災(zāi)害醫(yī)學(xué)·院前急救·急診流行病

肖鋒

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.032

作者單位：University of Maryland，USA

Email：fxiao88@gmail.com

氣管插管的要點(diǎn)（Ps）

Benjamin Lawner

在考慮要插管或搶救急性呼吸困難時(shí)，要記住幾個(gè)與插管有關(guān)的“P”：

1 位置（Position）：千萬不要在地板上插管！保持適當(dāng)?shù)木嚯x。對齊呼吸道軸線。嗅聞位置是用于非創(chuàng)傷成年患者，使下部頸椎前屈而上部頸椎后仰。解開頸托，用枕頭和毯子將外耳道和胸骨切記對齊以幫助直視（聲門）。環(huán)狀軟骨加壓并不是用來幫助放置氣管導(dǎo)管，可能會防止大量胃內(nèi)容物窒息。

2 準(zhǔn)備（Preparation）：兩個(gè)導(dǎo)管，兩個(gè)喉鏡，兩個(gè)插管人。要準(zhǔn)備好計(jì)劃B（Bougie，彈性引導(dǎo)管芯）和計(jì)劃C（Cric，氣管切開）。雖然急診呼吸道的方案不同，但一定要把所有的呼吸道都作為困難呼吸道處理。對會厭要尊敬。

3 前期給氧（Preoxygenation）：在可能情況下，為保證氧合和排出氮?dú)?，要通過非呼吸器面罩輸100%的氧氣。真正的快速程序誘導(dǎo)插管并不需要正壓通氣。

4 操作前給藥（Premedication）：要提前掌握你的鎮(zhèn)靜藥，依托咪酯、氯胺酮或異丙酚？無論你的選擇是什么，要了解它們的適應(yīng)證和劑量。急診情況下，你不可能有時(shí)間再查參考文獻(xiàn)。

5 肌肉松弛（Paralysis）：這時(shí)你不可能再回頭了。給了肌松劑就必須要保護(hù)患者的呼吸道。羅庫溴銨和琥珀酰膽堿都可以以1 mg/kg靜脈給藥。

6 放入導(dǎo)管（Pass the tube）

7 位置證實(shí)（Position confirmation）：最好要在直視聲門下和呼吸末期CO2監(jiān)測下進(jìn)行插管。

小兒氣管插管

Mimi Lu

當(dāng)給一個(gè)嬰兒插管時(shí)，需要注意如下幾項(xiàng)：

-氣管最狹窄的部位是環(huán)狀軟骨，即使氣管導(dǎo)管通過了聲門，也并不能保證通過環(huán)狀軟骨。

-對1歲以內(nèi)或5歲以內(nèi)但要用琥珀膽堿的兒童插管前要給阿托品。主要是為了防止反射性心動過緩，增加顱壓和減少分泌物。靜脈平均劑量是0.02 mg/kg，最少量0.1 mg，最大量0.5 mg。要在插管前等2 min。

-琥珀膽堿在有神經(jīng)肌肉疾?。òㄔ\斷不明確的肌?。r(shí)是禁用的。嬰兒的劑量（2 mg/kg）要比大一點(diǎn)的孩子和成人（1～1.5 mg/kg）高一點(diǎn)。

-由于容量控制型呼吸模式會高估輸出容量，從而導(dǎo)致通氣不足，因此首先要考慮應(yīng)用壓力控制型呼吸機(jī)模式。

-要記住其他的選擇：為避免氣管插管，對呼吸困難的嬰兒可使用高流量鼻導(dǎo)管給氧。有一個(gè)研究結(jié)果顯示，此方法在治療由細(xì)支氣管炎導(dǎo)致的呼吸困難時(shí)可以減少68%的氣管插管率。

參考文獻(xiàn)：Santillanes G， Gausche-Hill M. Pediatric airway management[J]. Emerg Med Clin North Am，2008，26（4）：961-975， ix.

Bledsoe GH， Schexnayder SM. Pediatric rapid sequence intubation： a review[J]. Ped Emerg Care，2004， 20（5）： 339-344.

