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    手法理筋配合導(dǎo)引術(shù)治療膝痹58例體會(huì)

    2014-10-22 01:17:03高啟龍吳繼昆王濤
    云南中醫(yī)中藥雜志 2014年5期

    高啟龍 吳繼昆 王濤

    關(guān)鍵詞:手法理筋;導(dǎo)引術(shù);膝痹病

    中圖分類號(hào):R684.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B文章編號(hào):1007-2349(2014)05-0059-03

    膝痹病相當(dāng)于西醫(yī)的骨性關(guān)節(jié)炎,是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病,臨床上以膝關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限最為常見。流行病學(xué)特征是中老年好發(fā),且女性高于男性,致殘率高;研究表明[1],骨關(guān)節(jié)炎在40歲人群的患病率為10%~17%,60歲以上則達(dá)50%,而在75歲以上人群中,80%患有骨關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病大量研究證實(shí)OA與地域及種族是有關(guān)的。與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)[2]。從中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)該病屬肝腎虧虛、筋骨失榮、夾雜風(fēng)寒濕痹著著所致。

    隨著老齡化社會(huì)的到來,膝痹病變得更為普遍。本病雖未有近期生命危險(xiǎn),但由于嚴(yán)重影響到人們的生活、工作,給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān),從而受到了廣泛的重視。筆者采用手法理筋配合導(dǎo)引術(shù)治療膝痹病58例,取得一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組 58例,男 21,女 37例;年齡 50~83 歲,平均 64.2歲;病程 3 個(gè)月~12 a;雙膝發(fā)病 35例,單膝發(fā)病 23 例;臨床表現(xiàn)以患膝疼痛、腫脹、屈伸不利為特點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片,均有不同程度關(guān)節(jié)間隙狹窄,脛骨髁間棘變尖,關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生。MRI 檢查,27例膝關(guān)節(jié)滑膜增厚,不同程度關(guān)節(jié)積液,半月板呈退變表現(xiàn)。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀和體征:膝關(guān)節(jié)疼痛,行走功能障礙,勞累及上下樓梯、深蹲起身時(shí)癥狀加重,累及關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛,膝關(guān)節(jié)漫腫、髕骨及內(nèi)外膝眼處壓痛,或浮髕試驗(yàn)(+),膝關(guān)節(jié)伸直屈曲活動(dòng)受限,股四頭肌萎縮。(2)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).骨性關(guān)節(jié)炎的診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定:①近1個(gè)月經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立位或負(fù)重位)關(guān)節(jié)間隙變窄;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC≤200 mL;④中老年者(≥40歲);⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有摩擦音。符合①、②或③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥可確診。

    1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等;(2)膝關(guān)節(jié)骨折;(3)膝關(guān)節(jié)半月板損傷;(4)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷;(6)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(7)合并有心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;(8)因其它疾病需服用任何劑量的阿斯匹林、皮質(zhì)激素者;(9)過敏性體質(zhì)者。

    2治療方法

    2.1手法理筋治療①患者仰臥位,伸直患膝并放松,先以點(diǎn)、按、揉、推等法施于大腿股四頭肌5 min,以達(dá)到解痙止痛、舒筋活血的目的;再按揉髕韌帶周圍,在膝部由上而下、由內(nèi)到外、由輕到重治療,用力要均勻、柔和,至膝部有微熱感。②點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉等穴位以及阿是穴各0.5 min,阿是穴治療為主,力量由輕逐漸加重,以患者感覺酸脹和可忍受為度。③用雙手拇指與食指卡在髕骨四周邊緣,余指輔助固定,盡可能把髕骨推向內(nèi)、外、上、下移動(dòng),范圍以患者能承受為度,稍作停留后再放松,反復(fù)3次。④醫(yī)者一手扶住患膝上方,另一手握住小腿下方,屈伸膝關(guān)節(jié),同時(shí)作膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋活動(dòng),以充分?jǐn)U大關(guān)節(jié)間隙。⑤患者再取俯臥位,將薄枕放于小腿前下部,使患膝呈自然放松狀態(tài),自腘窩處由外向內(nèi)依次用彈、撥、揉手法按摩股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè),最后以一手掌根部輕壓在腘窩部,另一手握住患肢腳踝部,被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié),以患者能耐受為度,反復(fù)3~5遍。每周進(jìn)行3次,3周為1個(gè)療程。

