèi)外不固,易受外邪侵襲,治當補益肺氣、固護肌表,治療上予玉屏風散加減;若患者脾虛,伴有納差、便溏、乏力、舌淡苔薄白、脈弱等癥,予參苓白術散加減;若腎陰虛證明顯者,出現腰酸、盜汗、口干、舌紅少津、脈細等癥,當用左歸丸加減滋補腎陰;若腎陽不足之癥明顯者,見畏寒肢冷、小便清長、脈沉弱等,則用右歸丸加減溫補腎陽、納氣平喘。

    3典型病例

    李某,女性,60歲,患者反復咳嗽咳痰伴氣急數年,2年前外院診斷為肺纖維化,服用美卓樂16 mg qd聯合N-乙酰半胱氨酸治療。初診時患者胸悶氣急明顯,咳嗽咳痰,咳痰色白量多,雙下肢浮腫,舌淡苔白膩,脈滑。肺部CT示:兩肺散在斑片及蜂窩狀改變。肺功能示彌散量重度減少?;颊邭饧泵黠@,當以治標為先,治療上予宣肺降氣,利水消腫,清熱化痰。具體方藥如下:前胡9 g,蘇子15 g,枇杷葉9 g,杏仁9 g,蟬衣6 g,鮮蘆根45 g,冬瓜子9 g,生米仁45 g,虎杖根30 g,金蕎麥30 g,石見穿9 g,皂角刺9 g,浙貝15 g,甲片3 g,半枝蓮15 g,半邊蓮15 g,魚腥草30 g,地膚子9 g,陳皮9 g,姜半夏9 g,茯苓皮30 g,桑白皮9 g,大腹皮9 g,聯合美卓樂16 mg qd、舒利迭50/500 ug 1吸 bid、阿奇霉素片 250 mg qd治療,臨時予利尿劑消腫。2周后患者水腫消退,胸悶氣急明顯好轉,停用茯苓皮、桑白皮、大腹皮?;颊卟∏榉€(wěn)定,2月后美卓樂減量至8 mg qd,并逐漸加用補益之品,如黃芪、白術等培土生金?;颊呙恐軋猿謴驮\,肺功能評估示肺彌散量穩(wěn)定在40%左右。

    參考文獻:

    [1]宋康,夏永良,金曉瑩,等.虎杖對肺纖維化大鼠信號轉導與轉錄活化子1表達的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2009,16(5):367-369.

    (收稿日期:2014-03-05)

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