急診醫(yī)生在處理呼吸困難或衰竭中使用包括雙期通氣（BiPAP）和持續(xù)正壓通氣（CPAP）的經(jīng)驗(yàn)越來越豐富。雖然非創(chuàng)傷性通氣在很多的病理情況下應(yīng)用，但最有力的證據(jù)還是在治療COPD惡化和心源性肺水腫（CHF）的應(yīng)用。雖然NIV在其他方面的應(yīng)用已有報(bào)道，但都由于樣品小或?qū)φ战M不強(qiáng)等原因而不充足。如沒有禁忌證，很多專家還是建議在下列情況下可考慮使用NIV。

（1）哮喘；（2）危重型院外獲得性肺炎；（3）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征；（4）胸部外傷（肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸等）；（5）急性呼吸衰竭造成的免疫抑制；（6）神經(jīng)肌肉功能紊亂造成的呼吸衰竭（如重癥肌無力）；（7）囊腫性纖維化；（8）肺囊蟲肺炎；（9）“放棄搶救”狀態(tài)。

如NIV用一段時(shí)間沒有改善，要及時(shí)改用機(jī)械通氣。

參考文獻(xiàn)：Keenan SP， Sinuff T， Burns KE，et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting[J].CMAJ，2011，183（3）：E195-214.

在快速序列插管時(shí)需要更長窒息時(shí)間嗎？將床頭抬高

Haney Mallemat

在快速序列插管時(shí)，平臥位所造成的肺后葉的肺不張可導(dǎo)致肺容量和肺氧儲備量減低，使窒息時(shí)間縮短。

有一些臨床研究顯示，將床頭抬高至少20°或?qū)⒒颊咛幱诜碩rendelenburg位（如果不允許將患者頭部抬高）可以在快速序列插管時(shí)明顯延長窒息時(shí)間。

抬高床頭尤其會對體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于35的患者有效。

參考文獻(xiàn)：Weingart S，Levitan R. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management[J]. Ann Emerg Med，2012，59（3）：165-175.

災(zāi)難中的兒童救護(hù)

Andrea Tenner

1 一般資料

50%的人為和自然災(zāi)害的受害者是兒童。在低到中等收入國家（95%的災(zāi)害發(fā)生地） ，兒童特別容易受到傷害。早期反應(yīng)者必須了解在資源不充足情況下，如何救治小兒腹瀉病、急性呼吸道感染、麻疹、瘧疾、嚴(yán)重的細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、微量元素缺乏、受傷、燒傷和中毒。針對小兒的分流系統(tǒng)已經(jīng)產(chǎn)生，以幫助在大規(guī)模傷亡時(shí)的資源分配。在災(zāi)難過程中，小兒患者最容易被利用、虐待和販賣，尤其是當(dāng)他們與家人失散后。

2要點(diǎn)

許多美國急診醫(yī)師都熱衷于參加國際災(zāi)害救援。為了照顧最脆弱的災(zāi)民，救災(zāi)期間清楚地了解與兒童有關(guān)的特定風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的。

參考文獻(xiàn)：

Rothstein DH. Pediatric care in disasters[J]. Pediatrics，2013， 132（4）：602-605.

美國流行性腹瀉

Andrea Tenner

1一般資料

截至2013年7月30日，在美國的多個(gè)州已經(jīng)有378例環(huán)孢子蟲感染。環(huán)孢子蟲最常見于熱帶和亞熱帶地區(qū)，通過糞-口途徑傳播。雖然最近的爆發(fā)原因未知，一般在美國的爆發(fā)流行都是食源性的。

2臨床表現(xiàn)

癥狀通常在接觸第7天后開始； 水樣腹瀉，腹部絞痛，腹脹，惡心，疲勞，排氣增加，嘔吐，低燒；可以持續(xù)幾個(gè)星期到> 1個(gè)月。

3診斷

濃集的糞便蟲卵和寄生蟲——可在改良的抗酸性或熒光顯微鏡下觀看到（實(shí)驗(yàn)室可以將照片送到疾病預(yù)防控制中心做“遠(yuǎn)程診斷”）。

4治療方法

強(qiáng)效磺胺，口服，1片/次，2次/d，7～10 d；對于治療失敗或磺胺過敏者，沒有有效的替代藥物；即使不治療，大多數(shù)人都會痊愈，但癥狀和體征可以持續(xù)幾個(gè)星期到幾個(gè)月。

5要點(diǎn)

對長期的腹瀉性疾病，要考慮孢子蟲的原因， 治療用TMP-SMX。

參考文獻(xiàn)：www. cdc. gov/parasites/cyclosporiasis/outbreaks/investigations-2013.html；www.cdc.gov/parasites/cyclosporiasis

