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    基于“怪病從痰論治”談肝癌辨治思維

    2020-01-11 08:22:35劉亞琪胡作為鄭承紅
    中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:水液三焦津液

    劉亞琪, 胡作為, 鄭承紅

    1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065 2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430065 3.武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430065

    肝癌的病位在肝,根據(jù)中華中醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》[1],將肝癌的辨證分為肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊(yùn)毒證、肝腎陰虧證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證。而肝癌的病機(jī)復(fù)雜,根據(jù)某一證型論治常療效欠佳,我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝癌的發(fā)生發(fā)展與痰密切相關(guān)。

    多數(shù)情況下痰作為有形之邪,其形成和蓄積有一定的過(guò)程,并非立即致病,這與肝癌通過(guò)肝炎、肝硬化逐漸發(fā)展為肝癌有著相同的聯(lián)系。而痰邪日久則“痰中帶血……人所不識(shí)”,與肝癌的消化道出血、肝性腦病等癥狀相似。痰致病怪異,易反復(fù)發(fā)作,且“蔓延日久”,具有黏著、蓄積、腐敗的特性,與肝癌癥狀復(fù)雜、消瘦乏力、遷延難愈有共同的特點(diǎn)。同時(shí),痰也是肝癌形成和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素。痰濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)日久,聚而生熱,阻滯肝脈,導(dǎo)致邪毒凝結(jié),形成癌腫?!峨s病源流犀燭》謂:“痰之為物,流動(dòng)不測(cè),故其為害,上致巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?!币蛱稻哂辛鲃?dòng)性、積聚性和黏滯膠著的特點(diǎn),初始時(shí)痰濁產(chǎn)生于機(jī)體局部,隨著病情的進(jìn)展,正氣漸虧,痰邪凝聚,痰濁逐漸游走播散于全身,流竄經(jīng)絡(luò),黏附在肺、膽、胃腸、腹膜等部位,從而形成新的轉(zhuǎn)移灶,加重病情。因此,痰在肝癌的發(fā)病與發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。

    痰之成因,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多與肺、脾、腎、肝、三焦有關(guān)[2]。肺朝百脈主治節(jié),位于上焦,肺失宣降,不能通調(diào)水道,水液積聚,可聚濕生痰。脾主運(yùn)化升清,位于中焦,脾運(yùn)不健,不能運(yùn)化水谷,升清降濁功能失調(diào),兼以外感濕邪,或飲食不節(jié),或憂(yōu)思勞倦,導(dǎo)致脾胃受損,水濕內(nèi)停,凝聚為痰。腎主溫煦位于下焦,腎陽(yáng)虛衰,開(kāi)闔失常,水濕上泛,形成痰濕,或命門(mén)火衰,不能溫運(yùn),或腎陰虧耗,陰虛火旺,煉液成痰。同時(shí)又因肝為“將軍之官”,主疏泄,既平衡協(xié)調(diào)五臟六腑之氣機(jī)的升降出入,又與津液的代謝輸布密切相關(guān),因此肝陽(yáng)亢盛,或情志郁結(jié),氣郁化火,必然導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢,津液不得輸布,聚濕生痰,或煎熬津液成痰。三焦為津液運(yùn)行的通道,病邪彌漫三焦,使津液當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,壅滯體內(nèi)而致三焦壅塞,三焦氣化失司,決瀆無(wú)權(quán)而致水道不利,聚而生痰。故在治療肝癌中,以治痰為本,多臟腑同治,肅清本源,可得到良好的療效。

    1 肝肺同調(diào),理氣化痰

    痰的形成與氣有著密切的關(guān)系,如《局方發(fā)揮》云:“自氣成積,自積成痰”,機(jī)體氣機(jī)不暢,津液凝聚,則“自氣成積”,痰氣相搏日久膠著難解,留于局部形成癌腫[3]。故“痰”、“氣”在肝癌的形成中起著重要作用,又相互影響。正如《丹溪心法·卷二·痰十三》指出“痰之為物,隨氣升降,無(wú)處不到”。而肝主疏泄,平衡機(jī)體的氣機(jī),肝氣的升發(fā)調(diào)達(dá)可調(diào)暢全身氣機(jī),促進(jìn)全身氣血津液的運(yùn)行,肝氣調(diào)達(dá)是保證全身氣機(jī)通暢的重要條件,使氣血津液運(yùn)行暢達(dá)而不瘀滯,無(wú)聚濕成水、生痰化飲、成瘀成積之患。正如清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·平肝者疏肝也非伐肝也》中指出:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!薄堆C論·臟腑病機(jī)論》說(shuō):“以肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈通暢?!?/p>

