急性缺血性卒中中西醫(yī)結(jié)合診治研究進(jìn)展

陳星宇，于子喬，蘇卓異，趙德喜

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

腦卒中作為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是全球第二大死亡原因[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，腦卒中已成為我國(guó)成年人致死、致殘的首要原因[2]。在急性腦血管病中，80%為急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[3]。

本研究收集了近年來(lái)有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中的文獻(xiàn)，并從診斷方式、治療方案、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防觀念4 點(diǎn)提出思考，以期探索中西醫(yī)結(jié)合防治急性缺血性卒中的新方法和新模式[4]，為醫(yī)生臨證提供借鑒。

1 中西醫(yī)診斷方式結(jié)合

缺血性卒中起病急驟、變化多端，證候具有動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面的特點(diǎn)，臨床證候常相兼而見(jiàn)[5]，一般中西醫(yī)診斷方式的結(jié)合，均采用“雙重診斷”模式，即充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)檢查技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，明確西醫(yī)診斷，排除其他疾?。煌瑫r(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證要點(diǎn)，明確中醫(yī)辨證診斷，以適應(yīng)急性缺血性卒中病情復(fù)雜的情況。目前，這種診斷模式已經(jīng)納入《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[6]中，并廣泛應(yīng)用于臨床，隨著研究的不斷深入，臨床上逐漸衍生出分期分型診斷、分段分時(shí)診斷兩種模式。

1.1 分期分型 黃粵等[7]選取846 例急性缺血性卒中患者，采用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》判斷其中醫(yī)證候，并進(jìn)行牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（OCSP）分型，使用分類(lèi)與回歸樹(shù)分析方法（CART）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)發(fā)病第3 ～14 d，共計(jì)12 個(gè)時(shí)間點(diǎn)、10 152 例次的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出“內(nèi)風(fēng)”“內(nèi)火”“氣虛”等證候要素與OCSP 分型及發(fā)病天數(shù)均具有相關(guān)性。高利以中醫(yī)證候表現(xiàn)為根據(jù)，將腦梗死分為三期四型，三期分別為急性梗死后炎性損傷期、損傷與修復(fù)并存期、神經(jīng)修復(fù)期；四型包括痰濕、氣虛、痰火、陰虛四型[8]。王樂(lè)等[9]對(duì)缺血性卒中亞型（CISS）卒中分型與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性進(jìn)行研究，辨證分型中以血瘀證、痰證為主，得出CISS 分型與中醫(yī)證候要素對(duì)于缺血性卒中的描述具有一定相似性的結(jié)論。

1.2 分段分時(shí) 陸敏茹[10]將急性缺血性卒中分為3 個(gè)時(shí)段。第1 時(shí)段為發(fā)病24 h 內(nèi)或48 h 內(nèi)，第2 時(shí)段為3 ～14 d，第3 時(shí)段為15 ～30 d。針對(duì)第1 時(shí)段的患者，應(yīng)采取時(shí)間窗內(nèi)溶栓與中醫(yī)辨證施治為主的治療方法。中絡(luò)者予丹紅通絡(luò)湯加減；中腑者予丹紅通腑湯或靜滴安宮牛黃注射液；中臟者予丹紅復(fù)臟湯加減或靜滴安宮牛黃注射液；中臟腑予固脫復(fù)臟湯加減，或靜滴參附注射液。黃燕等[11]將4 077 例缺血性中風(fēng)患者按照發(fā)病時(shí)間分為1 ～3 d、4 ～10 d、11 ～30 d 三個(gè)時(shí)段，對(duì)其中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，得出風(fēng)證、痰證、血瘀證、火熱證及氣虛證3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且證候分布為多種證候組合，隨時(shí)間點(diǎn)的不同，證素組合規(guī)律不同。

2 中西醫(yī)治療方案結(jié)合

中西醫(yī)綜合治法一般指同時(shí)用中、西醫(yī)兩種方法治療，包括中藥與西藥結(jié)合、中藥注射劑與西藥結(jié)合或針?biāo)幉⑹┑确椒ǎ唧w將哪些方法聯(lián)用，一般視患者情況而定，充分體現(xiàn)了我國(guó)個(gè)性化治療的優(yōu)勢(shì)[12]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[13]中提出，符合溶栓條件的患者應(yīng)積極進(jìn)行溶栓治療，超過(guò)治療時(shí)間窗的患者，一般給予抗凝、擴(kuò)容、降纖、腦神經(jīng)保護(hù)劑等藥物治療?！吨形麽t(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》[14]指出，發(fā)病早期可應(yīng)用清熱化瘀、滌痰解毒的中醫(yī)藥方法以祛瘀解毒，改善腦缺血的炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙，取得“復(fù)流”和“神經(jīng)保護(hù)”的雙重作用。

