淺談藥物相互作用及配伍禁忌

熊新榮 熊新成

【關(guān)鍵詞】藥物相互作用；藥物配伍禁忌；用藥安全

【中圖分類號】B 【文獻標識碼】R977.23 【文章編號】1004-7484（2014）06-3457-02

藥物相互作用引起的嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)引起我們的重視。藥物相互作用包括中西藥的相互作用及西藥相互作用。中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的今天，怎樣合理應(yīng)用中西藥才能增強療效、避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，達到合理用藥的目的，已經(jīng)成為困擾臨床醫(yī)師的問題，也是臨床藥師研究的重要內(nèi)容。中西藥配伍，已成為當(dāng)今臨床治療的一個手段，中西藥配伍，有些能提高療效，降低毒副作用，但有些卻降低療效或產(chǎn)生毒副反應(yīng)，而中西藥的配伍禁忌在臨床上卻重視不夠，常存在不合理用藥現(xiàn)象。分析中藥使用中的安全性問題，存在中藥無毒或毒性小的偏見、有效成分不清楚，重復(fù)用藥、中藥注射劑臨床使用不當(dāng)、中西藥配伍不合理等幾個方面加以分析論證。結(jié)果與結(jié)論中藥安全性問題不僅影響患者的生命安全，更為我國大力發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥醫(yī)學(xué)設(shè)置了障礙，為使國藥繼續(xù)煥發(fā)生命力，醫(yī)護人員應(yīng)提高安全意識，恪守合理用藥原則，使中、西藥真正安全、有效。

本文將就不恰當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用時藥物所發(fā)生的理化性質(zhì)的改變、藥理變化，導(dǎo)致藥物的治療效果的降低、毒性反應(yīng)的增加及藥理化學(xué)和藥理學(xué)幾方面討論藥物的相互作用、不良反應(yīng)及合理用藥等問題進行總結(jié)討論。

1 理化性質(zhì)改變

1.1 形成沉淀含有鞣質(zhì)的地榆、石榴皮、五倍子、大黃等中藥以及麻仁丸、利膽片等中成藥與某些西藥制劑聯(lián)用會使其理化性質(zhì)發(fā)生改變：如與四環(huán)素類、紅霉素類、麻黃素、阿托品等生物堿以及亞鐵鹽制劑聯(lián)用會產(chǎn)生沉淀，影響吸收。

1.2 形成絡(luò)合物含有槲皮素的中藥柴胡、桑葉、槐角及含有這些中藥的制劑與含各種金屬離子的西藥合用會形成絡(luò)合物，影響吸收。

1.3 酸堿中和五味子、女貞子等酸性中藥與氧氧化鋁、氨茶堿等堿性西藥合用，煅龍骨、煅牡蠣、硼砂等堿性中藥與胃蛋白酶合劑、乙酰水楊酸等酸性西藥合用都會起中和反應(yīng)，使藥效降低甚至失去藥效。

2 藥理變化

2.1 藥效學(xué)變化

2.1.1 麻黃及含有麻黃堿的中藥制劑可使心肌β受體興奮而加強心肌收縮力，使洋地黃、地高辛等強心類藥物作用增加、毒性增加，致心率失常、心衰等不良反應(yīng)。

2.1.2 牛黃及牛黃制劑與水合氯醛、烏拉坦、嗎啡、苯巴比妥合用會對中樞產(chǎn)生抑制。

2.1.3 乙醇能增加肝臟藥酶的活性，故與含乙醇的酒大黃、酒當(dāng)歸及藥酒等乙醇制劑同服，會使上述西藥在體內(nèi)代謝增強，半衰期縮短：療效降低，毒副作用增加。此類中藥亦不宜與水合氯醛同服，因乙醇與水合氯醛能生成具有毒性的醇合氯醛，使毒性加劇，嚴重者可導(dǎo)致死亡。

2.1.4 甙類中藥，如人參、苦參，大黃等以及羅布麻片、速效救心丸、鹿茸制劑等與可待因、嗎啡、杜冷丁聯(lián)用會加重麻醉，抑制呼吸，而與強心甙聯(lián)用會導(dǎo)致藥效累加，增加毒性。祖師麻以及含有瑞香素的中藥制劑與維生素K聯(lián)用也會產(chǎn)生拮抗作用。