傷寒熱（typhoid fever）

Semhar Tewelde

1 一般資料

傷寒沙門氏菌 通過糞-口途徑傳播以及受污染的食物和人攜帶者傳播。美國的大多數(shù)病例都是在國外獲得，非洲、拉丁美洲或亞洲。有疫苗但不是終身免疫，需要1～2周才能生效。

2臨床表現(xiàn)

持續(xù)高熱（103～104）；費(fèi)格特（Faget）征：發(fā)燒和心動過緩（也可見于黃熱病、非典型性肺炎、土拉菌病、布氏桿菌病、科羅拉多蜱熱）；腹部疼痛，消化道出血/穿孔，肝脾腫大，神志昏迷；“玫瑰斑” - 胸部和腹部紅斑疹；如果不進(jìn)行治療癥狀可在3～4周后消失，因繼發(fā)感染而死亡的約占12%～30%。

3診斷

傷寒沙門氏菌的全部培養(yǎng)；血清肥達(dá)氏試驗(yàn)（第1周內(nèi)可成陰性，7～14 d才能出結(jié)果）。

4治療方法

抗生素：阿莫西林，復(fù)方新諾明，環(huán)丙沙星；多藥物耐藥（MDR）傷寒：一線藥為頭孢曲松，阿奇霉素。

5要點(diǎn)

要在前往流行地區(qū)前1～2周接種疫苗；如發(fā)現(xiàn)到流行地區(qū)的旅客有持續(xù)高燒，要懷疑此病；可自愈，但如果沒用抗生素有可能成為攜帶者。

回歸熱（relapsing fever）

Gentry Wilkerson

1 致病菌：萊姆菌系

虱子傳播的回歸熱（LBRF）：人體虱（Pediculushumanus），與散在的爆發(fā)有關(guān)，尤其在難民多的地區(qū)；蜱傳播的回歸熱（TBRF）：軟蜱族，純綠蜱屬 （Ornithodoros），要在美國西部的高海拔地帶和墨西哥，中南美及非洲的中心平原地帶。

2臨床表現(xiàn)

癥狀在感染后3～18 d出現(xiàn)；癥狀常突然出現(xiàn)，包括：發(fā)燒，乏力，頭疼，關(guān)節(jié)痛，惡心，嘔吐，咳嗽；第一次發(fā)燒期持續(xù)3～6 d，常在7～10 d后復(fù)發(fā)。

確診：末梢血中查到螺旋體；可出現(xiàn)白血球增高、貧血、血小板低、肝功能異常，紅細(xì)胞花環(huán)形成。

3治療

抗生素 青霉素、四環(huán)素、紅霉素。治療后常會出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應(yīng)，可危及生命，因此要對治療中的患者進(jìn)行密切觀察。

參考文獻(xiàn)：Centers for Disease Control and Prevention CDC. Tickborne relapsing fever in a mother and newborn child——Colorado， 2011[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2012，61（10）：174-176.

Larsson C， Andersson M， Bergstrm S. Current issues in relapsing fever[J]. Curr Opin Infect Dis，2009，22（5）：443-449.

霍亂 （Cholera）

Jenny Reifel Saltzberg

對任何一個(gè)5歲以上由于腹瀉造成的嚴(yán)重脫水的患者，不論是否到過霍亂流行區(qū)，都要考慮霍亂的可能性。在霍亂流行區(qū)，任何一個(gè)2歲以上有稀水便的患者，都要考慮霍亂。

嚴(yán)重霍亂患者可每小時(shí)排稀便1 L以上。因此，補(bǔ)水是最重要的治療手段。口服補(bǔ)液開始得越早越好。

口服補(bǔ)液要比任何靜脈液體提供更合理的鉀、氯和碳酸鈉成分。

抗生素會減少排便量和縮短腹瀉時(shí)間，只用于中重度的患者。

止吐藥沒有什么臨床價(jià)值，因?yàn)樗鼈儠够颊吒杏X疲倦和嗜睡，達(dá)不到口服補(bǔ)液的效果。

抗腹瀉藥會延長疾病的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：Harris JB， LaRocque RC， Qadri F， et al， Calderwood SB.Cholera[J]. Lancet，2012，379（9835）：2466-2476.

