ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的相關(guān)因素

勞 咪，李廣平，張 躍，李虹敏

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

人們觀察到，部分急性ST段抬高型心肌梗死患者（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）行機(jī)械再灌注之前，梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction related artery,IRA）已經(jīng)發(fā)生了自發(fā)再通（spontaneous recanalization,SR）。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí)，自發(fā)再通可以明顯改善預(yù)后。SR的機(jī)制可能為緩慢進(jìn)行的內(nèi)源性血栓溶解[1]和冠脈痙攣的解除，但具體機(jī)制尚未完全闡明。本文通過(guò)觀察SR患者機(jī)體內(nèi)參與及影響凝血功能的指標(biāo)，推測(cè)其是否與SR相關(guān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇入選標(biāo)準(zhǔn):（1）發(fā)病時(shí)間明確的急性ST段抬高型心肌梗死患者（2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)）；（2）未應(yīng)用溶栓藥物；（3）發(fā)病24 h內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間不明確者；（2）嚴(yán)重感染；（3）肝、腎功能不全；（4）急性腦血管病、消化道出血、腫瘤、血液等全身各系統(tǒng)重大疾病者。

連續(xù)選擇天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2012年7月1日-2013年5月1日期間265例住院STEMI患者，經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選，符合條件者共153例，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.2 導(dǎo)管操作及分組方法 入院后在患者及家屬同意下，經(jīng)橈動(dòng)脈立即行緊急冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG），X線下多體位投照。根據(jù)心電圖以及急診CAG所見(jiàn)判斷IRA，使用TIMI心肌灌注分級(jí)[2]評(píng)估IRA的冠脈血流。血管再通的判斷:以TIMI血流達(dá)到2～3級(jí)定為血管再通。因造影前患者均未使用任何溶栓藥物，所以IRA開(kāi)通為自發(fā)性，根據(jù)造影所見(jiàn)，將以上病例分為兩組，即SR組（n=51）和NSR組（n=102）。根據(jù)IRA的血流及狹窄程度選擇合適的再血管化治療。介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[3]進(jìn)行。

1.3 圍手術(shù)期用藥情況 急診冠脈造影前均給予阿司匹林300mg、氫氯吡格雷300mg嚼服；一次性推注肝素5 000 IU后行冠脈造影，根據(jù)術(shù)中血管情況需植入支架者，追加靜脈注射普通肝素5 000～10 000 IU；圍手術(shù)期根據(jù)需要應(yīng)用嗎啡、硝酸酯類、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、他汀類及降糖藥物。

1.4 一般臨床資料及生化指標(biāo)采集 所有患者均于急診入院后抽取靜脈血，檢測(cè)血小板功能參數(shù)[包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板壓積（PCT）、平均血小板體積（MPV）]、凝血常規(guī)[包括凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、部分凝血活酶時(shí)間（PTT）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時(shí)間（TT）]、D-二聚體（D-dimer）、肝功能[包括堿性磷酸酶（ALP），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]、腎功能[包括血尿素氮（BUN），血肌酐（Scr），尿酸（UA）]等指標(biāo)；常規(guī)記錄患者性別、年齡以及冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、腦梗死、高脂血癥、吸煙、飲酒和肥胖等；記錄兩組患者是否存在梗死前心絞痛，梗死前心絞痛的定義為：STEMI發(fā)作前48 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間>15min的典型心絞痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素logistic回歸分析影響梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的決定因素。數(shù)據(jù)處理用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，以雙側(cè)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料、造影結(jié)果比較 根據(jù)術(shù)中冠脈造影示冠狀動(dòng)脈自發(fā)再通率為19.25%（51/265）。兩組在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、梗死相關(guān)動(dòng)脈、急診CAG時(shí)血栓影、發(fā)病-就診時(shí)間、發(fā)病-冠脈造影時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SR組梗死前心絞痛顯著高于NSR組（45.10%vs 26.47%，P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較 如表2示，兩組在肝腎功能、血小板功能參數(shù)和D-dimer水平之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），與NSR組相比，SR組的PTT水平較高（P<0.05）。

2.3 Pearson相關(guān)分析結(jié)果 梗死前心絞痛、PTT與梗死相關(guān)動(dòng)脈的自發(fā)再通有較強(qiáng)的相關(guān)性（表 3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab1 The com parison of thegeneral clinical featuresbetween two grouns

表2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較Tab2 The comparison of laboratory indexe

表2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較Tab2 The comparison of laboratory indexe