2.2 藥動學(xué)變化

2.2.1 硼砂、海螵蛸、瓦楞子、皂角等堿性中藥及其制劑與心得安、氯丙嗪、硫酸亞鐵等聯(lián)用會使其吸收降低，與奎寧、氯奎、強力霉素、新斯的明聯(lián)用會使其從尿排出，促使血藥濃度降低，與奎尼丁聯(lián)用會導(dǎo)致排出減少，血藥濃度增加而引起中毒。

2.2.2 中西藥配伍后，不同藥物的血漿蛋白結(jié)合率不同，使藥物的血藥濃度有所變化，從而影響其組織結(jié)合。如含有鞣質(zhì)類化合物的中藥在與磺胺類藥物合用時，導(dǎo)致血及肝臟內(nèi)磺胺類藥物濃度增加，嚴重者發(fā)生中毒性肝炎。

2.2.3 堿性中藥如硼砂、煅牡蠣等，使尿液酸化藥等解離增多，排泄加快，使作用時間和作用強度降低。

2.2.4 尿酸堿度影響藥物的重吸收，酸化或堿化體液，從而影響藥物的排泄。雙黃連與氨芐青霉素合用，雙黃連競爭性抑制氨芐青霉素從腎小管分泌，從而提高了氨芐青霉素的血藥濃度，并經(jīng)試驗測定的血藥濃度高于單用。

3 藥物相互作用引起的嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)引起我們的重視。

3.1 嚴重低血壓反應(yīng)

氯丙嗪不宜與氫氯噻嗪，呋喃苯胺酸的利尿酸等合用，這些利尿藥均具有降壓作用，明顯增強氯丙嗪的降壓反應(yīng)，引起嚴重的低血壓。普萘洛爾不宜與氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛爾可阻滯β腎上腺素受體，氯丙嗪與哌唑嗪則阻滯a腎上腺素受體，兩藥合用降壓效果明顯增強。

3.2 出血

香豆素類，包括雙香豆素、硝芐丙酮香豆素、華法林等，為常用的口服抗凝藥，它們與不少藥物產(chǎn)生相互作用，從而增強藥效，引起出血。 例如：消膽胺液體石臘，抑制維生素K由胃腸道吸收；氨基甙類抗生素，四環(huán)素類、紅霉素、頭孢菌素、磺胺類抑制腸道細菌，使維生素K合成減少；乙酰水揚酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、甲苯磺丁脲、苯妥英鈉等可將與血漿結(jié)合的香豆類置換出來使血漿中游離型香豆索類濃度增高；甲氰咪胍、利他林、氯霉素、抑制肝微粒體酶活性，減慢香豆類的生物轉(zhuǎn)化；乙酰水楊酸、潘生丁抑制血小板聚集，與香豆索類發(fā)生協(xié)同作用。肝素與乙酰水楊酸潘生丁合用，應(yīng)十分謹慎，后兩者能抑制血小板聚集，合用后，抗凝作用大大增強，有出血的危險，與利尿酸合用更易引起胃腸道出血。

3.3 高血壓危象

單胺氧化酶抑制劑（如優(yōu)降糖，呋喃唑酮等）與麻黃堿、間羥胺、哌醋甲酯等合用，可使去甲腎上腺素自貯存部位大量釋放而出現(xiàn)高血壓危象，并可致死。單胺氧化酶抑制劑與三環(huán)類抗抑郁藥，左旋多巴合用亦能引高血壓危象。據(jù)報道，15例高血壓危象，其中6例應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥后，進行牙科局部麻醉，局麻藥液內(nèi)含有0.4 ms/rIll的去甲腎上腺素所引起，因此，應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥后，局麻藥液中不宜加入去甲腎上腺素與血管收縮藥。胍乙啶，芐甲晴等抗高血壓藥物均能經(jīng)胺泵被攝取而進入腎上腺素能神經(jīng)末梢的囊泡，從而阻止遞質(zhì)的釋放，使血壓下降。三環(huán)類抑郁藥能抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢膜上的胺泵，妨礙這些藥物被攝入末梢內(nèi)，因而使之不能發(fā)揮降壓作用，血壓可迅速升高。

