子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

孔志偉 巫朝霞 張曉靜

子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

孔志偉 巫朝霞 張曉靜

目的 探討應(yīng)用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)治療產(chǎn)后出血的臨床效果。方法 對(duì)15例分娩過(guò)程中出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦應(yīng)用常規(guī)保守治療失敗后, 給予子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù), 觀察術(shù)后的療效。結(jié)果 治療產(chǎn)后出血成功率100%, 術(shù)后24 h內(nèi)陰道流血均＜100 ml, 無(wú)宮腔積血, 產(chǎn)后42 d隨訪無(wú)異常, 月經(jīng)產(chǎn)后4~6個(gè)月均恢復(fù)正常。結(jié)論 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血效果明顯、手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)適用, 同時(shí)能夠保留子宮, 不影響月經(jīng)周期, 值得在臨床尤其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

產(chǎn)后出血；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)；宮頸環(huán)扎術(shù)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥, 我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要因素中, 產(chǎn)后出血占45.6%［1］。在出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血危及生命時(shí), 切除子宮雖能達(dá)到快速有效止血的效果, 但因令產(chǎn)婦喪失生育功能, 一些年輕患者或有生育要求的患者難以接受。因此, 探討有效的止血措施, 迅速有效地治療控制出血并保留產(chǎn)婦子宮, 具有重要的臨床意義。近2年來(lái), 本院產(chǎn)科對(duì)經(jīng)常規(guī)治療處理仍難以控制的產(chǎn)后出血患者, 采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)的方法治療產(chǎn)后出血, 取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月~2013年6月本院共分娩11673例, 發(fā)生產(chǎn)后出血167例, 其中難治性產(chǎn)后出血15例,對(duì)難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦均采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)止血法。產(chǎn)婦年齡18~40歲, 平均年齡(28.5±3.8)歲；孕周35~40周, 平均孕周(38.5±1.2)周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦2例, 經(jīng)產(chǎn)婦13例；分娩方式：剖宮產(chǎn)12例, 陰道分娩3例；出血原因：部分性前置胎盤(pán)2例, 完全性前置胎盤(pán)10例,陰道分娩后宮縮乏力3例。

1.2 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎的手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)或陰道分娩的產(chǎn)婦, 在娩出胎兒后, 常規(guī)應(yīng)用縮宮素20 U肌內(nèi)注射, 縮宮素20 U+平衡液500 ml緩慢靜脈滴注維持, 待胎盤(pán)娩出后, 必要時(shí)可行人工剝離胎盤(pán)。如果胎盤(pán)娩出后出現(xiàn)宮縮乏力, 尤其是子宮下段不收縮, 經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用欣母沛肌內(nèi)注射、宮頸鉗夾等方法處理后仍有持續(xù)陰道流血, 排除軟產(chǎn)道裂傷、妊娠物殘留后, 可考慮行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)止血治療。

1.3 手術(shù)方法 剖宮產(chǎn)術(shù)完成腹部手術(shù)后, 或陰道分娩后, 產(chǎn)婦取膀胱截石位, 導(dǎo)尿或留置尿管, 常規(guī)外陰消毒鋪無(wú)菌巾, 主術(shù)站前方, 助手旁邊用陰道拉勾暴露宮頸,檢查宮頸情況, 消毒陰道、宮頸, 予宮頸鉗2把鉗夾宮頸,用1號(hào)可吸收線分別縫扎宮頸頂端3、9點(diǎn)處, 結(jié)扎子宮動(dòng)脈的下行支-宮頸陰道支。用1號(hào)可吸收線近宮頸陰道穹窿處, 在宮頸11-1點(diǎn)、3-4點(diǎn)、5-7點(diǎn)、8-10點(diǎn)進(jìn)出針, 連續(xù)荷包縫扎宮頸后打結(jié), 打結(jié)后宮頸管可容一7號(hào)擴(kuò)宮棒通過(guò)。術(shù)后6 d行腹部傷口拆線時(shí)同時(shí)行宮頸環(huán)扎線拆除, 無(wú)需行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎線拆除。

2 結(jié)果

行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)15例治療產(chǎn)后出血成功率100%, 術(shù)后5~10 min子宮下段供血減少, 陰道流血明顯減少, 無(wú)需因再次出血行剖腹探查或行子宮切除術(shù)。術(shù)后患者24 h內(nèi)陰道流血均＜100 ml, 無(wú)宮腔積血, 無(wú)感染, 平均住院5~7 d, 均按時(shí)痊愈出院, 產(chǎn)后42 d隨訪無(wú)異常, 復(fù)查B超子宮回聲均勻, 形態(tài)正常, 雙側(cè)附件未見(jiàn)異常, 月經(jīng)產(chǎn)后4~6個(gè)月均恢復(fù)正常, 經(jīng)量與孕前無(wú)明顯變化, 月經(jīng)周期無(wú)特殊, 無(wú)繼發(fā)性痛經(jīng)。

