負(fù)壓封閉沖洗引流術(shù)在21例犬嚴(yán)重撕咬傷中應(yīng)用體會(huì)

裴正芬 金平 張德峰 朱艦艇 李子龍

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.024

作者單位：315400 浙江省余姚，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽(yáng)明醫(yī)院（余姚市人民醫(yī)院）急診科

通信作者：李子龍，Email：lizilong55@vip.sina.com

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和深部引流的方法，目前在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用^[1]。而犬類撕咬后嚴(yán)重?fù)p傷的創(chuàng)面，感染發(fā)生率高，換藥時(shí)間長(zhǎng)，給患者和醫(yī)護(hù)人員均帶來(lái)麻煩^[2]。如何將二者規(guī)范、合理地聯(lián)系起來(lái)一直是需要考慮的問(wèn)題，2011年1月至2014年1月，余姚市人民醫(yī)院對(duì)21例犬類撕咬后嚴(yán)重軟組織損傷患者應(yīng)用負(fù)壓封閉沖洗引流術(shù)，均獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2014年1月，本院收治21例犬撕咬后軟組織嚴(yán)重?fù)p傷患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，其中男8例，女13例；年齡19～83歲，平均50.1歲。藏獒撕咬傷7例，家犬和寵物犬撕咬傷14例。損傷部位：受傷部位1～4個(gè)部位不等，以四肢被撕咬為主，其中大腿7例，小腿5例，上肢5例，手部4例，其中合并小腹部和會(huì)陰部1例，胸部1例。損傷面積：6.5 cm×5.8 cm到16.5 cm×9.4 cm，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，5例患者皮膚缺損。損傷深度：深達(dá)皮膚軟組織4例，深達(dá)肌肉15例，深達(dá)骨骼2例；血管損傷3例，肌腱損傷5例。就診時(shí)間：咬傷后1～21 h。同時(shí)期16例犬撕咬患者，采用傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥處理，這些患者在受傷嚴(yán)重程度、部位分布、損傷面積和深度等方面與采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)患者比較無(wú)顯著區(qū)別。

1.2 創(chuàng)面初步處理

入院后對(duì)所有患者均按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009版）》^[3]處理創(chuàng)面。創(chuàng)口沖洗和清創(chuàng)：創(chuàng)口及創(chuàng)口深部用肥皂水沖洗后對(duì)局部擴(kuò)創(chuàng)，清除壞死組織，結(jié)扎損傷血管，松散縫合撕裂肌肉，修復(fù)損傷肌腱，徹底止血；創(chuàng)口周圍注射狂犬免疫球蛋白；深部創(chuàng)口及滲血較多時(shí)放置皮片或引流管引流；較大傷口松散縫合，便于引流；創(chuàng)面紗布覆蓋。創(chuàng)口清理完畢注射狂犬疫苗、破傷風(fēng)抗毒素。

1.3 創(chuàng)面負(fù)壓封閉沖洗引流術(shù)

創(chuàng)面處理傷后3～5 d后，皮膚失活壞死界限清晰，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行再次清創(chuàng)后放置負(fù)壓封閉引流裝置。放置前徹底清除創(chuàng)口膿液及深部壞死、失活的組織至正常組織，清理創(chuàng)口表面壞死的皮膚和皮下組織，創(chuàng)口徹底止血。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，如創(chuàng)面較深，將VSD敷料填充底部，不留死腔，敷料完全覆蓋創(chuàng)面，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹，遇大面積創(chuàng)口時(shí)以引流管串聯(lián)并合，降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則，縫合固定。擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。引流管接負(fù)壓裝置，負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125～-450 mmHg的壓力（1 mmHg=0.133 kPa），負(fù)壓有效時(shí)填入的VSD敷料明顯癟陷，敷料收縮變硬、引流管管型清晰可辨、薄膜下無(wú)液體積聚、有液體引流出。感染創(chuàng)口和滲出較多時(shí)用生理鹽水持續(xù)沖洗引流。5～7 d拆除VSD敷料，如肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，鮮紅嫩活，可以一期縫合創(chuàng)面或植皮閉合創(chuàng)面。如果創(chuàng)口仍有滲出，肉芽不新鮮時(shí)，清創(chuàng)后重新放置VSD敷料繼續(xù)引流。傳統(tǒng)創(chuàng)面處理患者采用每日換藥處理，創(chuàng)面新鮮時(shí)二期縫合或植皮。

2 結(jié)果

本組21例患者中有19例創(chuàng)面干燥，肉芽組織生長(zhǎng)良好，顆粒新鮮飽滿，無(wú)滲出，15例患者創(chuàng)口予以一期縫合；4例患者予以游離皮瓣植皮，2例仍有感染傾向患者經(jīng)再次清創(chuàng)放置VSD并生理鹽水沖洗引流后創(chuàng)面生長(zhǎng)良好，一周后分別予以縫合和植皮。所有犬撕咬后創(chuàng)口均達(dá)到治愈，出院時(shí)間13～25 d，平均17.5 d。隨訪期間所有患者創(chuàng)面無(wú)明顯瘢痕攣縮，功能部位活動(dòng)佳，患者滿意。傳統(tǒng)創(chuàng)面處理患者出院時(shí)間20～32 d，平均26.3 d。