3.4 嚴重骨髓抑制

甲氨喋呤不宜與水楊酸類、磺胺類、呋喃苯胺酸合用，后者可從血漿蛋白結(jié)合部位將甲氨喋呤置換出來，血中游離型甲氨喋呤的濃度升高，對骨髓的抑制明顯增強，可引起全血細胞減少。別嘌呤醇不宜與硫唑嘌呤，巰嘌呤合用，別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，使后兩藥代謝減慢，血濃度提高，對骨髓抑制加強。如需合用，必須把硫唑嘌呤，巰嘌呤的用量減少。別嘌醇亦能加強環(huán)磷本酰胺對骨髓的抑制作用。

4 中西藥注射劑合理應(yīng)用

4.1 聽力反應(yīng)

利尿的呋喃苯胺酸不宜與氨基甙類抗生素合用，兩者在聽神經(jīng)損害方面有相加作用，合用后耳聾的發(fā)生率明顯增加，尤其在尿毒癥病人更易發(fā)生，氨基甙類抗生素不宜與抗組織胺藥（尤其苯海拉明）合用，抗組織胺藥可掩蓋這類抗生素的聽神經(jīng)毒性癥狀，不易及時發(fā)覺。

4.2 呼吸麻痹

全身麻醉藥（乙醚、硫噴妥鈉等），琥珀膽堿或硫酸鎂不宜與氨基甙類抗生素合用，因為這類抗生素具有神經(jīng)肌肉接點傳遞阻滯作用，注射時對呼吸肌作用更明顯，故可協(xié)同引起呼吸麻痹。氨基甙類抗生紊不宜與普魯卡因胺合用，因兩者合用可加強神經(jīng)肌肉接點阻滯作用，引起肌無力和呼吸麻痹。多粘菌素不宜與氨基甙類或肌松劑合用，合用時易引起肌無力和呼吸暫停。利多卡因可加強琥珀膽堿的骨胳肌松弛作用，合用時可引起呼吸麻痹。環(huán)磷酰胺能抑制偽膽堿酯酶的活性，使琥珀膽堿不易滅活，從而加強其骨胳肌松弛作用。兩藥合用有可能導(dǎo)致呼吸麻痹。

4.3 低血糖反應(yīng)

口服降血糖藥甲苯磺丁脲不宜與長效磺胺類，水楊酸類、保泰松、呋喃苯胺酸等合用。這些藥物與血漿結(jié)合率高，可將與血漿相結(jié)合的甲苯磺丁脲置換出來，使血中游離型D860濃度升高，降血糖作用明顯增強，從而引起低血糖反應(yīng)。保泰松還能抑制肝微粒體酶對D860的代謝，可能增強藥效。降血糖藥不宜與心得安合用，兩者合用除可加重低血糖反外，并可使降血糖病引起的急性低血糖先兆掩蓋起來，因而危險性更大，胍乙啶也能加強降血糖藥的降血糖作用，合用時降血糖藥應(yīng)減量，否則易引起低血糖反應(yīng)。

4.4 心律失常

強心甙不宜與排鉀利尿藥或糖皮質(zhì)激素合用，后兩者均可促進鉀排出，使血鉀降低，如失鉀不予糾正。由心臟對強心甙的作用更為敏感，易發(fā)生心律失常。靜滴葡萄糖溶液與兩性霉素亦可使血鉀降低，應(yīng)加注意。強心甙不宜與利血平合用，因兩藥均可使心動過緩，易誘發(fā)心律失常。強心甙不宜與鈣鹽合用，特別禁忌注射鈣鹽。因為血鈣升高可使心臟對強心甙敏感性增強，易發(fā)生心律失常?？岫〔灰伺c氯丙嗪合用，氯丙嗪對心臟具有奎尼丁樣作用，兩藥合用可致室性心動過速。奎尼丁不宜與氫氯噻嗪等堿化尿液的利尿藥合用，由于尿液堿化，可促進奎尼丁由腎小管重吸收，提高血濃度，引起心臟毒性反應(yīng)。維拉帕米不宜與β腎上腺素受體阻滯藥合用，因用過β受體阻滯藥患者，靜脈注射維拉帕米易引起心動過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、甚至心臟停搏。