漢灘病毒（Hantavirus辛諾柏病毒）

Andi Tenner

1一般資料

致病菌：布尼亞病毒 （Bunyaviridae）；感染途徑：吸入有嚙齒動物尿或糞便污染的空氣微粒；動物宿主：嚙齒動物；常見于美國的西南部；死因多源于心輸出量下降和循環(huán)衰竭。

2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病癥狀都不特異，發(fā)燒，乏力和肌肉酸痛；但在健康的年輕患者中會惡化成成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；Hantapulmonary綜合征（HPS）前期癥狀后的肺部表現(xiàn)包括：心動過速，缺氧和呼吸困難；會很快進(jìn)入ARDS。出血熱伴腎臟損傷（HFRS）血液系統(tǒng)的功能紊亂，導(dǎo)致出血、腹膜后液體、腎衰竭、休克。

3診斷

最初診斷要依賴臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)非特異的血小板減低，血液濃縮和腎臟功能衰竭；胸片顯示雙側(cè)間質(zhì)滲出；PCR顯示漢灘病毒特異性抗體。

4治療

對漢灘病毒感染沒有特異性的治療；主要是以保持通氣和氧和為主的呼吸支持.

參考文獻(xiàn)：Center for Disease Control. （2012）. Hantavirus. Retrieved September 3， 2012， from

Berger SA， Calisher CH， Keystone JH. （2003）. Exotic Viral Disease： A Global Guide. Hamilton， Ontario： BC Decker.

登革熱（Dengue）

Andi Tenner

登革熱是目前傳播最快的由蚊子導(dǎo)致的病毒性疾病，它的發(fā)病率和流行區(qū)域都有增加的趨勢。登革熱在熱帶最常見，偶爾也可以在其他地區(qū)暴發(fā)，如德克薩斯和夏威夷。

登革熱有三期。

發(fā)熱期多持續(xù)2～7 d，與普通病毒感染癥狀相似：伴有惡心和嘔吐的高燒；可出現(xiàn)出血點(diǎn)，尤其在用止血帶的地方。

危重期在退燒后開始，可持續(xù)24～48 h。主要表現(xiàn)為由毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的嚴(yán)重肺水腫、休克和多臟器功能衰竭。

恢復(fù)期包括血液動力學(xué)的改善。有些患者會出現(xiàn)象“紅海中的白色島嶼”式的皮疹。

絕大多數(shù)只有發(fā)燒期癥狀的患者均可自愈，那些危重的患者將在發(fā)熱期就會出現(xiàn)器官功能紊亂、消化道出血和毛細(xì)血管通透性增加。其他早期的嚴(yán)重病例預(yù)兆包括腹部觸痛和頑固性嘔吐。

治療是以支持和輔助為主，主要是靜脈補(bǔ)液，在疾病的早期開始補(bǔ)液是一個(gè)非常有效的治療措施。

參考文獻(xiàn)：Dengue： guidelines for diagnosis， treatment， prevention and control – New Edition. （2009） World Health Organization.

Chen LH， Wilson ME. Dengue and chikungunya in travelers： recent updates[J]. Curr Opin Infect Dis，2012，25（5）：523-529.

外傷的全球危害

Andrea Tenner

1一般資料

外傷占全球所有死亡的10%。每年全世界約580萬人死于外傷。在世界各地因外傷死亡的要比因瘧疾、肺結(jié)核、艾滋病毒/艾滋病死亡的總和多32%以上。外傷對家庭和社區(qū)有不可估量的影響。他們占所有殘疾人的16%左右。車禍在15～29歲之間的年輕人是造成由外傷引起死亡的首要原因?，F(xiàn)有的全球成本預(yù)測表明，每年交通事故外傷的成本大約是5180億美元。因交通事故死亡的90%以上發(fā)生在低收入和中等收入國家。大多數(shù)國家的交通事故成本超過其國民生產(chǎn)總值（GNP）的1%～2% 。

2與急診醫(yī)師有關(guān)

雖然一些高收入國家的道路交通事故死亡人數(shù)有所下降，但到2030年，它將成為全世界第五大死因和經(jīng)殘疾調(diào)整后生命年（DALY）縮短的第七大原因。

3要點(diǎn)

在低收入和中等收入國家開展創(chuàng)傷和急性搶救能力對于緩解全球外傷負(fù)擔(dān)是極其重要的。

參考文獻(xiàn)：World Health Organization.Global status report on road safety， 2013. World Health Organization.Injuries Violence The Facts， 2010.

