出血性中風(fēng)病中醫(yī)辨證研究近況

劉曉敏　伊麗娥　蘇彥龍等

關(guān)鍵詞：出血性中風(fēng)病；辨證分型；綜述

中圖分類號：R255.2文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）05-0089-03

出血性中風(fēng)病，發(fā)病急驟，病情變化多端，臨床辨證至關(guān)重要，積極探索出血性中風(fēng)的辨證規(guī)律，對出血性中風(fēng)病的臨床診治具有重大意義，現(xiàn)將近20年研究進展綜述如下。

1以各代標(biāo)準為基礎(chǔ)的證候研究

現(xiàn)代學(xué)者在古代醫(yī)家的基礎(chǔ)上進一步探討出血性中風(fēng)病的證候分類，先后制定了一系列證候規(guī)范化診斷標(biāo)準。

1.1中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準1986年中國中華全國中醫(yī)學(xué)會與衛(wèi)生部中醫(yī)急癥中風(fēng)病科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準》[1]簡稱“一代標(biāo)準”，把中風(fēng)病——中經(jīng)絡(luò)分為：肝陽暴亢風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證、痰熱腑實風(fēng)痰上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證5個證類；把中風(fēng)病——中臟腑分：風(fēng)火上擾清竅證、痰濕蒙塞心神證、痰熱內(nèi)閉心竅證、元氣敗脫心神散亂證證類。劉金民[2]調(diào)查得出出血性中風(fēng)病急性期證候出現(xiàn)頻率前三位是風(fēng)證、火證、痰證。楊利等[3]通過觀察1418例中風(fēng)患者的發(fā)病過程，發(fā)現(xiàn)急性期以血瘀證、痰證、風(fēng)證為最多見?；謴?fù)期和后遺癥期多見血瘀證、痰證、氣虛證。中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究科研協(xié)作組[4]在對“一代標(biāo)準”進行的驗證中，采用臨床經(jīng)驗辨證與《標(biāo)準》辨證對照的方法，觀察了1085例次中風(fēng)病患者。研究表明中風(fēng)火熱、痰、血瘀、氣虛、陰虛陽亢6類證候的總體符合情況達到87.79%，痰、瘀二證幾乎貫穿整個病程，始終占有很高的比例，發(fā)現(xiàn)1085例中風(fēng)患者中，不拘病期，不拘病情輕重，經(jīng)驗辨證者全部有證可辨，而《標(biāo)準》辨證者13例次無證可辨。梁偉雄等[5]調(diào)查221例中風(fēng)急性期患者，出血性中風(fēng)病前三位分別是：火證（50.7%）、風(fēng)證（49.3%）、痰證（47.8%）。

1.2中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準1994年國家科委攻關(guān)項目85-919-02-01專題組、國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組共同起草的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準》[6]將中風(fēng)病分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢6個基本證候。每個證候包含若干項具有辨證特異性的癥狀和體征，并根據(jù)權(quán)重賦予不同分值。王建華[7]通過對356例腦出血進行急性期基本證候的7次追蹤調(diào)查。研究發(fā)現(xiàn)證候的發(fā)生概率、組合形式、組合形態(tài)是動態(tài)演變的。風(fēng)證是發(fā)病時最突出的證候，3天后痰濕證為最突出的證候，終止調(diào)查時血瘀證是最突出的證候。諶劍飛[8]的調(diào)查結(jié)果顯示中風(fēng)病急性期證候分布以血瘀證最高，其后依次為風(fēng)證、痰濕證，腦出血者則以3證組合居首。林建雄等[9]通過對122例中風(fēng)病急性期住院患者在發(fā)病72 h內(nèi)，依《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準》的基本證候進行證候分布研究。結(jié)果表明中風(fēng)病急性期基本證候組合以兩個基本證候組合診斷例數(shù)最多，其次是3個基本證候的組合，在中風(fēng)病急性期的病患中以虛實夾雜證最多；實證次之；虛證最少。周文強等[10]研究表明，中風(fēng)病急性期以風(fēng)證、火熱證、痰證及其組合證型多見；而后遺癥期則以氣虛證、血瘀證多見。李建香[11]通過研究530例出血性中風(fēng)急性期患者，發(fā)現(xiàn)出血性中風(fēng)急性期證候由火熱證、風(fēng)證向血瘀證、氣虛證演變。