    肺主宣發(fā)肅降,與氣機(jī)及水液的調(diào)暢密切相關(guān)。肺宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛肌腠,將津液代謝為汗液,并控制其排泄,使津液不至于內(nèi)停形成痰飲。肺氣肅降,為五臟六腑之華蓋,輸注津液于腎及膀胱,防止水液外溢內(nèi)停。肺氣功能正常,則“水精四布,五經(jīng)并行”,衛(wèi)外功能強(qiáng)健則“溫分肉,養(yǎng)骨節(jié)”,而“邪之所湊,其氣必虛”。肺氣是抵御外邪的第一道防線(xiàn),主一身之氣的生成,肺氣失調(diào)則影響正氣的生成和運(yùn)行,導(dǎo)致邪犯機(jī)體,郁滯于內(nèi),積聚乃生。正如《靈樞·百病始生篇》所言:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂(yōu)怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液濕滲,著而不去,而積皆成矣?!鳖欁o(hù)肺氣以調(diào)正氣化痰飲。氣行則痰行,肝肺同調(diào),理氣化痰是治療肝癌痰證的源頭。氣機(jī)調(diào)達(dá)則無(wú)以聚濕成痰,維持肝臟及肺臟正常的生理功能,使氣機(jī)調(diào)達(dá),正氣充足,御邪于外,預(yù)防肝癌的發(fā)生及進(jìn)展。

    2 脾腎同治,化痰固本

    張錫純說(shuō):“人之脾胃屬土,即一身之坤也,故亦能資生一身。脾胃健壯,多能消化飲食,則全身自然健壯?!薄短庩?yáng)明論》亦曰:“脾者土也……土者生萬(wàn)物而法天地……”。因此,脾胃作為后天之本,能資生五臟六腑而濡養(yǎng)機(jī)體,作為全身氣機(jī)的樞紐,對(duì)氣血津液的運(yùn)行有著承上啟下的作用。脾胃運(yùn)化功能正常,則津液上輸于肺潤(rùn)澤皮毛,下注于腎營(yíng)養(yǎng)先天,衛(wèi)外而抵御病邪。脾臟營(yíng)養(yǎng)機(jī)體諸臟腑的功能正常,則各臟腑強(qiáng)壯而各司其職,使痰化于無(wú)形[4]。腎藏精主水,為先天之本,脾腎兩臟相互資助,相互為用,脾臟功能正常有賴(lài)于腎陰腎陽(yáng)對(duì)脾氣及脾陰脾陽(yáng)的推動(dòng)和資助。腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的根本,水液的代謝運(yùn)行需要腎臟的氣化及腎陽(yáng)的促進(jìn),而“五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)”,腎陽(yáng)將水液經(jīng)脾氣的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸至全身,并將剩余的化為尿液排泄,從水液的生成上預(yù)防痰濁的產(chǎn)生。

    肝、脾、腎三臟相互影響,在生痰化痰中,相互作用。脾屬土,肝屬木,土壅則木郁,木郁則乘土。正如張錫純所云“肝膽之為用,實(shí)能與脾胃相助為理”,“脾氣上行則肝氣隨之上升,胃氣下行則膽火隨之下降”,并提出“實(shí)脾即理肝”之說(shuō)。腎臟作為先天之本,屬水涵木,與肝同為相火,稟命而行,維持水液代謝的有序穩(wěn)定,將痰飲在生成上化之于無(wú)形,不使之“聚水而生病也”。若脾之運(yùn)化功能失常,腎的蒸騰氣化失司,則聚濕成痰,凝于局部,不僅影響肝之疏泄功能形成肝積,日久“致五臟所主九竅不能上通天氣,皆閉塞不利也”,“四肢皆不得營(yíng)運(yùn)之氣,而百病生焉”。

    同時(shí),肝癌的生長(zhǎng),消耗大量人體精微物質(zhì),致機(jī)體虧虛,脾腎失養(yǎng),納運(yùn)乏力,氣血津液虛少而停滯于脈絡(luò),久而成痰,加重癌腫的形成。氣血生化乏源,脾腎失固,外邪趁虛而入。如張?jiān)亍蹲C法機(jī)要》所云:“壯人無(wú)積,虛人則有之。氣血虧虛,脾胃虛弱,四時(shí)有感,成積成瘀?!币虼?,在肝癌治療中,脾腎作為先后天之本,健脾益腎,化痰固本不僅可改善肝癌患者的癥狀,更可以調(diào)養(yǎng)五臟陰陽(yáng),使病情不出現(xiàn)進(jìn)展及惡化。

    3 宣暢三焦,利水化痰

    三焦為“決瀆之官”,是全身水液上下運(yùn)行輸布的通道。水液的輸布與排泄必須以三焦為通道,才能升降出入運(yùn)行正常,若三焦水道不利,則各個(gè)臟腑調(diào)節(jié)水液的功能難以實(shí)現(xiàn),正如《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》曰:“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利?!彼捍x失常,通道不利,凝聚成痰,痰濁內(nèi)阻,加重水液代謝紊亂,聚于腹中形成臌脹,日久化火傷氣,出現(xiàn)嘔血、便血、紫斑等癥。