全球健康政策——宏觀規(guī)劃

Andrea Tenner

1一般資料

全球健康領(lǐng)域正在面臨前所未有的三個(gè)威脅：（1）感染病，營養(yǎng)不良，生殖問題；（2）任意增長的非傳播性疾病及其危險(xiǎn)因素；（3）全球化的挑戰(zhàn)（氣候的變化和貿(mào)易政策）。全球健康的定義差異很大，但都強(qiáng)調(diào)包括健康問題的類型、人群利益、地理位置，或一個(gè)特別論題的任何內(nèi)容。這就造成管理和分析上的困難。在過去十年中爆炸性的涌現(xiàn)了超過175個(gè)的舉措、資金、機(jī)構(gòu)和捐助者。健康受全球其他領(lǐng)域所作出的決定的影響越來越明顯。

全球健康管理方面的主要挑戰(zhàn)為：（1）在深化醫(yī)藥衛(wèi)生相互依存的背景下定義國家主權(quán)；（2）跨部門的相互依存最大化；（3）為非國家行為制定明確的責(zé)任制。

2與美國醫(yī)生關(guān)系

全球健康體系和治理影響醫(yī)生在美國的工作效率和應(yīng)如何規(guī)劃和努力擴(kuò)展及時(shí)有效的全球緊急醫(yī)療體系。

3要點(diǎn)

全球健康體系已經(jīng)變得更加復(fù)雜。在籌建任何緊急救護(hù)系統(tǒng)時(shí)必須要考慮到全球健康領(lǐng)域所有參與者的復(fù)雜性。

參考文獻(xiàn)： An interactive graphic can be found at： http：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1109339？query=featured_home

Frenk J，Moon S. Governance Challenges in Global Health[J]. NEJM，2013，368（10）： 936-942.

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏

Walid Hammad

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏是人類最常見的代謝性酶病，全世界有4億人受影響。其最高發(fā)患者群是非洲、亞洲和地中海后裔?；颊呖赡軟]有癥狀，或出現(xiàn)急性溶血性貧血的表現(xiàn)。癥狀可由一些藥物（氧化性藥物）或食物（某些豆類）引起。應(yīng)避免氧化性藥物（遇到有G6PDd的患者要與藥劑師咨詢）。

診斷：測定G6PD酶活性，而不是酶的量。另外一個(gè)較實(shí)用的實(shí)驗(yàn)是間接高膽紅素血癥，但它不特異。如病情輕，治療上可只給氧和臥床休息，但重癥患者卻需要輸血

參考文獻(xiàn)：

Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency： a historical perspective[J]. Blood，2008，111（1）：16-24.

Nkhoma ET， Poole C， Vannappagari V， et al. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency： a systematic review and meta-analysis[J]. Blood Cells Mol Dis，2009，42（3）：267-278.

日本腦炎（Japanese Encephalitis）

Andrea Tenner， Veronic Pei

1基本概況

由與西尼羅河病毒密切相關(guān)的日本腦炎病毒感染引起，由感染的蚊子傳播，在亞洲是最常見的能夠由疫苗預(yù)防的腦炎。潛伏期為5～15 d，多數(shù)患者無癥狀，只有低于1%發(fā)展成臨床疾病，急性腦炎是最常見的表現(xiàn)。癥狀：神志改變，局部神經(jīng)功能喪失，運(yùn)動失調(diào)，癲癇，發(fā)燒，頭痛，嘔吐。典型表現(xiàn)：帕金森氏綜合征的表現(xiàn)，面罩樣臉，顫抖，齒輪樣強(qiáng)直，和舞蹈手足徐動癥。病死率為20%～30%。世界流行地區(qū)主要在亞洲：中國，日本，南韓，印度，東南亞。

2 美國醫(yī)生要注意什么

（1） 常識

對最近到過流行區(qū)旅游并懷疑有神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者要考慮此病。實(shí)驗(yàn)檢查：日本腦炎病毒（JEV）-血清特異性IgM（起病后7 d內(nèi)）或CSF IgM（起病后4 d內(nèi)）。 病毒培養(yǎng)和其他病毒RNA放大實(shí)驗(yàn)并不敏感。治療主要是支持性。在幸存患者中，30%～50%會有明顯的神經(jīng)、認(rèn)知和心理方面的后遺癥。（2） 疫苗 美國有一個(gè)疫苗（Ixiaro），要接種兩次，相隔28 d（96%產(chǎn)生免疫力），沒有有關(guān)保護(hù)期的資料。建議給在高發(fā)季節(jié)到流行區(qū)旅游超過1個(gè)月以上的旅游者注射。