1.3中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準1996年由中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會腦病專業(yè)委員會提出，國家科技攻關(guān)85-919-02-01專題組、國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準》[12]，簡稱“二代標(biāo)準”該標(biāo)準包涵中風(fēng)病診斷標(biāo)準和中風(fēng)病療效評定標(biāo)準。將中風(fēng)病分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動7個證類。

一代標(biāo)準的出現(xiàn)，為科研創(chuàng)造了良好的前提條件，然而也存在著診斷標(biāo)準缺乏可計量性、可重復(fù)性；以及在單證存在或同時具有4個以上證候時，該標(biāo)準難以準確的表述證候的不足，二代標(biāo)準與一代標(biāo)準相比較，提高了病名診斷、證候診斷、療效評定的量化水平，更適用于臨床，《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準》建立了客觀化、定量化標(biāo)準；使各證候的診斷更能靈活準確地反映證候動態(tài)復(fù)雜多變的特性，為臨床證候研究的精確化提供了有力條件。

2陰陽類證辨證證候?qū)W研究

陰陽學(xué)說是我國古代的一種哲學(xué)觀及方法論，具有樸素的辨證法思想。很早即被中醫(yī)學(xué)吸收、運用和發(fā)展，成為中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容。由于陰陽分別代表事物相互對立的兩個方面，它無所不指，又無所定指，故疾病的性質(zhì)、臨床的證候，一般均可歸屬于陰或陽的范疇[13]。出血性中風(fēng)病亦可在陰陽學(xué)說的基礎(chǔ)上進行辨證。2004廣州中醫(yī)藥大學(xué)率先提出辨證為陰類證和陽類證兩大證候。初步制訂了中風(fēng)急性期陽類證、陰類證辨證標(biāo)準，即面赤身熱、煩躁不安、口苦咽干、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈數(shù)，見以上癥狀3項或以上者可診斷為陽類證；面唇晦黯或蒼白、靜臥不煩、口咽不干苦、舌質(zhì)淡、舌苔白、脈遲緩或沉細，見以上癥狀3項或以上者可診斷為陰類證。杜侃[14]通過對出血性中風(fēng)急性期患者進行陰陽類證辨證，研究表明出血性中風(fēng)病急性期寒熱虛實錯雜，證候動態(tài)變化，總體表現(xiàn)以陽類證為主。王大明等[15]在出血性中風(fēng)病的研究中，發(fā)現(xiàn)高血壓患者多見于陽類證，意識障礙較重者多見于陰類證；血糖升高者見于陽類證；陰類證臨床死亡率則較高。盧明等[16]通過對605例出血中風(fēng)發(fā)病時陰陽類證辨證屬性及其相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)陰陽類證辨證陽類證占絕大多數(shù)。孫沐炎[17]認為陰陽辨證可簡化了出血性中風(fēng)病的臨床證型，使其辨證更加簡約化、快捷化以及規(guī)范化。以上研究表明陰陽類證辨證在出血性中風(fēng)中可馭繁就簡，簡化臨床證型，使出血性中風(fēng)辨證更加簡約、快捷。

通過上述研究表明臨床，表明出血性中風(fēng)病是一個動態(tài)發(fā)展的過程，疾病以多種證候相組合的形式出現(xiàn)，火證、風(fēng)證、痰證在急性期多見，隨著時間的推移，疾病的主要矛盾也發(fā)生變化，其他證候可相繼表現(xiàn)出來，或由實轉(zhuǎn)虛，亦或虛實夾雜，各證素相互夾雜出現(xiàn)。