指標(biāo) SR組（n=51） NSR組（n=102） t P BUN/（mmol/L）6.02±1.91 6.27±1.60 0.857 0.393 Scr/（μmol/L）77.16±30.03 76.82±23.41-0.078 0.938 UA/（mmol/L）325.82±84.86 326.26±80.66 0.032 0.975 ALP/（U/L）62.94±17.61 61.44±20.32-0.451 0.653 GGT/（U/L）27.11±21.46 27.71±16.08 0.196 0.845 PLT/109/L 233.90±95.29 217.94±48.68 -1.373 0.172 PCT/% 0.22± 0.08 0.20± 0.04 -1.655 0.100 MPV/fL 9.36± 0.94 9.23± 0.84 -0.864 0.389 PT/s 11.04± 1.53 11.04± 1.53 0.078 0.938 INR 0.90± 0.05 0.90± 0.12 0.028 0.977 PTT/s 24.26± 3.55 22.93± 3.49 -2.223 0.028 Fbg/（g/L）3.20±0.81 3.18±0.78-0.172 0.864 TT/s 18.38± 1.66 18.47± 1.86 0.287 0.775 D-dimer/（mg/L）0.12±0.06 0.12±0.04 0.725 0.469

表3 Pearson相關(guān)分析結(jié)果Tab3 The pearson correlation analysis results

3 討論

不同研究對(duì)血管自發(fā)再通發(fā)生率的報(bào)道不盡相同,從10%～30%不等[4]。本文計(jì)算自發(fā)再通率為19.25%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相類似。

IRA發(fā)生SR的具體機(jī)制目前尚不清楚，已有研究提示SR可能與以下原因有關(guān)：（1）冠脈內(nèi)血栓自溶：冠脈內(nèi)血栓的大小[5]、內(nèi)源性凝血活性[5]、凝血與纖溶系統(tǒng)的功能失衡等均影響血栓自溶現(xiàn)象；（2）冠脈痙攣解除：SR組梗死部位鄰近的正常血管區(qū)域?qū)ο跛岣视偷姆磻?yīng)明顯高于NSR組，證實(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣在AMI自發(fā)再通中可能存在影響[6]。本研究從SR患者一般臨床資料、生化指標(biāo)、造影結(jié)果入手，對(duì)比SR和NSR兩組資料發(fā)現(xiàn)，梗死前心絞痛、PTT存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示該兩者可能與SR的發(fā)生相關(guān)。

Rentrop等[6]發(fā)現(xiàn)梗死前心絞痛的發(fā)生率在自發(fā)再通患者中較高，本研究結(jié)果亦顯示SR組梗死前心絞痛的檢出率較高（45.10%），與未自發(fā)再通組組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），同時(shí)梗死前心絞痛與自發(fā)再通明顯相關(guān)（P<0.05）。梗死前心絞痛的存在，可明顯地增強(qiáng)心肌對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)缺血和再灌注損傷的適應(yīng)[7]，使心肌有缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)，可較好地保護(hù)瀕死心肌從而減少心肌梗死面積，改善心肌梗死患者的預(yù)后[8]。以上研究均證實(shí)，缺血性代謝狀態(tài)時(shí)的機(jī)體抗血栓能力加強(qiáng)，冠脈內(nèi)血小板血栓可發(fā)生自行溶解現(xiàn)象，這可能是梗死前心絞痛參與SR發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)[6，9]。

冠脈局部斑塊不穩(wěn)定，引起斑塊破裂、血小板聚集，局部血栓形成，為大部分STEMI患者的病理生理基礎(chǔ)。研究表明：STEMI患者血漿呈高凝狀態(tài)，促進(jìn)了冠脈血栓的形成[10]；血小板活性明顯升高，表現(xiàn)為強(qiáng)致血栓作用[11]；血漿中t-PA活性降低，PAI-1活性升高，兩者水平失平衡，造成局部纖溶減弱[12]。此種凝血-纖溶系統(tǒng)功能的紊亂，是導(dǎo)致血栓形成、血管持續(xù)閉塞的主要因素。與SR患者比較，冠脈持續(xù)閉塞者其體內(nèi)凝血酶和血纖維蛋白溶酶活性水平較高[13]。但SR患者對(duì)阿司匹林反應(yīng)性更強(qiáng)，即血小板的聚集受到更大程度的抑制[14]，且PAI-1基因型更多表達(dá)為5G/5G[15]。因此推測(cè)自發(fā)性再通可能與機(jī)體血小板抑制、低凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)所致的血栓自溶相關(guān)。本研究比較了可能與SR相關(guān)的參與和影響機(jī)體凝血功能的指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與NSR組相比，SR組患者的血PTT時(shí)間延長(zhǎng)，且與梗死相關(guān)動(dòng)脈SR的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)（P<0.05）。PTT是內(nèi)源性凝血酶原時(shí)間，是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選指標(biāo)，它的延長(zhǎng)見(jiàn)于體內(nèi)凝血物質(zhì)的缺乏或者抗凝物質(zhì)的增加。SR組患者的血PTT時(shí)間延長(zhǎng)，提示SR患者在AMI發(fā)生早期即存在低凝狀態(tài)，可能與該部分患者體內(nèi)凝血物質(zhì)活性水平較低，5G/5G型PAI-1表達(dá)較多有關(guān)。但以上結(jié)論尚需進(jìn)一步研究結(jié)果證實(shí)。