3要點(diǎn)

罕見但具有高病死率和感染后后遺癥的惡性疾病。對在夏秋季到亞洲沒有免疫過的旅游者要考慮日本腦炎。

參考文獻(xiàn)：

http：//wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis.htm#2473

破傷風(fēng)（Tetanus）

Emilie J.B. Calvello

臨床典型病例：40歲健康中國男性，五天前在釣魚時(shí)腳上劃了一個(gè)口子，現(xiàn)因長時(shí)間抽搐而來就診。診斷：破傷風(fēng)。臨床表現(xiàn)：潛伏期4～14 d。3種臨床表現(xiàn)類型：（1）局部痙攣；（2）頭部（罕見）：面部神經(jīng)表現(xiàn)；（3）全身（最常見）-下行性痙攣：面部抽搐性冷笑（risus sardonicus 痙笑），牙關(guān)緊閉（鎖頜），頸部強(qiáng)直，喉咽部痙攣，腹肌痙攣。痙攣性抽搐可持續(xù)3～4周，甚至幾個(gè)月才能恢復(fù)。合并癥：窒息，肌溶解綜合征，骨折/關(guān)節(jié)脫位。

治療：支持性，安定類，氣管插管，破傷風(fēng)免疫球蛋白（3000～5000單位肌注），傷口清創(chuàng)。

參考文獻(xiàn)：

http：//www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html

瘧疾 （Malaria）

Emilie J.B. Calvello

1 基本信息

致病生物體：5種瘧原蟲（惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、三日瘧原蟲、諾氏瘧原蟲）。

惡性瘧原蟲常導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病。

間日瘧和卵形瘧常導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

傳播途徑是雌性按蚊咬傷，經(jīng)常在晚上或凌晨發(fā)生。

流行區(qū)是亞洲，非洲、中美洲和南美洲。

2 臨床表現(xiàn)

首先，患者常以急性發(fā)熱性疾病就診：發(fā)燒，寒戰(zhàn)，頭疼，惡心，嗜睡，及上呼吸道癥狀。

惡性瘧感染會發(fā)展成嚴(yán)重的器官衰竭。

對于一個(gè)沒有免疫的患者來說，病程是不可預(yù)測的。

3 診斷

厚和薄末梢血涂片可顯示寄生蟲。厚涂片可證實(shí)有瘧原蟲的存在；薄涂片可鑒別瘧原蟲類別。高瘧原蟲血癥與高病死率密切相關(guān)。

4 治療

惡性瘧或不明種類 重度感染，靜脈奎寧；如沒有奎寧，可用奎寧丁。做為奎寧和奎寧丁的替代藥，可以向CDC尋求靜脈青蒿琥酯。

嚴(yán)重的瘧疾不要用氯奎。

對于有明確復(fù)雜瘧疾患者（3%以上瘧原蟲血癥、器官衰竭表現(xiàn)、神志改變）要收入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。

參考文獻(xiàn)：

Center for Disease Control. （2012）. Malaria. Retrieved November 9， 2012， from http：//www.cdc.gov/MALARIA/

Wattal C， Goel N.Infectious disease emergencies in returning travelers： special referece to malaria， dengue and chikungunya[J].Med Clin North Am，2012，96（6）： 1225-1255.

美國急診醫(yī)學(xué)教育之家—每日一題

（EMedHome.com—Daily Questions）

問題：心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？

答案：在放置高級氣道后，管理呼吸道人員要在不影響心臟按壓前提下，每6～8 s給一次通氣（即8～10次/min）（Circulation， 2010，122： S729）。

問題：美國每年約有30萬人發(fā)生心臟驟停。隨著急救技術(shù)的發(fā)展，出院存活率已提高到9.6%； 但是，如果在現(xiàn)場自主循環(huán)沒有恢復(fù)，存活率又是多少？

答案：如果在現(xiàn)場自主循環(huán)沒有恢復(fù)，只有0.9%的人存活（Ann of EM， April 2014， pg. 392）。

問題：喉罩氣道（LMA）能在心肺復(fù)蘇中快速放置。在無血管通路情況下，可以像通過氣管內(nèi)導(dǎo)管那樣，通過LMA給藥嗎？

答案：通過LMA將藥物送到肺上皮細(xì)胞是不可靠的，因此不建議使用（NEJM， 11/14/13， pg. e26）。

問題：心臟震擊猝死綜合征的發(fā)生取決于胸部受震擊的位置。震擊到什么位置才能誘發(fā)室顫？

答案：誘發(fā)VF，震擊必須直接打到心臟的中心，而不是在心底、心尖或心前區(qū)之外。穿戴護(hù)胸與減少發(fā)病率或較好的后果沒有關(guān)系（JEM， epub， 3/7/14）。