    2.2導(dǎo)引術(shù)以主動(dòng)非負(fù)重活動(dòng)為主,包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練兩個(gè)方面。①股四頭肌等長收縮:采取坐位或仰臥位,雙腿伸直,做膝關(guān)節(jié)下壓動(dòng)作,使股四頭肌收縮,堅(jiān)持3~5 s,每組15~20次,②直腿抬高訓(xùn)練法:患者仰臥位,先屈膝關(guān)節(jié)并將股部抬起,然后伸直膝關(guān)節(jié)并保持到有酸脹感時(shí),屈曲膝關(guān)節(jié),反復(fù)多次,可在腳踝部加上適量重物練習(xí)。③雙腿踩空鍛煉:患者仰臥位,將雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部,用雙手將大腿固定5 s,然后逐漸伸直雙腿向空中交替踩空。堅(jiān)持練習(xí)10次以上;④俯臥于床上,雙小腿交替后屈,足跟盡量貼近臀部。⑤患者坐在床邊,雙膝置于床,然后盡量伸直膝關(guān)節(jié),保持伸直位,有酸脹感時(shí)緩緩屈曲膝關(guān)節(jié),反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練,可在腳踝部加上適量重物練習(xí)。⑥提踵訓(xùn)練:扶墻站立,腳跟抬起,腳尖站立,反復(fù)訓(xùn)練。上述方法應(yīng)循序漸進(jìn),每日2~3組,3周為1療程,1療程后評定效果。

    3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    3.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:疼痛癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常;顯效:疼痛等癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,能參加正常工作;有效:疼痛癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;無效:疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)均無明顯改善。

    3.2治療結(jié)果本組58例患者,治療 1~2 個(gè)療程,治療結(jié)束后2個(gè)月按上述標(biāo)準(zhǔn)評定療效,臨床控制17例,顯效22例,有效17例,無效2例,總有效率為96.5%。

    4討論

    中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇。《素問·痹論》云:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也。以冬遇者為骨痹,春遇者為筋痹”?!拔宀亟杂泻?,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也,故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎”。《素問·舉痛論》曰“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,運(yùn)而不行??陀诿}外則血少,客于脈內(nèi)則氣血不通,故卒然而痛”。膝痹病發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪侵襲及勞損為外因,瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物。肝腎虧虛或氣血不足,抵御無力,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,留于關(guān)節(jié),痹而不通;或勞力傷損,氣滯血瘀,絡(luò)脈痹阻,關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

    4.1手法理筋治療手法理筋具有疏通經(jīng)絡(luò),行氣活血、理筋整復(fù),滑利關(guān)節(jié)的作用。推拿對人體膝關(guān)節(jié)的直接刺激,促進(jìn)了氣血的運(yùn)行,《素問·血?dú)庑兄尽分姓f:“形數(shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥”。推拿的整復(fù)手法可以通過力學(xué)的直接作用來糾正筋出槽、骨錯(cuò)縫,達(dá)到理筋整復(fù)的目的,適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)手法可以起到松解粘連,滑利關(guān)節(jié)的作用。endprint

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,手法理筋治療膝痹病:①對軟骨的作用 手法理筋可能對減輕氧自由基對軟骨細(xì)胞DNA的損傷有一定作用[4],具有良好的促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)、消退滑膜炎癥及改善關(guān)節(jié)功能的作用[5]。②降低骨內(nèi)壓,改善骨內(nèi)血液循環(huán)。手法理筋能改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),降低骨內(nèi)壓,降低異常的全血黏度,改善骨內(nèi)血液循環(huán),促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織的自身修復(fù),減輕軟骨的退變[6]。③理筋促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增加、體內(nèi)致痛物質(zhì)的含量減少(調(diào)節(jié)5-羥色胺的代謝、促使乙酰膽堿分解和失活、促使外周血漿中的兒茶酚胺下降而尿中的兒茶酚胺升高),從而起到鎮(zhèn)痛作用[7]。④門控理論:研究表明[8]:疼痛的信號(hào)傳遞階段發(fā)生在脊髓后角的脊髓固有核。傳入神經(jīng)受到疼覺感受器刺激,與其他軀體傳入神經(jīng)一起進(jìn)入該部位的脊髓。在脊髓固有核區(qū)域內(nèi)的脊髓對傳入刺激的反應(yīng)可產(chǎn)生減輕疼痛的門控理論。該理論認(rèn)為,當(dāng)機(jī)體受到足夠的刺激(觸摸、按壓等),它會(huì)阻止通往感受痛覺的脊髓固有核的疼痛信息。由此理論可以得出手法理筋鎮(zhèn)痛的原理。