    由于肝癌患者,正氣已虛,不耐攻伐,在疏導(dǎo)三焦,通利水道時(shí),要以宣暢為法,使痰濁順應(yīng)而行,肝癌順勢(shì)而消。在通利三焦時(shí),不宜過(guò)用峻藥,要辨證施治,熱者寒之,寒者熱之,分消同治,宣上暢中以取得良好的療效[5]。如《靈樞·百病始生篇》所云:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也”。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),在101味治療肝癌常用藥中,藥味使用頻率最高的依次為“甘”“苦”“辛”[6]。甘味能滋補(bǔ)與緩急,苦味能降能堅(jiān),辛味有發(fā)散之性,故從用藥經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,以緩和之藥,補(bǔ)虛,宣上,暢中以同利水道,消痰化瘀,祛除痰濕之邪,使痰濁無(wú)以凝聚,是阻止肝癌進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    4 典型醫(yī)案

    蘭某,男,43歲,因原發(fā)性肝癌術(shù)后2月余就診,患者于2019年4月21日行肝右葉腫物切除術(shù),術(shù)后病理:肝細(xì)胞癌,腫瘤最大徑約5.3 cm,未見(jiàn)脈管癌栓,可見(jiàn)包膜侵犯。術(shù)后恢復(fù)可,未行介入及放化療治療,既往有乙肝病史。但3月后復(fù)查AFP 26.71 ng/ml,肝功能:TBIL 35.9 μmol/L,DBIL 11.5 μmol/L,IBIL 24.4 μmol/L,ALT 52 U/L,白蛋白31 g/L,凝血功能:正常,腹水彩超未見(jiàn)明顯腹水,無(wú)肝性腦病等癥狀,CT示:①肝癌術(shù)后,肝包膜下少許包裹性積液,符合慢性血腫;②殘肝多發(fā)小囊腫;③脾大。

    2019年7月9日初診,證見(jiàn)精神倦怠,乏力明顯,納差,時(shí)有心煩,大便日2~3次,成形,小便尚可,睡眠欠佳。舌質(zhì)暗淡,苔薄微膩,脈緩弱。PS評(píng)分1分。西醫(yī)診斷為:肝細(xì)胞癌術(shù)后Ib期,肝功能分級(jí)Child B。中醫(yī)診斷為:肝積,辨證為脾氣不足,痰濕內(nèi)蘊(yùn),治以健脾化痰燥濕為法。擬方如下:黨參10 g,茯苓30 g,炒白術(shù)10 g,甘草10 g,白花蛇舌草30 g,山楂10 g,郁金10 g,茵陳10 g,陳皮10 g,黃芩10 g,薏苡仁30 g,七付,水煎服,日一付。

    二診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn),訴胃口欠佳,乏力好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄根微膩,脈細(xì)弱。守上方去茵陳,黃芩,加枳殼10 g,炒麥芽10 g,炒谷芽10 g,半枝蓮30 g。十四付,水煎服,日一劑。

    三診時(shí)患者未訴特殊不適,復(fù)查肝功能、AFP均正常,胸腹部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。守方再開(kāi)十四付,仍水煎服,日一劑。3月后曾來(lái)復(fù)診,肝功能正常,病情仍穩(wěn)定。

    按語(yǔ):該例為早期肝癌根治術(shù)后,合并乙肝并肝功能損害,表現(xiàn)為脾氣不足,納運(yùn)乏力,痰濕內(nèi)阻,影響氣機(jī)而乏力明顯,精神倦怠。脾虛氣弱,胃納不運(yùn),則納差,飲食欠佳。苔薄微膩,舌質(zhì)暗淡,為痰濕內(nèi)阻,氣血不行引起。以四君子湯補(bǔ)脾益氣,氣行則痰行,并用郁金疏肝理氣,茵陳利膽護(hù)肝,黃芩清熱燥濕,陳皮、薏苡仁健脾化痰,全方合用,以護(hù)肝健脾理氣化痰為法,佐以清肺、肝膽、脾胃之熱,肝脾肺同調(diào)。復(fù)診精神倦怠,乏力好轉(zhuǎn),肝功能恢復(fù)正常,但仍胃口欠佳,舌質(zhì)淡紅,苔膩好轉(zhuǎn),提示患者痰濕漸去,去茵陳、黃芩以防寒涼礙胃,加炒二芽、枳殼理氣寬中理氣,半枝蓮為抗腫瘤辨病用藥。本例通過(guò)從“痰”論治肝癌,體現(xiàn)了中醫(yī)藥保肝減癥、提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)和特色。

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