以上研究均提示，梗死前心絞痛、PTT水平的延長(zhǎng)可以作為冠脈自發(fā)再通的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因試驗(yàn)本身局限性的存在，未來(lái)仍需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。

[1]Rentrop K P,Feit F,Blanke H,etal.Effectsof intracoronary streptokinaseand intracoronary nitroglycerin infusion on coronary angiographic patterns andmortality in patientswith acutemyocardial infarction[J].NEngl JMed,1984,311（23）:1457

[2]Gibson CM,Cannon CP,Murphy SA,etal.Relationship of the TIMImyocardial perfusion grades,flow grades,frame count,and percutaneous coronary intervention to long-term outcomesafter thrombolytic administration in acutemyocardial infarction[J].Circulation,2002,105（16）:1909

[3]高潤(rùn)霖.冠心病介入治療的新進(jìn)展,解讀我國(guó)更新的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2009,37（1）:2

[4]Yousef ZR,Redwood SR,BucknallCA,etal.Late intervention after anterior myocardial infarction:effects on left ventricular size,function,quality of life,and exercise toleranceResults of the Open Artery Trial（TOATStudy）[J].JAm CollCardiol,2002,40（5）:869

[5]Przyklenk K,Whittaker P.Brief antecedent ischemia enhances recombinant tissue plasminogen activator-induced coronary thrombolysis by adenosine-mediated mechanism[J].Circulation,2000,102（1）:88

[6]Rentrop K P.Thrombiin acute coronary syndromes:revisited and revised[J].Circulation,2000,101（13）:1619

[7]Murry C E,Jennings R B,Reimer K A.Preconditioning with ischemia:adelay of lethalcell injury in ischemicmyocardium[J].Circulation,1986,74（5）:1124

[8]KosugeM,Kimura K,Kojima S,etal.Effectsofpreinfarction angina pectoris on infarct size and in-hospitalmortality after coronary intervention foracutemyocardial infarction[J].Am JCardiol,2003,92（7）:840

[9]Przyklenk K,Whittaker P.Brief antecedent ischemia enhances recombinant tissue plasminogen activator-induced coronary thrombolysis by adenosine-mediated mechanism[J].Circulation,2000,102（1）:88

[10]齊新,劉麗蕓,李家增.急性心肌梗死時(shí)凝血和纖溶系統(tǒng)的改變與溶栓治療[J].天津醫(yī)藥,2000,28（4）:254

[11]Cemin R,Donazzan L,LippiG,etal.Blood cells characteristics as determinantsofacutemyocardial infarction[J].Clin Chem Lab Med,2011,49（7）:1231

[12]廖榮宏,劉作金,李曉麗,等.血管內(nèi)皮細(xì)胞損害與急性冠脈綜合征患者凝血-纖溶狀態(tài)改變的關(guān)系[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28（12）:1311

[13]HuisseM G,Lanoy E,Tcheche D,etal.Prothromboticmarkersand early spontaneous recanalization in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Thromb Haemost,2007,98（2）:420

[14]Skoric B,Milicic D,Lovric D,etal.Initialpatency of the infarct-related artery in patientswith acute STelevationmyocardial infarction is related to platelet response to aspirin[J].Int JCardiol,2010,140（3）:356

[15]Cagliyan CE,YuregirOO,BalliM,etal.Plasminogen activator inhibitor-1 5G/5G genotype is associated with early spontaneous recanalization of the infarct-related artery in patients presentingwith acute ST-elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis,2013,24（3）:196

[16]徐云根,何義,徐丹蕾.急診室使用替羅非班對(duì)IRA再通和TIMI血流的影響[J].心腦血管病防治,2012,12（5）:368

[17]Huynh T,Theroux P,Snapinn S,etal.Effectofplateletglycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with tirofiban on adverse cardiac events in women with unstable angina/non-ST–elevationmyocardial infarction（PRISM-PLUSstudy）[J].Am Heart J,2003,146（4）:668