P—J綜合征并發(fā)腸套疊診治分析

葉靜 陳方慧 金慧成 王弋 肖晨 陳子晞

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.026

基金項目：浙江省衛(wèi)生廳科技計劃項目（2012KYB145）

作者單位：310006 杭州，杭州市第一人民醫(yī)院普外科（葉靜、金慧成），急診科（陳方慧、王弋、肖晨、陳子晞）

通信作者：陳方慧，Emal：chenfhui@sina.com

P-J綜合征又稱黑斑息肉病，該病于1921年由Peutz首先描述。28年后Jeghers對本病進行詳細、系統(tǒng)的介紹，1954年被命名為Peutz-Jeghers Syndrome （PJS），PJS是一種罕見的疾病，發(fā)病率為二十萬分之一^[1-2]，臨床診斷困難，常合并腸套疊而引起腸梗阻手術后而明確診斷。本文報道1例P-J綜合征并發(fā)腸套疊病例，結合文獻資料及診斷治療體會，分析如下。

1 資料與方法

患者，女，23歲，因“反復臍周疼痛4年，再發(fā)加重3 d”入院。4年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛為持續(xù)性、伴陣發(fā)性加重，略感腹脹，無嘔吐、腹瀉，無畏寒發(fā)熱，大小便正常，當地醫(yī)院以“抗感染、解痙”等對癥治療后緩解。4年來上述癥狀反復發(fā)作均適當休息或對癥治療后緩解，曾腸鏡檢查“腸道多發(fā)息肉”未特殊處理。3 d前上述癥狀再次發(fā)作，腹痛較劇，伴有進食后嘔吐，肛門有排便排氣，于本院就診。查體：T 36.8 ℃，P 118次/min，R 21次/min，BP 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性病容，痛苦狀態(tài)，口唇黏膜可見散在斑片狀色素沉著，全腹軟無肌緊張，未見胃腸型及蠕動波，左側臍周壓痛，可見包塊，無反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音3～4次/min，脊柱四肢無畸形，神經系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC 12.5×109/L，N 91%；B超示盆腔腸間隙少量積液，右半結腸腸管明顯增厚，可見“同心環(huán)”結構，考慮腸套疊；CT腸系膜上動脈水平小腸左側套疊樣改變，直腸局部腸壁稍增厚，未見腫大的淋巴結（圖1），考慮：P-J綜合征？術前診斷：腸套疊，P-J綜合征。完善術前準備行急癥剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)距Triz韌帶下可見小腸套疊，小腸內4 cm大小腫塊占位。切除腫瘤在內的腸段10 cm，以端-端吻合，在切口下方20～60 cm小腸內可見占位3枚腫塊，直徑3～4 cm，切除該段腸管，吻合同前。術后病理報告“距Triz韌帶50 cm及80 cm腸”錯構瘤性息肉（P-J綜合征）。術后診斷：腸套疊，黑斑息肉病（P-J綜合征）?；颊吒赣H2年前因直腸惡性腫瘤已故，其他家族中未發(fā)現(xiàn)類似病史。術后恢復順利，治療2周痊愈出院。

2 討論

P-J綜合征在臨床上較為罕見，該病是以消化道廣泛、多發(fā)錯構瘤性息肉和嘴唇、口腔、足趾、腳底等部位皮膚、黏膜色素沉著為特點的常染色體顯性遺傳病。早期常為不明原因的陣發(fā)性絞痛，可自行消失，難以明確診斷，隨著息肉的增長，可引起腸套疊和腸梗阻、消化道出血，嚴重時還可引起腸壞死，通過CT、消化道內鏡檢查及手術治療后才明確診斷^[3]。本例患者小腸中多發(fā)息肉，大小3～4 cm，反復腹痛數年均無明確診斷，最后由于小腸套疊引起腸梗阻，通過手術治療后，明確診斷：黑斑息肉?。≒-J綜合征）。