    4.2關(guān)于導(dǎo)引治療導(dǎo)引屬古代氣功范疇,是通過主動(dòng)心身修煉,形、氣、神諧調(diào),達(dá)到防治疾病、健康、益壽行之有效的方法。其練功方法包括動(dòng)功、靜功和靜動(dòng)功。動(dòng)功有徒手鍛煉或輔以器械鍛煉。徒手鍛煉,包括模仿禽獸動(dòng)作鍛煉方法。靜功可采用坐、臥、站等姿勢,配合呼吸、意念,運(yùn)氣鍛煉。靜動(dòng)功是無意識(shí)控制狀態(tài)下自然的心身鍛煉方法。中醫(yī)骨傷科練功方法的“導(dǎo)引”應(yīng)是廣義的導(dǎo)引,包括動(dòng)功、靜功、靜動(dòng)功的鍛煉法?!皩?dǎo)引”是通過肢體運(yùn)動(dòng)健身治療方法 如《中醫(yī)大辭典》:“導(dǎo)引,亦作道引。以主動(dòng)地肢體運(yùn)動(dòng)為主,并配合呼吸運(yùn)動(dòng)或自我推拿而進(jìn)行的一種鍛煉身體、防治疾病的方法,也是古代養(yǎng)生方法?!盵9]古代“引導(dǎo)”今稱練功,亦稱功能訓(xùn)練 如:施杞認(rèn)為練功又稱功能鍛煉,亦稱導(dǎo)引,它通過自身運(yùn)動(dòng)防治疾病,增進(jìn)健康,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的一種療法。[10]研究表明[11],肌力下降可以出現(xiàn)在膝痹病發(fā)生之前。一方面,關(guān)節(jié)疼痛所引起的活動(dòng)減少可造成關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降和韌帶強(qiáng)度減弱,降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另一方面,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降可反過來導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常,加劇關(guān)節(jié)疼痛與軟骨損傷。疼痛、肌力下降和關(guān)節(jié)失穩(wěn)之間形成惡性循環(huán),共同加劇了膝痹病的發(fā)展[12]。

    導(dǎo)引訓(xùn)練是打破肌萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)疼痛三者之間惡性循環(huán)的一種不可缺少的治療方法。導(dǎo)引訓(xùn)練的意義有:①疾病早期,積極維持關(guān)節(jié)可動(dòng)性,可保持關(guān)節(jié)功能和肌力,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)組織代謝,防止軟組織粘連、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形。②疾病慢性期,可松解攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶,加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,修復(fù)受損關(guān)節(jié)使之恢復(fù)功能,并使肌力和耐力得到增強(qiáng)和恢復(fù)。③積極主動(dòng)的康復(fù)鍛煉,使骨骼在運(yùn)動(dòng)中承受體質(zhì)量壓力和肌張力,可有效防止骨質(zhì)疏松,加強(qiáng)骨的支撐承重能力。④晨起適度的身體活動(dòng),能夠減輕或消除因夜間臥床靜息、關(guān)節(jié)液黏稠度增加而導(dǎo)致的晨間關(guān)節(jié)僵硬、肌肉酸痛感。⑤日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,可改善日常生活自理能力,提高患者生活質(zhì)量。

    股四頭肌規(guī)律性的收縮與放松,對膝關(guān)節(jié)起到擠壓的作用,可改善軟骨營養(yǎng),阻止或延緩軟骨進(jìn)一步的退行性改變;肌力訓(xùn)練可提高受損關(guān)節(jié)周圍組織如關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等強(qiáng)度,從而減少進(jìn)一步損傷的危險(xiǎn);導(dǎo)引訓(xùn)練促進(jìn)靜脈和淋巴回流,有利于消除關(guān)節(jié)腫脹,增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能。肌力的增強(qiáng),可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,改善股四頭肌對膝關(guān)節(jié)負(fù)重狀況的調(diào)控作用,改善膝關(guān)節(jié)步態(tài)的平穩(wěn)性,保護(hù)關(guān)節(jié),防止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。

    手法理筋治療膝痹病療效肯定。各種研究表明手法理筋可有效減輕靜脈瘀滯,提高痛閾值,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能,能明顯延緩關(guān)節(jié)的退變。單純手法理筋治療膝痹病具有痛苦小、副作用少、費(fèi)用低、易于普及推廣、患者易接受等優(yōu)點(diǎn);結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法,重點(diǎn)恢復(fù)股四頭肌肌力,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡,延緩膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨退變的過程。手法理筋治療與導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高治療膝痹病的療效,臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少,適用于任何階段、任何時(shí)期的膝痹病,是一種安全、簡便、有效的治療方法。

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