問題：根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，治療急性流感的神經(jīng)氨酸酶抑制劑的好處是什么呢？

答案：與那些接受安慰劑患者相比，急性流感癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)接受了神經(jīng)氨酸酶抑制劑的患者，癥狀可提前1 d緩解 （Ann of EM， epub， Online 8/9/13）。

討論：（1） 神經(jīng)氨酸酶是流感病毒顆粒表面的一種由蛋白構(gòu)成的酶，是病毒復(fù)制和擴(kuò)散所最關(guān)鍵的酶。（2） 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（nueraminidase inhibitor）是繼金剛烷胺和流感疫苗后的一類全新作用機(jī)制的流感防治藥，能選擇性地抑制呼吸道病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止子代病毒顆粒在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放。（3）目前神經(jīng)氨酸酶抑制劑有奧司米韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），臨床和實(shí)驗(yàn)室都觀察到它們具有降低流感病毒感染的能力，并對A、B型流感均有療效，且不良反應(yīng)少。

問題：流感疫苗免疫的持續(xù)時(shí)間是什么？

答案：防護(hù)與疫苗中的抗原相似的病毒感染的時(shí)間可延伸至6～8個(gè)月，特別是在非老年人群中（MMWR， 9/20/13）。

問題：在美國，導(dǎo)致50%暴發(fā)性腹瀉和26%急診科腹瀉病例的主要病因是什么？

答案：諾如病毒（NEJM， April 17， 2014， pg. 1532） 。

問題：在美國，最常見的導(dǎo)致由食物污染引起腹瀉的食物是什么？

答案：被污染的綠葉蔬菜是導(dǎo)致由食物污染引起腹瀉的最常見食物（占22 %） 諾如病毒是導(dǎo)致食源性感染腹瀉最常見病原體（NEJM， 4/17/14， pg. 1532）。

問題：什么抗生素最容易發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌感染？

答案：最近的兩項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)（難辨梭狀芽孢桿菌感染）風(fēng)險(xiǎn)最高的是克林霉素，風(fēng)險(xiǎn)高的有氟喹諾酮類和頭孢菌素類，中度風(fēng)險(xiǎn)為磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和青霉素類。四環(huán)素并沒有增加（難辨梭狀芽孢桿菌感染）的風(fēng)險(xiǎn) （Antimic Agents Chemother，5/13； J Antimic Chemother 4/25/13）。

問題：治療嚴(yán)重難辨梭狀芽孢桿菌感染患者的首選藥應(yīng)該是口服萬古霉素，而不是甲硝唑。嚴(yán)重的病例是如何定義的？

答案：嚴(yán)重難辨梭狀芽孢桿菌感染的定義為至少15 000外周血白細(xì)胞或血清肌酐濃度增加超過基礎(chǔ)值的1.5倍以上 （Mayo Clin Proc， Vol. 87， pg. 1106）。

問題：一個(gè)靜脈使用毒品者在急診科詢問有關(guān)艾滋病暴露前的預(yù)防方法。艾滋病暴露前的預(yù)防方法可考慮在感染HIV風(fēng)險(xiǎn)非常高的成人中應(yīng)用。根據(jù)CDC，什么樣的靜脈使用毒品者感染艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)非常高？

答案：有報(bào)道顯示，增加靜脈使用毒品者感染艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)包括：共享注射用品，每天注射一次或多次和同時(shí)注射可卡因或者甲基苯丙胺 （MMWR， June 14， 2013）。

問題：當(dāng)評估一個(gè)HIV接觸后要進(jìn)行預(yù)防性治療的患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該知道，在接觸后什么時(shí)間內(nèi)幾乎所有的（患者）都會檢測出HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)化？

答案：絕大部分的HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)化出現(xiàn)在6至12個(gè)星期內(nèi)，幾乎所有的都會在6個(gè)月內(nèi)檢測出來 （NEJM， Vol. 361， pg. 1772）。