通過大量研究及分析發(fā)現(xiàn)，30%～80%PJS是由于絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（STK11/LKB1）基因突變，導致息肉、腫瘤易感性增加^[4]。該基因是腫瘤抑制基因^[5]，位于染色體19p13.3。由于STK11蛋白激酶的失活，PJS中野生型的等位基因發(fā)生異常引起消化道錯構瘤性息肉和非消化道錯構瘤性息肉（包括腎臟、輸尿管、膽囊、支氣管等臟器）^[6]。根據Giardiello和Trimbath^[7]報道消化道息肉中小腸最多見（64%～96%）；其次為結腸（60%）和胃（24%～49%）；息肉數從2～3枚到上百枚，大小從2 mm到5 cm。隨著息肉的增長，可引起腸套疊和腸梗阻、消化道出血，嚴重時還可引起腸壞死^[2]，最后通過手術治療后才明確診斷。本例患者最后發(fā)展腸套疊，故行急診手術治療，而成人腸套疊多有病理因素引起，一般主張手術為宜^[8]。PJS發(fā)生腸套疊95%在小腸，只有少數發(fā)生在胃十二指腸^[9]。過去認為PJS 息肉癌變的可能性很小，如不發(fā)生急腹癥不需治療，但近年來隨著人們對該病認識的不斷提高，發(fā)現(xiàn)該病息肉的癌變危險性很高^[10]，平均40歲時胃腸道系統(tǒng)息肉有2%～3%發(fā)生惡變^[11]，息肉直徑1～3 cm惡變在1.6%，息肉直徑超過3 cm惡變在15%^[12]，而且胃腸道息肉也會導致腸套疊引起腸梗阻，所以人們認為一旦息肉診斷明確應早期干預。由于LKB1是一種腫瘤抑制基因，在人體幾乎所有組織中表達，在非消化道器官（如乳腺、子宮內膜、胰腺、肺、卵巢）組織中也可發(fā)生突變，臨床上PJS患者常見合并乳腺癌、子宮內膜癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌^[13]。因此PJS患者常規(guī)進行胸部X線片、乳房B超、腹部CT等檢查，排除消化道以外敏感部位病變的可能。

PJS診斷應根據臨床表現(xiàn)結合影像學檢查、消化道內鏡檢查及病理檢查等多方面指標綜合考慮。早期胃腸鋇餐造影和鋇劑灌腸雙重對比造影，以了解是否有息肉存在，伴發(fā)腸套疊，造成腸道梗阻時，通過氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)局部黏膜彈簧圈改變；內窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉，鏡下多數顯示為正常細胞的排列畸形或錯構瘤的結構，發(fā)現(xiàn)可疑組織，應進行病理組織學檢查，另外可以通過內鏡檢查，正確地診斷胃十二指腸套疊、小腸套疊，并可以進行內鏡下治療^[14]；目前膠囊內鏡廣泛開展，有望成為PJS腸道病變早期篩查方法^[15]。當出現(xiàn)腸套疊時，超聲檢查橫切面“同心環(huán)”征；增強CT腸套疊頭體部均可見靶征，雙腸管征（圖1），CT不僅可以了解腸套疊癥狀，并且可以了解腸腔內外病變情況，判斷腸管血供，是當前診斷腸套疊最有價值的方法^[16]。另外也可以應用MR的HASTE技術，精確地反映出PJS引起的腸套疊和腸扭轉。

目前PJS無明顯的有效藥，而動物模型研究表明應用COX-2抑制劑塞來昔布（celecoxib）治療LKB1基因突變小鼠和PJS患者，結果可明顯減輕實驗動物腫瘤發(fā)生的風險以及減少PJS患者息肉，提示COX-2可作為治療PJS的潛在藥物靶點^[17]，臨床應用有待于進一步研究。由于內窺鏡技術的迅速發(fā)展，經內窺鏡微波及單氣囊小腸鏡治療PJS胃腸道息肉有望成為主要治療手段，直徑小于1 cm胃腸道息肉，經內窺鏡可直接切除或微波使其凝固壞死，內鏡下一次可治療多個息肉，避免了多次手術發(fā)生短腸綜合征。當息肉的直徑超過3 cm或出現(xiàn)急腹癥（如腸梗阻、腸套疊、消化道出血等），應立即進行剖腹手術，術中送冰凍切片，如癌變應行根治術。

筆者認為PJS患者應每一至三年復查和治療一次，隨著年齡的增長最好能做到每年一次腸道檢查及敏感器官檢查（如胸部X線片、乳房B超、腹部CT等），以便于發(fā)現(xiàn)腸內外新的息肉，及時切除，這是防止PJS患者息肉增大發(fā)生腸梗阻、腸套疊及癌變的一個重要措施。

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（收稿日期：2014-03-27）

（本文編輯：沈惠云）

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