2.1 中藥聯(lián)合西藥治療 張翔等[15]應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及交叉核對(duì)后，納入文獻(xiàn)36 篇，共2 821 例患者，將其分為治療組（益氣活血中藥+西藥）1 551 例，對(duì)照組（西藥）1 270 例，結(jié)果顯示應(yīng)用益氣活血中藥聯(lián)合西藥治療急性缺血性卒中的方案優(yōu)于單純運(yùn)用西藥治療的方案。陳孝男等[16]對(duì)近年來(lái)治療急性缺血性卒中的常用中藥進(jìn)行總結(jié)，其中，丹參、川芎、銀杏葉、黃芪、當(dāng)歸、三七等中藥均顯現(xiàn)出明確療效。在臨床應(yīng)用中，對(duì)于不同證型的缺血性卒中患者，應(yīng)予對(duì)應(yīng)的中藥制劑治療。

2.2 中成藥聯(lián)合西藥治療 劉守信[17]將160 例急性腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各80 例，其中觀察組采用安宮牛黃丸聯(lián)合納洛酮注射液治療，對(duì)照組僅用納洛酮注射液治療。治療14 d 后，觀察組有效率及顯效率均高于對(duì)照組（P＜0.05），顯示安宮牛黃丸聯(lián)合納洛酮注射液治療急性缺血性卒中可顯著提高療效。

2.3 中藥注射劑聯(lián)合西藥治療 呂健等[18]對(duì)燈盞細(xì)辛注射液治療急性腦梗死的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選出燈盞細(xì)辛注射液治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)所選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，共納入文獻(xiàn)35 篇，4 379 例患者，其中治療組2 240 例，對(duì)照組2 139 例。結(jié)果顯示：西藥+燈盞細(xì)辛注射液組相較于單純西藥組和西藥+維腦路通注射液組，更能改善患者神經(jīng)功能缺損情況、提高日常生活能力。

2.4 針刺等其他中醫(yī)療法聯(lián)合西藥治療 王少松等[19]對(duì)106 例急性期腦梗死患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組（西藥+常規(guī)針刺+醒神開(kāi)竅針刺）53 例，對(duì)照組（西藥+常規(guī)針刺）53 例，療程2 周，療程結(jié)束后2組NIHSS 評(píng)分及中醫(yī)證候積分明顯降低，結(jié)果表明醒神開(kāi)竅針刺法可改善急性期腦梗死患者神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力。

3 中西醫(yī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)理論、中藥研究的應(yīng)用，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的本質(zhì)進(jìn)行深入剖析，將其與急性缺血性卒中的現(xiàn)代理論相結(jié)合，闡釋傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療急性缺血性卒中的作用機(jī)制，明確急性缺血性卒中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018）》[20]將中、西醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合。有文獻(xiàn)[21]研究表明，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的各個(gè)診察指標(biāo)均具有相關(guān)性。

3.1 量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 江麗杰等[22]應(yīng)用缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候要素動(dòng)態(tài)變化與NIHSS 評(píng)分變化進(jìn)行了縱向相關(guān)性分析，結(jié)果顯示各證候要素評(píng)分與NIHSS 評(píng)分均隨時(shí)間變化呈下降的趨勢(shì)；NIHSS 評(píng)分的改變與風(fēng)、火熱、痰、氣虛、陰虛陽(yáng)亢等證候要素評(píng)分的改變有相關(guān)關(guān)系，且NIHSS 評(píng)分的改變?cè)诓煌臅r(shí)點(diǎn)與多個(gè)不同證候要素評(píng)分的變化也呈相關(guān)性。

3.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 程雪等[23]應(yīng)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切的中醫(yī)辨證方法與磁共振技術(shù)（MRI）相結(jié)合，對(duì)68 例患者進(jìn)行《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分及其梗死灶體積的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)證候要素與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死體積具有相關(guān)性，其中火熱證與梗死灶體積呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。潘琳娜等[24]將80 例腦梗死（氣虛血瘀型）患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中對(duì)照組40 例，給予常規(guī)基礎(chǔ)治療；治療組40 例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，2 組均治療3 周，治療結(jié)束前后進(jìn)行氫質(zhì)子磁共振波譜檢查，得出應(yīng)用氫質(zhì)子磁共振波譜H-MrS 分析技術(shù)早期觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死的療效方案可行，并可評(píng)估腦梗死患者服用中藥后的腦功能恢復(fù)情況。