問題：患病毒性肝炎時(shí)，AST和ALT什么時(shí)候達(dá)高峰？什么時(shí)候恢復(fù)到正常？

答案：患病毒性肝炎時(shí)，AST和ALT在1～2周后升高到幾千水平，在沒有合并癥的病例中它們將在6星期內(nèi)恢復(fù)到正常。

問題：一個(gè)患者的丙肝病毒抗體檢查報(bào)告有反應(yīng)。如何區(qū)分現(xiàn)在有感染還是過去有過感染？

答案：陽性的丙肝RNA試驗(yàn)證實(shí)有現(xiàn)在感染 （MMWR， May 10， 2013， 362-365）。

問題：自從結(jié)核病在20世紀(jì)80年代后期再次流行后，美國已經(jīng)經(jīng)歷了連續(xù)20年的結(jié)核病發(fā)病率下降。 有4個(gè)州占所有結(jié)核病例的一半。它們的名字是什么？哪2個(gè)州結(jié)核病發(fā)病率最高？

答案：在2012年4個(gè)州（加利福尼亞州，得克薩斯州，紐約州和佛羅里達(dá)州）報(bào)道了所有結(jié)核病例的一半。這4個(gè)州占美國人口的1/3不到。結(jié)核病發(fā)病率最高的州是阿拉斯加和夏威夷，它們占美國人口的不到1%（MMWR Weekly， 3/22/13）。

問題：描述一下洛基山斑疹熱的皮疹。它通常會在疾病過程中的什么時(shí)候出現(xiàn)？

答案：皮疹通常在病情的第2～4天出現(xiàn)，從手腕和腳踝開始，包括手掌和腳掌，然后蔓延到軀干。早期階段發(fā)紅，呈斑疹狀，然后發(fā)展到丘疹和瘀斑（JEM， 8/13， pg. 186）。

問題：一個(gè)診斷明確的萊姆病患者在標(biāo)準(zhǔn)抗菌治療后病情出現(xiàn)惡化。你應(yīng)該懷疑什么？

答案：對已確診的萊姆病或無形體?。ㄟ呄x癥）患者，如果出現(xiàn)病情加重或?qū)?biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物治療反應(yīng)不佳，要懷疑巴貝蟲病 （NEJM， Vol. 366， pg. 2397）。

討論：巴貝蟲病 傳播途經(jīng)是由一種感染紅血球與瘧原蟲相似的寄生蟲經(jīng)蜱蟲叮咬傳播。臨床特點(diǎn)與萊姆病相似，但在無脾，老年或免疫力低下患者可有生命危險(xiǎn)。治療要用抗寄生蟲藥（如馬拉?。┖图t霉素類藥物（阿奇霉素、克拉霉素）。

問題：什么感染通常會導(dǎo)致雙側(cè)顱神經(jīng)麻痹，然后在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)下行性弛緩性癱瘓，最終導(dǎo)致深部肌腱反射喪失？

答案：肉毒桿菌中毒。肉毒桿菌生成孢子時(shí)將會發(fā)生食源性肉毒桿菌中毒。孢子形成的過程是不終止的，發(fā)芽并產(chǎn)生毒素。萌芽和毒素的形成需要溫暖，厭氧及低酸，低鹽，低糖的環(huán)境 （MMWR， 7/5/13）。

討論：肉毒桿菌中毒 （1）分類：嬰兒肉毒桿菌中毒；食源性肉毒桿菌中毒；傷口感染性肉毒桿菌中毒。（2）食源性感染源：罐裝不當(dāng)?shù)牡退崾称罚ㄒ后w變混，蓋變松，瓶變形或有裂痕，異味）。沒有人和人之間傳播。（3）預(yù)防：仔細(xì)檢查罐裝食品；徹底烹調(diào)或加熱；做好的食物要保溫（60°C）或冷藏（4°C）。（4）癥狀：雙視；眼瞼下垂；呼吸或/和吞咽困難。（5）治療：抗肉毒桿菌毒素；呼吸循環(huán)支持；對傷口感染引起的肉毒桿菌中毒徹底清創(chuàng)和青霉素。

問題：節(jié)肢動物傳播的病毒（蟲媒病毒），主要是通過受感染的蚊子和扁虱叮咬傳染給人類。在美國國內(nèi)最常見的蟲媒疾病是什么？

答案：西尼羅河病毒（WNV）是美國國內(nèi)最常見的蟲媒病毒病 （MMWR， June 28， 2013）。

（收稿日期：2014-07-16）

（本文編輯：鄭辛甜）

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