3 討論

產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)治療方法包括手法按摩子宮、給予縮宮素、前列腺素、卡孕栓、 欣母沛、鈣劑等藥物治療促進(jìn)子宮收縮。如出血未能控制, 可采取保守性手術(shù)治療, 如結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈栓塞等。對(duì)于保守治療無(wú)效的出血, 最后只能采取子宮切除的方法止血。此方法雖然可以挽救產(chǎn)婦的生命, 止血效果好, 但因喪失生育功能, 同時(shí)影響卵巢的部分供血而影響其內(nèi)分泌功能, 一些年輕患者或有生育要求的患者難以接受。因此,探討有效的止血措施, 迅速有效地治療控制產(chǎn)后出血并保留產(chǎn)婦子宮, 具有重要的臨床意義。

目前, 難治性產(chǎn)后出血的保守性手術(shù)治療方法有多種,但都具有一定的缺點(diǎn)：宮腔填紗有潛在出血及感染的可能性；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需特殊醫(yī)療設(shè)備, 對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高,只能在具有相應(yīng)設(shè)備條件和技術(shù)力量的醫(yī)院才能推廣應(yīng)用；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù), 雖對(duì)設(shè)備無(wú)特殊性要求, 但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 且難度較大, 得不到普及性應(yīng)用；子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù), 因子宮動(dòng)脈上行支發(fā)出的卵巢支血供占整個(gè)卵巢血供的50%, 結(jié)扎后有可能會(huì)導(dǎo)致卵巢血供不足, 影響卵巢內(nèi)分泌功能, 甚至導(dǎo)致卵巢早衰, 絕經(jīng)期癥狀提早出現(xiàn)［2］。

子宮動(dòng)脈為子宮的主要血供來(lái)源, 為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支, 在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向前行達(dá)子宮外側(cè)約2 cm處橫跨輸尿管及子宮側(cè)緣, 分為宮體支(子宮動(dòng)脈上行支)與宮頸支(子宮動(dòng)脈下行支)。子宮動(dòng)脈上行支, 主要供應(yīng)子宮體部的血液循環(huán)；子宮動(dòng)脈下行支, 主要供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道上段的血液循環(huán)［3］。根據(jù)子宮的供血特點(diǎn), 采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支的方法, 阻斷宮頸下段的血運(yùn), 同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)能起機(jī)械性的壓迫作用, 縮小胎盤(pán)剝離創(chuàng)面, 從而達(dá)到快速有效止血的臨床療效。術(shù)后能夠很快建立側(cè)支循環(huán), 不影響血運(yùn), 無(wú)出現(xiàn)子宮缺血壞死, 并且不影響卵巢功能。文獻(xiàn)報(bào)道, 采用子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管鉗夾術(shù)治療因?qū)m縮乏力、前置胎盤(pán)、凝血功能障礙等引起的產(chǎn)后出血, 均能取得良好的臨床效果［4-6］。

引起產(chǎn)后出血的主要原因常為子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素, 其次為軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。引起難治性產(chǎn)后出血的原因各異, 常見(jiàn)產(chǎn)科情況有：前置胎盤(pán)子宮下段組織菲??；巨大兒、雙胎妊娠、羊水過(guò)多導(dǎo)致子宮過(guò)度膨脹,肌纖維過(guò)度伸展；胎盤(pán)早剝時(shí)子宮肌層血液侵潤(rùn)；產(chǎn)次過(guò)度過(guò)頻導(dǎo)致子宮纖維損傷等因素導(dǎo)致子宮收縮乏力, 以及妊娠期高血壓、子癇前期子宮肌纖維水腫等因素導(dǎo)致子宮平滑肌不能有效收縮而壓迫血竇止血, 開(kāi)放的血竇導(dǎo)致宮腔短時(shí)間內(nèi)大量出血危及產(chǎn)婦生命［2］。此時(shí), 按常規(guī)治療方法是按摩子宮、給予子宮收縮劑、宮腔放置米索前列醇片、肌內(nèi)注射欣母沛、宮腔填塞紗條等往往效果不佳, 其中尤以前置胎盤(pán)為甚, 子宮下段菲薄, 子宮肌肉的缺失即使用多種宮縮收縮劑效果仍極差, 此時(shí)在開(kāi)放靜脈通道、補(bǔ)液、抗休克的同時(shí)果斷行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù),則能有效的減少出血, 縮小胎盤(pán)剝離面, 刺激子宮收縮,壓迫血竇止血。

總之, 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎+宮頸環(huán)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血效果明顯、手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)適用, 同時(shí)能夠保留子宮, 不影響月經(jīng)周期, 保留生理功能, 值得在臨床尤其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 胡婭莉.產(chǎn)后出血防治.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:51.［2］ 吳曉慧.難治性產(chǎn)后出血診治的臨床分析.福建醫(yī)科大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文, 2012:23-28.

［3］ 張海軍.子宮動(dòng)脈的臨床解剖學(xué)研究.吉林大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文, 2006:9-12.

［4］ 覃小紅, 戴婉波, 蔡瑞賢, 等.子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管鉗夾術(shù)治療及預(yù)防前置胎盤(pán)性產(chǎn)后出血的探討.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2009, 22(6):685-686.

［5］ 覃小紅, 戴婉波, 蔡瑞賢, 等.子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管鉗夾術(shù)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2009, 18(6):472-473.

［6］ 戴婉波, 覃小紅, 蔡瑞賢, 等.子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管鉗夾術(shù)在治療凝血功能障礙性產(chǎn)后出血的應(yīng)用.中國(guó)社區(qū)醫(yī)

528200 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院