3.3 理化指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 朱磊等[25]將SD 雄性大鼠隨機(jī)分為正常對(duì)照組、益腦康預(yù)防組、急性腦卒中模型組、急性腦卒中+急性缺血性卒中模型組、益腦康治療組和立普妥治療組，造模成功后分別予0.9%氯化鈉溶液、益腦康和立普妥灌胃治療1 周，并在治療前后檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示益腦康膠囊可通過(guò)降低VEGF、PDGF-BB 含量，提高血清NO 含量，從而發(fā)揮防治動(dòng)脈粥樣硬化性急性缺血中風(fēng)的作用。胡曉紅[26]對(duì)102例急性缺血性卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組51例給予阿司匹林+辛伐他汀+長(zhǎng)春西汀治療，觀察組51例在此基礎(chǔ)上加用化瘀通竅方治療，2組均治療14 d，治療結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果2 組治療后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間均顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 中西醫(yī)預(yù)防觀念結(jié)合

中醫(yī)“治未病”旨在指導(dǎo)人們建立良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生；重視疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，防止疾病傳變；加速疾病康復(fù)進(jìn)展與防止復(fù)發(fā)相結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于缺血性卒中可干預(yù)的危險(xiǎn)因素歸納為吸煙史、飲酒史、生活條件等個(gè)人生活史，肥胖、糖代謝、高血壓病、血脂異常等代謝綜合征等[27]。

從中西醫(yī)結(jié)合的角度，通過(guò)研究急性腦梗死的危險(xiǎn)因素與中風(fēng)病病因病機(jī)之間的聯(lián)系，將西醫(yī)的病理概念體系與中醫(yī)證候、證素、體質(zhì)體系相結(jié)合，研究疾病的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)規(guī)律，從而對(duì)缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。孫帥玲[28]對(duì)急性缺血性卒中患者體質(zhì)分布、證候特征、ApoE 基因多態(tài)性的相關(guān)性進(jìn)行研究和分析，結(jié)果顯示：1）痰濕質(zhì)是主要體質(zhì)類(lèi)型，其次是瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)，表明體質(zhì)作為決定證型的內(nèi)在因素，不同體質(zhì)的患者對(duì)急性缺血性卒中易感性不同，且若能提前對(duì)易感體質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，或可降低急性缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到“治未病”作用。2）急性缺血性卒中體質(zhì)與ApoE 基因多態(tài)性關(guān)系顯示，痰濕質(zhì)與E3/3 呈負(fù)相關(guān)、與E3/4 呈正相關(guān)，提示攜帶ApoE E3/4 基因型可能是痰濕質(zhì)形成的內(nèi)在基礎(chǔ)，應(yīng)盡早對(duì)ApoE E3/4 基因型的痰濕質(zhì)人群進(jìn)行體質(zhì)調(diào)節(jié)以預(yù)防急性缺血性卒中病的發(fā)生。高陽(yáng)[29]認(rèn)為體質(zhì)調(diào)節(jié)可降低缺血性中風(fēng)兩年復(fù)發(fā)率，氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)分別與缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中復(fù)發(fā)與阿司匹林抵抗及體質(zhì)類(lèi)型有密切關(guān)系，阿司匹林抵抗患者陰虛質(zhì)缺血性卒中復(fù)發(fā)率高。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)理論與科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)缺血性卒中急性期的基礎(chǔ)和臨床將進(jìn)行更為廣泛而深入的研究。大量研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合診療模式治療缺血性卒中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)治療和西醫(yī)治療。

隨著循證醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的興起[30-31]，中西醫(yī)結(jié)合診療模式將成為具有現(xiàn)代中國(guó)特色的科學(xué)診療方案，如中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的逐步推廣及普及。如何更好地發(fā)揮中、西醫(yī)各自的診治優(yōu)勢(shì)，相互滲透，互為所長(zhǎng)，降低缺血性卒中急性期患者病死率與致殘率，提高患者生活質(zhì)量，減少患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需臨床醫(yī)生及科研人員進(jìn)一步深入研究。