5 隨著中藥注射劑在臨床上的使用越來越廣泛，中西藥注射劑混合配伍應(yīng)用也逐漸增多，由于中藥注射劑成分復(fù)雜，與其他藥物配伍引起的PH值的變化、溶媒的改變使有效成分或雜質(zhì)析出、配伍濃度及配伍條件的影響都可能產(chǎn)生不溶性微粒。這些微粒沉積在毛細血管中可造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞，產(chǎn)生靜脈炎、肉芽腫并可引起過敏和熱原樣反應(yīng)。故聯(lián)用的中西藥注射劑靜脈輸注后的穩(wěn)定性應(yīng)引起臨床上的重視。

5.1穿琥寧注射液與慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍：產(chǎn)生沉淀，不宜配伍。

5.2 雙黃連注射液與氫化可的松、諾氟沙星.環(huán)丙沙星、氧氟沙星、維生素C、硫酸卡那霉素配伍：與維生素C、氫化可的松配伍后紫外線吸收度大幅降低、可能發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，與諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、硫酸卡那霉素配伍后有沉淀生成，故不宜配伍。

5.3 復(fù)方丹參注射液與環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍：配伍后產(chǎn)生大量棕色黑色絮狀沉淀，應(yīng)分別靜滴。

5.4 清開靈注射劑與青霉素、林可霉素，維生素C，維生素B6，丁胺卡那霉素配伍影響療效：與丁胺卡那霉素、維生素B6配伍沉淀生成，與青霉素、林可霉素、維生素C分別配伍8h內(nèi)pH呈下降趨勢，配伍2h時紫外線吸收度在276nm處有不同程度下降，故不宜配伍。

6 對中藥使用中的安全性問題作以分析，為臨床合理用藥提供參考。

6.1 有效成分不清楚，重復(fù)用藥

有關(guān)雜志報道了口服中成藥與中藥注射劑是醫(yī)院內(nèi)科不合理用藥醫(yī)囑中比例最大的一類，其中含有相同成分的口服中成藥與中藥注射劑同時使用（如復(fù)方丹參滴丸與丹參川芎嗪注射液等），由于藥物劑量過大和合并過多用藥，均可加重肝臟代謝和腎臟排泄的負擔(dān)，其潛在的危害都大大提高。

6.2 中藥注射劑臨床使用不當(dāng)

中醫(yī)治病講究辨證論治與辨病施治相結(jié)合，采用現(xiàn)代制劑方法研制的中藥注射劑仍保留了傳統(tǒng)中藥的特點，而西醫(yī)師往往只強調(diào)辨病施治，忽略或拋棄辨證論治，如清開靈等清熱解毒類中藥注射液具有陰寒藥性，用于表證有遏制陽氣之弊，無論表熱、表寒、或表里同病等表證患者，都不易使用，否則違背中醫(yī)辨證原則的用藥會增加不安全情況發(fā)生的幾率。中藥注射劑是我國獨創(chuàng)的現(xiàn)代化中藥新劑型，改變了傳統(tǒng)中藥給藥途徑，化學(xué)成分復(fù)雜，有效成分不穩(wěn)定，制劑工藝不成熟，添加劑、雜質(zhì)均能成為過敏物質(zhì)而導(dǎo)致機體過敏。由于目前中藥注射劑多為復(fù)方制劑，成分較為復(fù)雜，其中未知成分占有相當(dāng)比例，很多中藥注射劑的有效成分尚不明確，故臨床用藥過程中應(yīng)注意聯(lián)合用藥是否有配伍禁忌。醫(yī)師合理使用中藥，特別是中藥注射劑，避免與其他藥物（溶媒除外）配伍使用，選用恰當(dāng)?shù)娜苊?，配藥操作?guī)范，同時注意使用劑量與滴注速度，不宜在同一容器中與其他藥物混用，禁止多品種中藥注射劑同瓶輸注。

中藥安全性問題不僅影響患者的生命安全，更為我國大力發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥醫(yī)學(xué)設(shè)置了障礙，為使國藥繼續(xù)煥發(fā)生命力，醫(yī)護人員應(yīng)提高安全意識，恪守合理用藥原則，使中藥真正安全、有效。合理的應(yīng)用中西藥及西藥聯(lián)用可提高療效，減輕副作用，而不合理的應(yīng)用則會影響藥物的療效，增強已知的或產(chǎn)生新的不良反應(yīng)。因此在臨床聯(lián)用中西藥物時，應(yīng)特別考慮合理應(yīng)用及配伍問題，盡量避免使用不明的配伍禁忌，并加強臨床觀察和監(jiān)測以達到合理用藥的目的。

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