3出血性中風(fēng)病與影像學(xué)相關(guān)性研究endprint

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)如CT、MRI的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家期望應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)來尋求能夠反映出血性中風(fēng)證類特點的客觀指標(biāo)，進而為出血性中風(fēng)證候分類、治療及療效判建立客觀標(biāo)準。

范剛啟等[18]分析325例急性期中風(fēng)的病類診斷與顱腦CT掃描所見的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)中腑、中臟以出血性改變?yōu)橹?。周慶芳[19]對104例急性及亞急性出血性中風(fēng)患者核磁共振（MRI）檢查與中醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證的關(guān)系進行研究，認為出血性中風(fēng)血瘀證可用MRI檢查作為中醫(yī)辨證的客觀依據(jù)；劉文童等[20]通過90例腦出血患者中醫(yī)辨證與CT掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT掃描顯示病灶的大小數(shù)目等與中醫(yī)辨證之間存在一定的內(nèi)在聯(lián)系；黃海青[21]以114例腦出血患者為研究對象，進行了頭顱CT和中醫(yī)證型的分析，結(jié)果見出血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的發(fā)生率多于中臟腑的發(fā)生率，與臨床表現(xiàn)相吻合；王進[22]則進一步指出，以血腫破入腦室系統(tǒng)可以作為中臟腑的一個重要客觀指標(biāo)；余朝駿等[23]通過對161例中風(fēng)病患者頭顱CT表現(xiàn)和臨床辨證分型進行研究，認為中風(fēng)病患者急性期頭部CT表現(xiàn)可為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑臨床辨證提供參考；李立波[24]發(fā)現(xiàn)中臟腑患者出血發(fā)生率與中經(jīng)絡(luò)相比有顯著差異，對出血性中風(fēng)患者及時進行CT掃描有助于正確進行中醫(yī)辨證施治；陳竹碧等[25]通過探討出血性中風(fēng)辨證與頭顱CT的相關(guān)性，認為對出血性中風(fēng)患者及時進行頭顱CT檢查有助于中醫(yī)辨證。

以上研究表明，中風(fēng)病中醫(yī)辨證分型與影像學(xué)相關(guān)性的研究取得了一定成果，然而它尚未找到反映中風(fēng)證候本質(zhì)差異的特異性指標(biāo)，未能指出影像學(xué)指標(biāo)與出血性中風(fēng)病辨證之間的具體聯(lián)系。

4展望

目前的中風(fēng)病辨證診斷的各代標(biāo)準，為規(guī)范和量化出血性中風(fēng)的證型研究奠定了基礎(chǔ)，取得了階段性成果。然而以上研究仍存在諸如辨證分型紛繁復(fù)雜，標(biāo)準各異的不足。

建立出血性中風(fēng)病新的、簡化實用的辨證規(guī)律，對出血性中風(fēng)病臨床治療及研究都具有重要意義，雖然以陰陽類證辨證代替?zhèn)鹘y(tǒng)的辨證標(biāo)準可簡化臨床證型，然而在臨床實踐中，出血性中風(fēng)病病情復(fù)雜、虛實夾雜，僅用陰陽兩證難以概括出血性中風(fēng)病全貌。

故出血性中風(fēng)病的辨證除了陰陽兩證之外，還應(yīng)包括陰陽夾雜之證，林亞明教授[26]曾在1993年提出以“一分為三” 的辨證方法指導(dǎo)臨床實踐，明確提出并建立起辨陰證、辨陽證、辨陰陽錯雜證的辨證方法，張舞青[27]以其“一分為三”的辨證方法與《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準》的六種基本證候的辨證方法進行比較研究，通過觀察200例缺血性中風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)用“一分為三”的辨證方法能夠概括傳統(tǒng)94標(biāo)準辨證中的6種證型，而“一分為三”的辨證方法是否適用于出血性中風(fēng)病，這有待我們再研究。

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