3 討論

狂犬?。╮abies）是由狂犬病病毒（rabiesvirus，RV）引起的一種人獸共患傳染病，可防不可治是共識(shí)，病死率100%，全世界每年報(bào)道的狂犬病死亡人數(shù)約有5.5萬(wàn)例^[4]。犬撕咬后的創(chuàng)口形態(tài)不規(guī)則，深淺不一，有些創(chuàng)口深達(dá)骨骼，常伴有嚴(yán)重的肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱韌帶和皮膚軟組織損傷，出血壞死，分泌物殘留和皮膚缺損。同時(shí)狗的口腔分泌物中可能存在狂犬病毒和多種細(xì)菌如金葡菌、克雷伯桿菌、腸球菌等，因此犬類動(dòng)物撕咬傷所致傷口類型和處理方法方式與其他理化因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷的處理比較有其特殊性^[5]。2009版《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》規(guī)定除對(duì)眼部、口腔和外生殖器肛門(mén)等特殊部位創(chuàng)口可以一期縫合外，對(duì)于較大較深創(chuàng)口確需縫合時(shí)強(qiáng)調(diào)在傷口周圍浸潤(rùn)注射狂犬病人免疫球蛋白后，數(shù)小時(shí)后（不少于2 h）再行縫合和包扎。上述的處理規(guī)范給四肢嚴(yán)重軟組織撕咬傷的處置帶來(lái)困難，最常出現(xiàn)的創(chuàng)口并發(fā)癥是創(chuàng)面清創(chuàng)的不徹底導(dǎo)致的創(chuàng)口感染和創(chuàng)面延期愈合，也給醫(yī)護(hù)人員的換藥工作量增大，對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響。因而如何在預(yù)防狂犬病暴露同時(shí)又能夠促進(jìn)創(chuàng)口早期愈合顯得非常必要。

本組21例犬撕咬傷患者在不違反《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》的前提下充分利用負(fù)壓封閉沖洗引流的效果，所有患者獲得滿意的治療結(jié)果，與傳統(tǒng)方法處理創(chuàng)面出院時(shí)間縮短約9 d，總結(jié)診治過(guò)程體會(huì)以下幾點(diǎn)。首先，撕咬創(chuàng)面初次徹底清創(chuàng)并注射狂犬免疫球蛋白非常重要。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)做到確切止血、盡可能修復(fù)斷裂的肌腱和韌帶、對(duì)開(kāi)放性骨折患者不予以一期內(nèi)固定、清除壞死肌肉和皮膚軟組織，滲出和滲血較多時(shí)可以放置引流管。經(jīng)上述處理能夠降低創(chuàng)面感染的幾率，為下一步行VSD的成功手術(shù)提供保障。清創(chuàng)完畢根據(jù)體質(zhì)量在創(chuàng)口周圍注射狂犬免疫球蛋白。其次，由于狂犬病毒不隨血流傳播，在創(chuàng)口局部組織細(xì)胞內(nèi)停留時(shí)間3 d后開(kāi)始沿神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散^[6]，因而在放置VSD時(shí)間選擇方面本組患者選擇3 d后。本組患者在初次清創(chuàng)后3～5 d，此時(shí)經(jīng)過(guò)3 d以上的局部引流，可能存在的狂犬病毒已經(jīng)排出，同時(shí)創(chuàng)口周圍可能存在的皮膚和組織壞死界限清晰，在放置VSD敷料時(shí)容易清除。再次，在放置VSD敷料前應(yīng)對(duì)創(chuàng)口進(jìn)一步徹底清創(chuàng)，清除失活壞死組織和皮膚，修復(fù)可能存在的肌腱和韌帶，確切止血，將VSD敷料填充底部，不留死腔。為保證負(fù)壓的可靠性，一定要使VSD敷料明顯癟陷，敷料收縮變硬、引流管管型清晰可辨，否則滲出的液體容易聚集，影響肉芽生長(zhǎng)并造成繼發(fā)感染。同時(shí)24 h持續(xù)低流量生理鹽水沖洗，防止創(chuàng)面干燥同時(shí)易于滲出液被吸出。最后，一周左右拆除VSD貼膜和敷料，創(chuàng)面清潔干燥，肉芽新鮮時(shí)根據(jù)創(chuàng)口和皮膚缺損情況選擇一期縫合或者植皮。對(duì)于肉芽生長(zhǎng)差，仍有較多滲出的創(chuàng)面再次進(jìn)行VSD沖洗引流，延期縫合和植皮。

因此，對(duì)于犬類撕咬后的嚴(yán)重的皮膚肌肉和軟組織損傷的創(chuàng)口，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)用負(fù)壓封閉沖洗引流術(shù)，能夠縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少疤痕形成，充分保證肢體功能，是臨床處理此類創(chuàng)傷首選方案之一。

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（收稿日期：2014-05-30）

（本文編輯：邵菊芳）

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